AANVRAAG PLACENTA ONDERZOEK EENLING

Pathologie
Postbus 30001
9713 GZ Groningen
Tel: 050-3614684
Fax: 050-3619107
http://pathologie.umcg.nl
AANVRAAG PLACENTA ONDERZOEK EENLING ZWANGERSCHAP bij de Pathologie UMCG door pathologen van PA laboratoria
Friesland, Martini, Bethesda, SSZOG (locatie Winschoten, Delfzijl en Stadskanaal)
Formulier graag volledig invullen en met het materiaal opsturen. Zie ook “instructies voor aanleveren van materiaal” op:
http://www.umcg.nl/NL/UMCG/Afdelingen/Pathologie/Professionals/Pages/Professionals.aspx
DATUM AANVRAAG:
AANVRAGER:
PA-lab: Friesland / Martini / Bethesda / SSZOG / anders:
Patholoog:
Tel. bereikbaar op:
GEGEVENS PATIENT:
Naam patiënt/ moeder:
GEGEVENS MATERIAAL:
Type materiaal:
Patientnr.:
Geboortedatum:
PA-nr aanvragend lab :
Aanvragend arts: ................................................. Tel./sein:..................................................Afdeling:…………………………………. Kopie aan: ................................................. Obstetrische VG: G ………… P ……… A ..……… APLA…......... EUG ….......... MOLA…………….. Perinatale sterfte in VG:  nee  ja, nl …………………………………………………………………………………. Algemene voorgeschiedenis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Huidige graviditeit:  spontaan  geassisteerde fertilisatie, nl ……..……………………………………… Maternale ziekte(omcirkel): Preexistente hypertensie/ PIH/ PE/ HELLP/diabetes type I/ diabetes type II/ zwangerschapsdiabetes/ abruptio/ vaginaal bloedverlies/ uterusruptuur/ polyhydramnion/ oligohydramnion/ PPROM/ klinische chorioamnionitis/ anders, nl.……………………………………………… Foetale ziekte (omcirkel): Partus (omcirkel): AD bij partus (wk/dg) : Conditie kind: Geslacht: Afwijking kind (omschrijf): Afwijking placenta (omschrijf): Klinisch beloop: Diagnostiek en therapie: Vraagstelling: Versie 1.0 Congenitale afwijking/ hydrops foetalis/ LGA/ SGA/ IUGR/ meconiumhoudend vruchtwater/ anders, nl.……………………………………………… Spontaan/ inductie/ stuitbevalling/ schouderdistocie/ vacuum/ forceps/ primaire SC/ secundaire SC/ navelstrengprolaps/ navelstrengomstrengeling/ anders nl. .………………………………………………. ……………………………. Foetale nood antepartum: Foetale nood intrapartum: Resuscitatie na bevalling: APGAR score NS pH arterieel: NS pH veneus: ……………………………  levend geboren  doodgeboren:  nee  nee  nee 1’: ……….. …………………….. …………………….. Geboortegewicht:  ante partum  intra partum  moment overlijden onduidelijk  ja  ja  ja, nl ……………………… 10’:………… 5’: ……….. BE …………………….. BE …………………….. ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
F1144 30‐04‐2015