Zijn paropathogenen overdraag baar?

Zijn paropathogenen overdraag
Parodontitis is geen simpele
aandoening. De ziekte ontstaat
waarschijnlijk door een samenspel
van omgevingsfactoren, bepaalde
leefgewoonten, bacteriën en
genetische factoren. Het is al lang
bekend dat ernstige parodontitis
vaak voorkomt binnen families en
gezinnen Dit betekent dat er
waarschijnlijk binnen de families
transmissie plaatsvindt van factoren
die de kans op het ontstaan van de
ziekte verhogen.
figuur 1
Tekst: A.J. van Winkelhoff
De bacteriologie van parodontitis
wordt steeds complexer; het aantal
bacteriesoorten in de verdiepte parodontale pocket op basis van moleculaire technieken wordt nu geschat
op enkele duizenden soorten. Al die
nieuwe kennis heeft nog niet geleid
tot een betere diagnose en behandeling van parodontitis. Bacteriën zoals
Aggregatibacter actinomycetemcomi-
‘Agressieve parodontitis
komt binnen gevoelige
families bij zo’n 50% van
de kinderen voor’
tans (Aa), Porphyromonas gingivalis
(Pg), Tannerella forsythia zijn belangrijke indicatorbacteriën en zijn belangrijk voor het soort behandeling dat de
patiënt dient te krijgen. Enkele van
de bekende paropathogene bacteriën
hebben een andere naam gekregen
(Tabel 1). Dit gebeurt op basis van
nieuw inzicht van de taxonomische
status van deze bacteriën.
22
N ederlands T ijdschrift
voor
M ondhygiëne
Wat voor soort infectie is
parodontitis?
De normale microflora van het menselijk lichaam wordt endogeen of
commensaal genoemd. Commensale
bacteriën kunnen een infectie veroorzaken wanneer ze zich verplaatsen naar
andere plaatsen van het lichaam of als
ze het lichaam binnendringen. Denk
bijvoorbeeld aan een urineweginfectie door Escherichia coli uit de darm.
Stafylokokken die de natuurlijke barrière
van de huid of slijmvliezen passeren veroorzaken infecties van harde en zachte
weefsels. Streptokokken die de bloedbaan binnendringen, bijvoorbeeld als
gevolg van een tandheelkundige handeling, kunnen endocarditis veroorzaken.
Bij sterke vermeerdering van het aantal
commensale plaquebacteriën ontstaat
gingivitis. Al de genoemde infecties zijn
voorbeelden van commensale infec-
ties. Als ze optreden als gevolg van een
weerstandsvermindering worden ze
opportunistische infecties genoemd. In
tegenstelling tot infecties met exogene pathogenen hebben commensale
infecties geen bepaalde incubatietijd
en zijn deze ziekten niet besmettelijk.
Veel van de bacteriën die we aantreffen
in de verdiepte parodontale pockets zijn
ook, voor zover bekend, commensale
mondbacteriën. Maar geldt dat voor alle
bacteriesoorten?
Exogene paropathogenen
A. actinomycetemcomitans en P.
gingivalis hebben eigenschappen van
exogene pathogenen. Een belangrijk
argument voor deze zienswijze is de
lage prevalentie van beide soorten bij
parodontaal gezonde personen (Tabel
2). Het is mogelijk dat dit geldt voor
westerse populaties en minder voor
Tabel 1. Nieuwe en oude namen van paropathogene bacteriën
Oude naam
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacteroides forsythus
Peptostreptococcus micros
Nieuwe naam
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Tannerella forsythia
Parvimonas micra
kenniszaken
baar?
Aziatische landen. Daarnaast moet
worden opgemerkt dat veel van de PCR
technieken die worden gebruikt nooit
zijn gevalideerd en vergeleken met de
kweektechniek die als gouden standaard kan worden beschouwd. Het valt
op dat met zowel kweek als PCR techniek in de Nederlandse populatie het
voorkomen van Aa en Pg laag (< 20%)
is (van Winkelhoff et al. 2002, Boutaga
et al. 2003). Op basis van deze waarnemingen zijn Aa en Pg dan ook goede
kandidaat bacteriën om te onderzoeken
op overdracht van mens op mens.
Transmissie van paropathogene bacteriën
Horizontale transmissie
P. gingivalis
Verticale
transmissie
Aa
Transmissie
Het is al lang bekend dat ernstige parodontitis vaak voorkomt binnen families
en gezinnen (van Winkelhoff & Boutaga
2005). Dit betekent dat er waarschijnlijk
binnen de families transmissie plaatsvindt van factoren die de kans op het
ontstaan van de ziekte verhogen. Dit
kunnen enerzijds genetische factoren
zijn en anderzijds kunnen pathogene
bacteriën worden overgedragen van
ouder op kind en tussen ouders. Over
het overdragen van genetische factoren
is te weinig bekend om er iets over te
zeggen. Met betrekking tot de overdracht van bacteriën is er wereldwijd
figuur 2
al wel wat onderzoek beschikbaar.
Overdracht van micro-organismen
wordt verdeeld in verticale en horizontale transmissie. Bij verticale transmissie (zie figuur 2) is er sprake van overdracht van ouder op kind (via placenta,
melk, bloed, speeksel). We spreken van
horizontale transmissie als een persoon
door direct contact (huid, slijmvlies,
respiratoir of via de fecale-orale weg)
andere willekeurige volwassen personen
infecteert. Om overdracht van Aa of Pg
vast te stellen is het niet voldoende om
deze bacteriën in twee personen aan te
tonen. De isolaten van beiden personen
moeten worden getypeerd. Dit gebeurt
meestal op basis van DNA profielen van
de isolaten zoals te zien is in Figuur 1.
Tabel 2. Voorkomen (n %) van Aggregatibacter actinomycetemcomitans(Aa) en P. gingivalis (Pg) bij gezonde
personen en parodontitis patiënten m.b.v. verschillende technieken.
Prevalentie
Aa
referentie
patienten
Techniek
Gezond
parodontitis
Winkelhoff 2002
210 adulten
Kweek 12,8
31
Boutaga 2003
370 adulten PCR en kweek 18
27 Griffen 1998
311 adulten
PCR
NG
NG
Lau 2004.
92 adulten
PCR en kweek
6,3
0
Tan 2001
92 adulten
PCR
78
69
PCR= (kwantitatieve) polymerarse chain reaction techniek
NG, niet getest
Pg
gezond
10,6
9,9
25 20
NG
parodontitis
59,5
43
79
84,4
NG
Tabel 3. Voorkomen van Aa en Pg in families waarvan een van de ouders (proband) adulte parodontitis heeft.
Proband
familielid
OR
Adulte patient met Aa
Echtgenoot
17,5
Ouder met Aa parodontitis
Kind
8,2
Adulte patient met Pg
echtgenoot
5
% positieve familieleden als proband positief is 64
32
75
% positieve familieleden als
proband negatief is
9
0
37
N ederlands T ijdschrift
voor
M ondhygiëne
23
kenniszaken
Consequenties
Arie Jan van Winkelhoff is hoogleraar Medische en Orale Microbiologie bij het
Universitair Medisch Centrum Groningen, Afdeling voor Tandheelkunde en
Mondzorgkunde [email protected]
De meeste personen (in de Westerse
wereld) hebben, als ze geïnfecteerd zijn
met Aa of Pg, één type van één of beide
pathogenen in de mond.
Hoe vaak vindt transmissie van
Aa en Pg plaats?
Een van de werkwijzen om transmissie te bestuderen is om families te
onderzoeken op het voorkomen van Aa
en Pg. Asikainen et al (1996) (Tabel 3)
lieten zien dat de kans om Aa te hebben
als je partner Aa parodontitis heeft is
toegenomen met een factor 17,5. Voor
kinderen was die factor 8.2 in dit onderzoek. Voor horizontale overdracht van Pg
was de OR 5. Onderzoek in Indonesië liet
een wat ander patroon zien; horizontale
transmissie tussen echtgenotes werd in
11% van de gezinnen gezien, 65% van
de broers en zussen binnen één familie
hadden identieke Pg typen, hetgeen
duidt op transmissie tussen kinderen of een identiek besmettingsbron.
Van Steenbergen et al (1993) vonden
identieke Pg DNA typen in 6 van de 8
getrouwde stellen (75%) waarbij beiden
personen Pg positief waren. Saarela et
al (1993) vond horizontale transmissie
van Aa en Pg in 50% van de echtgenotes. Het zijn dus sterke aanwijzingen
dat Aa en Pg overgedragen worden
binnen families aan zowel echtgenotes
(horizontaal) als kinderen (vertikaal).
De kans op horizontale transmissie van
Aa varieert tussen 14-60% en tussen
30-75% voor Pg. De kans dat je als kind
geïnfecteerd wordt met Aa als een van
beiden ouders Aa heeft varieert tussen
8-30%. Transmissie van Aa en Pg tussen
kinderen is onbekend.
Uit de gegevens van de Parodontitis
Transmissie Testen die door LabOral
Diagnostics worden uitgevoerd op basis
van de ingezonden materialen, komt
eveneens naar voren dat horizontale
transmissie van Aa en Pg, boven de 50%
ligt voor beide pathogenen.
Het is niet bekend hoe groot de kans is op parodontitis als je binnen een familie wordt besmet.
De bacterie op zichzelf is waarschijnlijk niet
voldoende om de ziekte te ontwikkelen. Echter,
als ook de genetische factoren worden overgedragen lijkt de kans groot dat een persoon bij
besmetting, parodontitis ontwikkelt. Agressieve
parodontitis komt binnen gevoelige families bij
zo’n 50% van de kinderen voor. Dit alles betekent
dat de ouders, broers en zussen van een patiënt
met agressieve parodontitis bij de diagnose en
behandeling betrokken zouden moeten zijn. Er
kan dus gedacht worden in het behandelen van
gezinnen in plaats van individuen daar waar het
ernstige agressieve parodontitis betreft. Het
effect van preventie van transmissie van Aa en
Pg op het voorkomen van parodontitis is niet
onderzocht. Aangezien Aa als een risicofactor
wordt gezien voor het ontstaan van parodontitis
op jeugdige leeftijd (Fine et al. 2005) lijkt de
veronderstelling dat preventie van transmissie
een gunstig effect moet hebben, gerechtvaardigd. Preventie van horizontale transmissie van
Aa en Pg lijkt mogelijk door effectieve behandeling van patiënten met Aa/Pg-geassocieerde
parodontitis.
Hoe worden ze overdragen?
Het is waarschijnlijk dat Aa en Pg via
speeksel worden overgedragen. Het
aantal Pg cellen In speeksel van onbehandelde Pg parodontitis patiënten
varieert tussen de 6-20 x 106/ml (van
Winkelhoff et al. 1988). Transmissie van
Aa vindt waarschijnlijk plaats op jonge
leeftijd. Pg wordt zelden aangetroffen
in Nederland in personen < 20 jaar oud.
De lijst met referenties die bij dit artikel
hoort is te raadplegen via de site van de
NVM, www.mondhygienisten.nl.
N ederlands T ijdschrift
voor
M ondhygiëne
25