Machtigingsformulier - PerspectieF, ChristenUnie
advertisement
Machtigingsformulier Hierbij machtig ik PerspectieF, ChristenUnie-jongeren om jaarlijks met ingang van het huidige jaar mijn contributie van mijn rekening af te schrijven tot wederopzegging van het lidmaatschap. Lidnummer: ………………………………….. Naam: ………………………………….. Adres: ………………………………….. Postcode en woonplaats: ………………………………….. Email: ………………………………….. Geboortedatum: ………………………………….. Rekeningnummer: ………………………………….. Datum: ………………………………….. Handtekening: ………………………………….. Stuur of mail deze bon volledig ingevuld en ondertekend naar: PerspectieF, ChristenUnie-jongeren Postbus 439 3800 AK Amersfoort Email: [email protected]