Aan de weledelgeleerde vrouwe - Psychologie Praktijk Lotgerink

E
e
r
s
te
lijn
s
P
s
y
c
h
o
lo
g
ie
P
r
a
k
tijk
L
o
tg
e
r
in
k
d
Mw. drs M.B. Lotgerink,
GZ-psycholoog
Ontmoetingscentrum
Hoofdstraat 32
9531 AG Borger
06 – 20670725
[email protected]
www. psychologiepraktijklotgerink.nl
AGB 94-00 20 73
BIGREG. NR 39064830825
Verwijsbrief Generalistische Basis GGZ
Naam huisartsenpraktijk :
Naam huisarts
:
AGB-code huisarts
:
Naam Patiënt
Geboortedatum
Adres
Verzekering + nummer
BSN
Datum :
:
:
:
:
:
Geachte collega,
Bovengenoemde patiënt(e) wordt op mijn advies naar u doorverwezen, in verband met een vermoeden van:
0 aandachtstekortstoornis (DSM:314.XX)
0 eetstoornis (DSM:307.XX )
0 amnestische stoornis/cognitieve stoornis (DSM:294.X)
0 psychische stoornis door somatische aandoening (DSM:293.XX)
0 stoornis door een middel (DSM:291.XX, 292.XX)
0 afhankelijkheid van een middel (DSM:303.XX, 304.XX)
0 overige aan middelen gebonden stoornissen (DSM:292.XX)
0 stemmingsstoornis (DSM:296.XX, 300.4, 301.13)
0 angststoornis (DSM:300.XX)
0 somatoforme stoornis (DSM:300.81, 300.82 ongedifferentieerd)
0 pijnstoornis (DSM:307.xx pijnstoornis)
0 nagebootste stoornis (DSM:300.7 hypochondrie)
0 seksuele/gender stoornis (DSM: 302.xx)
0 stoornis impulsbeheersing (DSM: 312.xx)
0 persoonlijkheidsstoornis (DSM:301.xx)
Korte omschrijving van de klachten:
………….…………………………….…………………………….………………………………………………………………………..
…….…………………………….…………………………….…………………………………………………………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….…………………………………………………….
…………………….…………………………….…………………………….…………………………………………………………….
…………….…………………………….…………………………….…………………………………………………………………….
…….…………………………….…………………………….…………………………………………………………………………….
Lid van LVE en NIP
E
e
r
s
te
lijn
s
P
s
y
c
h
o
lo
g
ie
P
r
a
k
tijk
L
o
tg
e
r
in
k
d
Mw. drs M.B. Lotgerink,
GZ-psycholoog
Ontmoetingscentrum
Hoofdstraat 32
9531 AG Borger
06 – 20670725
[email protected]
www. psychologiepraktijklotgerink.nl
AGB 94-00 20 73
BIGREG. NR 39064830825

Relevante informatie betreffende ernst, risico, complexiteit en verloop en/of resultaten van
screeningsinstrument zijn wel / niet toegevoegd.

Graag ontvang ik, indien patiënt(e) akkoord gaat, een verslag van de behandeling
0 bij aanvang
0 bij afsluiting
Met vriendelijke groet,
paraaf :
Lid van LVE en NIP