gezondheid - GZC De Vaart

GEZONDHEID
Naam:
Geboortedatum:
Beantwoord de volgende vragen en specificeer het antwoord indien van toepassing
Heeft u klachten (gehad) van
Suikerziekte
Nee
Ja
specificeer________________________________________
Longen (astma.bronchitis, CARA, TBC)
specificeer________________________________________
Hoge bloeddruk
specificeer________________________________________
Tombose
specificeer________________________________________
Hart-en vaatziekten
specificeer________________________________________
Overspanning
specificeer________________________________________
Depressie of angsten
specificeer________________________________________
Eetstoornis
specificeer________________________________________
Lever- of darmziekten
specificeer________________________________________
Aanhoudende gewrichtsklachten
specificeer________________________________________
SOA (geslachtsziekten)
specificeer________________________________________
Schildklierziekten
specificeer________________________________________
Andere ernstige ziekten, nl
specificeer________________________________________
Wat is uw lengte? __________cm.
Wat is uw gewicht? __________ kg.
Nee
Ja
Bent ergens allergisch voor (ev. medicijnen)?
specificeer________________________________________
Komt u in aanmerking voor een griepprik?
specificeer________________________________________
Heeft u ooit een operatie/ingreep ondergaan?
specificeer________________________________________
Rookt u?
aantal/dag_________________________________________
Gebruikt u alcohol?
glazen/dag________________________________________
Gebruikt u drugs?
Is bij u ooit een AIDS-test gedaan?
specificeer________________________________________
Komen de volgende ziekten voor in uw familie?
Nee
jaar_____________________uitslag____________________
Ja
Suikerziekte
Bij wie____________________________________________
Hoge bloeddruk
Bij wie____________________________________________
Hart- en vaatziekten
Bij wie____________________________________________
Beroerte of hersenbloeding
Bij wie____________________________________________
Astma, CARA
Bij wie____________________________________________
Nierziekten
Bij wie____________________________________________
Psychische ziekten
Bij wie____________________________________________
Kanker
Bij wie____________________________________________
Gebruikt u geneesmiddelen?
specificeer hieronder.
Medicijn:
Klacht: