Educatieverslag
advertisement
EDUCATIEVERSLAG ZORGTRAJECT DIABETES Datum: …………/…………/…………. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Patiënt: - Naam: - Adres: - Geboortedatum: - Startdatum zorgtraject: Huisarts: - Naam: - Adres: TYPE EDUCATIE ☐1 kalenderjaar ☐Opstarteducatie 5x30 minuten ☐Bijkomende educatie ☐… kalenderjaar ☐Ambulante educatie in conventiecentrum e Extra info over reden verwijzing: ☐Start van een zorgtraject ☐Start van insulinetherapie of incretinemimetica ☐Overschakeling van 1 naar 2 insuline injecties ☐HbA1c > 7,5% ☐Educatie bij hernieuwing glucometer ☐Andere: MEDICATIE OAD Naam Dosis Tijdstip Naam Insuline/incretinemimetica Aantal eenheden Tijdstip Patiënt spuit zelf Ja/nee MATERIAAL Voorgeschreven materiaal Glucosemeter Strips Lancetten Naaldlengte Voorschrijfdatum …………/…………/…………. …………/…………/…………. …………/…………/…………. Volgende leveringsdatum ……/……/…… (na 3 jaar) ……/……/…… (na 6 maand) ……/……/…… (na 6 maand) 1/2 HUIDIGE PARAMETERS Lengte (m): Gewicht (kg): BMI (kg/m²): Buikomtrek (cm): MOTIVATIE EN THERAPIETROUW Commentaar: EDUCATIE Thema’s Diabeteskennis Diabetes Glysemie HbA1c Insuline Incretine Medicatiegebruik Acute complicaties Chronische complicaties Hypo-/hyperglycemie Andere Gegeven? Patiënt beheerst en gebruikt dit? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Opmerkingen Technische vaardigheden Gebruik glucometer Afvalbeheer Rotatieschema Injectietechnieken Zelfcontroleschema Gebruik insulinepen Glucagon hypokit Aanpassing dosis ☐Patiënt spuit zelf ☐Patiënt spuit niet zelf Gezonde levenswijze Voeding Beweging Vermageringsdieet Sporten Rookstop Uitzonderlijke maaltijden ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 2/2 Uitzonderlijke inspanningen Andere ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Voetverzorging Kleur huid Nagels Hygiëne Temperatuur Infectie Pulsaties Schoenen Allerlei info Rijbewijs Endocrinoloog Bij ziekte Vaccinaties Oftalmoloog Zorgtraject Op reis Psychisch welbevinden Andere AFSPRAKEN MET DE PATIËNT VOORSTELLEN NAAR DE HUISARTS TOE ☐Consult bij huisarts ☐Consult bij endocrinoloog ☐Consult bij oftalmoloog ☐Consult bij podoloog ☐Consult bij diëtist ☐Extra diabeteseducatie ☐Andere: Met collegiale groet, Handtekening en stempel 3/2