HLH voor de Hematologie - rbm

Bespreking 2e
rondzending
Hematologie,
Collegezaal 3
10-1-2017
Hemofagocytose
Overzicht
HLH
Introductie
Bij volwassenen
Prognose
Behandeling
Conclusies
Antwoord
Hemophagocytic Lymfo Histiocytosis (HLH)
Hemofagocytose
Haematofagocytose
Haematophagocytosis
VAHS
FHL
Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis
Hemofagocytosis
Macrofagen activatie syndroom
Hemophagocytic syndrome
HPS
Hemophagocytic Lymfo Histiocytosis (HLH)
Hemofagocytose
VAHS
Hemofagocytair syndroom
Hyperinflammatory Lymfo Histiophagocytosis (HLH)
Hemofagocytose
VAHS
Hemofagocytair syndroom
HLH: Criteria 2014
Kliniek: Maligne of niet?
Vrouw 17 jaar: HLH
Acuut:
Bilaterale pneumonie
Man 17 jaar: HLH
Chronisch:
1 jaar SLE-panniculitis:
Sepsis
ANA+, LAC, Hemolyse
Lymfadenopathie
Pancytopenie
Pancytopenie
Splenomegalie
Ascites
B-symptomen
Progressie ondanks prednison
Kenmerken volwassenen met HLH
Ramos-Casals, Lancet, 2014
HLH
Incidentie 1-10:1.000.000 (kinderen)
Incidentie volwassenen onbekend
Volwassen vrouw: 37%
Gemiddelde leeftijd 50 jaar
Ramos-Casals, Lancet, 2014
Immuno-pathofysiologie: perforine
Primaire HLH
Janka, Hematology, 2013
Immuno-pathofysiologie:
cytokinenstorm
Jordan, Blood, 2004
Oorzaken HLH
Janka, British Journal of Haematology, 2005
Ramos-Casals, Lancet, 2014
HLH volwassenen in EMCR 1993-2010
Timo Zondag
Zondag, IHS conference, 2015
Triggers bij volwassenen
Ramos-Casals, Lancet, 2014
Beloop?
Vrouw 17 jaar:
Diagnose: EBV-HLH
Behandeling:
Steroïden
Aciclovir
Beloop
X-thorax 2 weken na behandeling
Van Laar, Arch Intern Med. 2002, adapted
Die andere dan?
Vrouw 17 jaar:
Man17 jaar:
Diagnose: EBV-HLH
Diagnose: Panniculitis like TNHL
Behandeling:
Prednison
Chemo ->2 x allo-SCT
Beloop?
Vrouw 17 jaar:
Man17 jaar: Panniculitis like TNHL
Diagnose: EBV-HLH
Diagnose: Panniculitis like TNHL
Beloop: herstel
Beloop:
Overleden: na 8 jaar
GVH
Campylobacter colitis
Recidief TNHL
Maligniteiten en HLH
Ramos-Casals, Lancet, 2014
Mortaliteit HLH
Slechte prognose:
Hoge leeftijd
Thrombocytopenie
Maligniteit
Idiopathisch
Ramos-Casals, Lancet, 2014
HLH bij PTC-NHL
883815
Xie, Ann Hematol, 2013
Mortaliteit EMC: 53%
54%
0%
83%
25%
Timo Zondag
Zondag, IHS conference, 2015
Ter lering en vermaak
Vrouw 37 jaar, Venezuela, 30-1-2007
Algemene malaise
40oC, KR enkele weken
Nachtzweten
5 kg gewichtsverlies
Voorgeschiedenis
HT, MCI, DM-II, Asthma
November 2006:
HIV wv HAART.
Dec 2006:
Koorts: immuunreconstitutie?
->Prednison 20mg
Lichamelijk onderzoek
Zieke vrouw, 40oC
Hepatomegalie
Casus 1: Aanvullend onderzoek (jan 2007)
BSE: 62; CRP 133; Hb 6.2; L 5.4; diff; 2-12% staven; Thrombo’s 112
Ferritine 40100; triglyceriden 5.1, sIL2-R: 11163 pg/ml (n<1000)
ECHO:
Hepatomegalie
Lymfadenopathie
Casus 1: Beenmerg
Casus 1: Beenmergpunctie
datum
labnr
: 02-02-2007
: H07-145
afdeling: 5NIN
arts
: NOORLANDER
-----------------------------------------------------------------------------klin.diagnose : HIV+, nu anemie, thrombopenie
vraagstelling : Afw. BM? Hemofagocytose?
Overig :Plaatselijk toename makrofagen, meerdere met hemofago cytose (erythrocyten,
thrombocyten, sporadisch granulocyt)
Ijzerkleuring
:weefselijzer 2+
Bloed
afgenomen voor: immuno,baclab,paracytologie
Blast
Anisoplanie +, hypochromasie ++, fragmentocyten <+,
Promyelocyt :
polymorf lymfocytenbeeld +.
Myelocyt
Thrombocytenaantal lijkt matig verlaagd.
Metamyelocyt:
%
Staaf
3
%
12,2 %
74
%
24,0 %
Weefselbrokjes
Celrijkdom
M/E ratio 208 /1
:Matig
:Wisselend hypocellulair tot plaatselijk normaal
Erythropoiese
:Nauwelijks aanwezig
Myelopoiese
:In alle stadia aanwezig
Dysmyelopoiese
:Geen
Lymfocyten
:Normaal
Plasmacellen
:% licht toegenomen, enkele makrocytaire vormen
Megakaryocyten
:2-7 per veld
Dysmegakaryopoiese :Enkele kleine mono/binucleaire vormen
% 0,6
Bloed
Perifeer bloed:
Beenmerg:
:
Beenmerg
% 7,6
:
% 18,0
:
Segment
:
Eosinofiel :
Basofiel
Monocyt
:
%
%
Lymfocyt
: 19 %
10,2 %
%
Plasmacel
:
5,6 %
16,6 %
%
Beenmerg
........
Erythroblast
%
%
:
%
0,4 %
1,8 %
% ,4 %
:
4
%
2,6 %
Conclusie:
Sterk toxisch beeld met hemofagocytose, erythropoiese nauwelijks aanwezig.
H. Mallios-Zorbala
Casus 1: Aanvullend virologisch onderzoek
(EBV)
Rapportnr. :4121734
Rapportdatum :05:05- 0202-2007
Aanvr.
Aanvr. :5NPS
Rapportnr. :4121571
Rapportdatum :02:02- 0202-2007
Aanvraagdatum:
0101- 0202-2007
Afnamedatum:
0101- 0202-2007
Materiaalnummer:
S- 7 002081
Serum
--------------------------------------------------------------------------------
Aanvraagdatum:
3030- 0101- 2007
Afnamedatum:
3030- 0101- 2007
Materiaalnummer:
E- 7 001085
Materiaal:
PlasmaEDTA
HSV type 1 DNA
PCR
neg
/
MEIA
neg
/N
HSV type 2 DNA
PCR
neg
/
Ig anti hepatitis A virus
MEIA
pos
/P
CMV DNA
PCR
<50
/
IgM anti CMV
EIA
neg
/N
EBV DNA
PCR
pos
/
IgG anti CMV
EIAEIA- K
66
EBV DNA
PCRPCR -K
1.76E3 /
IgM anti EBV VCA
CLIACLIA-K
neg
/N
IgG anti EBV VCA
CLIACLIA -K
pos
/P
IgG anti EBV EA
CLIACLIA -K
grens /Gr
CLIACLIA - K
pos
/P
/P
humaan immunodeficientievirus PCRPCR -K geq./ml
geq./ml 1,61E3 /
D.m.v. nucleinezuurnucleinezuur-amplificatie is genoom aangetoond van EpsteinEpstein-Barr virus
en humaan immunodeficientievirus
Met vriendelijke groet,
Dr. G.J.J. van Doornum
Met vriendelijke groet,
Dr. M.F.C. Beersma
Prod.
Prod. :VIRD
--------------------------------------------------------------------------------
IgM anti hepatitis A virus
IgG anti EBV NA
Aanvr.
Aanvr. :5NPS
Aanvragende arts:
Aanvragende arts:
Materiaal:
Prod.
Prod. :VIRD
Casus 1: Diagnose
VAHS/ HLH tgv EBV bij HIV
Casus 1: Behandeling
HIV
HD steroiden en aciclovir (13-02; prednison 100mg):
Daling EBV
Geen effect koorts
Start IgG (15-03) en Etoposide (19-03):
Daling EBV doorgezet
Koortsvrij
Complicaties:
Cushing en DM
Bacteriemie (2x) UWI
Resistente HSV-2 ulcera vaginaal, labiaal en anaal wv foscarnet
Reversibele posteriore encephalopathie tgv ciclosporine
Beloop bloedbeeld
Beloop juni 2007
Recidief koorts en HLH bij stijging HIV viral load
Patiënte weigert verder behandeling
EBV load en ferritine
Casus 1: beloop juni 2007
Overleden 12-07-2007
5 maanden na diagnose
8 maanden na start klachten
Vrouw 72 jaar, consult neurologie
Atypische neurologische verschijnselen
Subfebriele episodes
Anemie, neiging tot thrombocytopenie en leukopenie
Vrouw 72 jr:
Neurologische verschijnselen
Koorts
Pancytopenie
Casus 3: Email
Casus 3: Hemofagocytose!
Vrouw 72 jr:
Neurologische verschijnselen
Koorts
Pancytopenie
Vrouw 72 jr:
Neurologische verschijnselen
Koorts
Pancytopenie
Hyperferritinemie
Hemofagocytose Beenmerg
Sterk verhoogd sIL2R
Splenomegalie
Vrouw 72 jr:
HLH met CZS lokalisatie
Zonder onderliggend lijden (idiopathisch)
Behandeling
Volgens HLH-04 protocol
Etoposide (VP-16), dexamethason, cyclosporine en IVIG
Henter JI, et al. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124-31
Decursus
24/9
Beter aanspreekbaar, verbetering handfunctie
3/10
Sterk verbeterd bewustzijn, helder en adequaat. Herstel parese
been
19/12
a. cer. media infarct -> epilepsie.
Geen reactie op hoge dosis steroïden -> stop chemo
Beloop sIL-2R
Na staken behandeling
Overleden 28-04-2009
14 maanden na start klachten
8 maanden na diagnose
4 maanden na stop chemotherapie
Casus 4: man, 72 jaar, juli 2008
Casus 4: presentatie
Malaise, gewichtsverlies
Hoesten, pleuravocht
mei 2008: Koorts
Juli 2008: Slikstoornissen, neurologisch beeld
Casus 4: Aanvullend onderzoek
LDH 462, BSE 72, Hb 6.6 -> 4, Thr 190 -> 14, L 4 ->0.5
Ferritine 1856, Na 131 UNa 163
Casus 4: probleemlijst
Pancytopenie, koorts, hyperferritinemie, pleuravocht,
lymfadenopathie?
SIADH, “Neurologisch beeld”
Dd
Hematologische maligniteit
Infectieus (TBC, viraal)
Systeemziekte (?)
Casus 4: neurologie?
Casus 4: consult
Casus 4: consult voor diagnose
Neurologisch beeld (“ALS”):
Slikstoornissen
Spraakstoornissen; bulbaire dysartrie
Bulbaire atrofie
Reflexen levendig
Fasciculaties
Beenmerg
Behandeling
HLA-04 juli 2008
Effect langdurig
Epiloog
Overleden 27-12-2015
7.5 jaar na start behandeling
8,5 jaar na start klachten
Geen recidief na chemotherapie
Belangrijk: fagocytose van intacte cellen
erythrocyten
thrombocyten
granulocyten
Behandeling volwassenen: concensus?
Janka, Hematology, 2013
Complicaties therapie & HLH
Bacteriële en virale infecties
Stollingsstoornissen
Reversibele posterieure encephalopathie tgv ciclosporine
Multipel orgaanfalen
Key points hemofagocytose
Wisselend agressief beloop
Intacte cellen gefagocyteerd
Herhalen beenmerg
Triggers meestal infectieus of (hematologische) maligniteit
Therapie op maat:
Onderliggend lijden zoeken en behandelen
Inflammatoire symptomen krachtig onderdrukken
Maligne prognose