Aanvraagformulier tot € 25.000 - Euregio Rijn-Waal

AANVRAAG VOOR EEN SUBSIDIE
VAN MAX. € 25.000 UIT HET KADERPROJECT
INTERREG V A DEUTSCHLAND-NEDERLAND
Nr. Project (wordt toegekend door de Euregio Rijn-Waal)
203020 / ……..
Naam project
Begindatum project:
Einddatum project:
Aanvrager:
(Organisatie, adres, plaats, contactpersoon, telefoonnummer, e-mail)
Organisatievorm:
Recht op
aftrek BTW
ja/nee:
 Publiek
 Privaat
 Ja
 Nee
Organisatievorm:
Recht op
aftrek BTW
ja/nee:
 Publiek
 Privaat
 Ja
 Nee
 Publiek
 Privaat
 Ja
 Nee
 Publiek
 Privaat
 Ja
 Nee
Naam rekeninghouder:
Bankrelatie organisatie (IBAN + BIC):
Partner(s):
(Organisatie, adres, plaats, contactpersoon, telefoonnummer, e-mail)
1. Beschrijf uw projectvoornemen (doel, doelgroepen, activiteiten, aantal deelnemers, gebied(en),
etc.) (max. 500 woorden)
 Verwacht aantal deelnemers ………..
1
2. Wat is de grensoverschrijdende meerwaarde? (max. 200 woorden)
3. Geplande publiciteitsmaatregelen (a.u.b. aankruisen en/of aanvullen)
(Let op pr- en communicatievereisten bij publicaties: logo’s en subsidievermelding)





Brochure, folder
Persberichten
Persbijeenkomst
Evenement (bijv. symposium, tentoonstelling, etc.)
Overige:………..
Totale geplande subsidiabele kosten (vul onderstaand per partner een tabel in):
Overige kosten
€ 0,00
Personeelskosten
€ 0,00
(-) Inkomsten
€ 0,00
Totaal:
€ 0,00
Geplande subsidiabele kosten aanvrager:
€ 0,00
Overige kosten (a.u.b. toelichten):
Voor vrijwilligerswerk mag €15 per uur worden begroot, indien bij de afrekening een getekend urenoverzicht kan
worden overlegd).
Let a.u.b. op de aanbestedingscriteria. Zie hiertoe bijlage 1 van de subsidiebepalingen INTERREG DeutschlandNederland
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Personeelskosten (a.u.b. toelichten)
€ 0,00
€ 0,00
2
€ 0,00
(-) Inkomsten (a.u.b. toelichten):
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Totaal:
Geplande subsidiabele kosten projectpartner 1:
€ 0,00
Overige kosten (a.u.b. toelichten):
Voor vrijwilligerswerk mag €15 per uur worden begroot, indien bij de afrekening een getekend urenoverzicht kan
worden overlegd).
Let a.u.b. op de aanbestedingscriteria. Zie hiertoe bijlage 1 van de subsidiebepalingen INTERREG DeutschlandNederland
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Personeelskosten (a.u.b. toelichten)
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
(-) Inkomsten (a.u.b. toelichten):
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Totaal:
Geplande subsidiabele kosten projectpartner 2 (indien van toepassing):
€ 0,00
Overige kosten (a.u.b. toelichten):
Voor vrijwilligerswerk mag €15 per uur worden begroot, indien bij de afrekening een getekend urenoverzicht kan
worden overlegd).
Let a.u.b. op de aanbestedingscriteria. Zie hiertoe bijlage 1 van de subsidiebepalingen INTERREG DeutschlandNederland
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Personeelskosten (a.u.b. toelichten)
€ 0,00
€ 0,00
3
€ 0,00
(-) Inkomsten (a.u.b. toelichten):
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Totaal:
Geplande subsidiabele kosten projectpartner 3 (indien van toepassing)
€ 0,00
Overige kosten (a.u.b. toelichten):
Voor vrijwilligerswerk mag €15 per uur worden begroot, indien bij de afrekening een getekend urenoverzicht kan
worden overlegd).
Let a.u.b. op de aanbestedingscriteria. Zie hiertoe bijlage 1 van de subsidiebepalingen INTERREG DeutschlandNederland
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Personeelskosten (a.u.b. toelichten)
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
(-) Inkomsten (a.u.b. toelichten):
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Totaal:
Financieringsplan
Totaal eigen bijdrage:
Eigen
bijdrage *)
Eigen bijdrage
D & NL
partners /
aanvrager en
derden
INTERREG-financiering
EU (EFRO) max. 50% (max. € 25.000)
Totaal:
4
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
€ 0,00
0,00 %
*) Cofinancieringsverklaring
Ondergetekende aanvrager verklaart hiermede, dat hij aan het bovengenoemd project meewerkt en
bevestigt zich te verplichten om een cofinanciering ter hoogte van ........., zoals in de projectaanvraag
weergegeven, als eigen bijdrage van bovengenoemd project voor zijn rekening te nemen. Verder
bevestigt de aanvrager voor het project genoemde eigen bijdragen van de projectpartners en derden,
zoals weergegeven in de aanvraag te garanderen. Indien de beschikbaarstelling van de cofinancieringsaandelen niet geschiedt, bevestigt hij, de eigen bijdrage, in de hoogte zoals weergegeven
in de projectaanvraag voor zijn rekening te nemen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Plaats, datum
naam, handtekening
5