Registratiefiche - Politiezone Deinze

Politiezone Deinze-Zulte (5420)
Stadionlaan 22 A
9800 DEINZE
TEL: 09 381 41 00
FAX: 09 381 41 09
Registratiefiche
Ingevuld op datum:
Uur:
1. Identificatiegegevens van de melder en de instelling of
voorziening:
Recente
melder
instelling
voorzien
Naam en voornaam
van de melder
Functie binnen de
instelling/voorziening
Naam van de
instelling
Adres
Telefoon
GSM
Fax
Email
*(plak in bovenstaand kader een recente foto van de vermiste)
2. Identificatiegegevens van de vermiste persoon
Naam en voornaam
Eventueel roepnaam
Geboortedatum en plaats
Leeftijd
Inschrijvingsadres/laatst
gekende adres
Indien GSM in bezit, nummer:
Nationaliteit
3. Bijzonderheden
Naam huisarts
Adres
Telefoon
Bloedgroep
Medische toestand
Moet de persoon
levensnoodzakelijke medicatie
nemen?
Heeft de persoon deze
medicatie of andere medicatie
in bezit?
Te verwachten gevolgen als
deze de medicatie niet neemt?
Te nemen voorzorgen
4. Gekende adressen
Vorige gekende verblijfplaats
Adres
Telefoonnummer
Ouderlijke woonst
Adres
Telefoonnummer
Andere belangrijke plaatsen
(bv. voormalige werkplaats)
Mogelijke verplaatsingswijze
� Te voet
� Fiets
� Bromfiets
� Rolwagen
� Rollator
� Wandelstok
� Bus
� Andere:
5. Contactpersonen familie
Naam partner
Adres
Telefoon
Naam kinderen
Adres
Telefoon
Andere belangrijke
contactpersonen of
familieleden
Telefoon
6. Eventuele opmerkingen:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Persoonsbeschrijving
Doel: belangrijkste kenmerken inventariseren
�
�
Man
Vrouw
Algemeen
Leeftijd:
…...............
Schijnbare
leeftijd:
……………
Type/Ras:
�
�
�
�
�
Blank
Mediterraan
Oostblok
Aziaat
NoordAfrikaan
� Afrikaan
� Mulat
Moedertaal:
�
�
�
�
�
Nederlands
Dialect
Frans
Engels
Duits
� Andere:
(bv.accent)
………………..
Lichaam:
Algemeen
voorkomen:
Grootte: ……….
Gewicht:……….
Lichaamstype:
�
�
�
�
Slank
Gemiddeld
Stevig
Dik
………………
………………
………………
………………
………………
Stem:
�
�
�
�
�
Luid
Zacht
Scherp
Stil
Stotteren
Bijzonderheden en kenmerken
Mobiele
mogelijkheden:
� Te voet
� Rolstoel
� Rollator
� Wandelstok
� Bus
� Andere:……
……………….
Hobby’s:
Gebrek:
Huid
Juwelen
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
� Dementie
� Astmalijder
� Blind
� Bochel
� Doof
� Epilepticus
� Hartlijder
� Stom
� Suikerziekte
� Verlamming
� Zenuwtrek
� Andere:…….
……………………
� Littekens,
waar?
…………………….
� Tatoeages,
wat en waar?
…………………….
…………………….
� Geboortevlek,
waar?
…………………….
� Wijnvlek,
waar?
…………………….
� Armband
� Oorring
� Ring
� Halsketting
� Horloge
� Andere:
…………………….…
……………………….
.................................
.................................
� Andere:…………
…………………….
Gezicht en haar
Vorm gezicht:
�
�
�
�
�
Dik
Slank
Langwerpig
Vierkant
Rond
Wenkbrauwen:
� Dun
� Dik
Oren:
� Hoorapparaat
� Oorringen
� Klein
� Groot
Ogen:
� Blauw
� Bruin
� Grijs
� Groen
� Zwart
� Scheel
� Glazen oog
� Draagt bril:
montuur:……
…………………
Neus:
� Groot
� Klein
� Scheef
� Plat
Mond:
� Normaal
� Groot
� Klein
� Scheef
� Vals gebit
Haar:
� Lang
� Half lang
� Kort
� Bros
� Golvend
� Krullend
� Kaal
haarkleur:
……………………
……………………
Andere bijkomende informatie:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………