certificat médical - Belgium in Egypt and Sudan

MEDISCH ATTEST (Bijlage)
(Toepassing van de wet van 15/12/1980 betreffende de toegang tot het
grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van de vreemdelingen)
(artikel 10 – 10 bis)(17/06/08)
De ondergetekende, Dokter in de geneeskunde (volledige naam) ………………………………..…………
Bevestigt dat hij/zij de heer/mevrouw/juffrouw (volledige naam) …….........................…...…
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….
vandaag heeft onderzocht.
Nationaliteit : …………………………………………………………………………………………………...…………………………
Datum en plaats van geboorte ……………………………………………………………………………....…………………
Wonende te ………………………………………………………………………………………………………....………………….…
En dat hij/zij niet lijdt aan:
Ziekten die een gevaar voor de volksgezondheid kunnen opleveren :
1. Tot quarantaine aanleiding gevende ziekten vermeld in het Internationaal
Gezondheidsreglement nr. 2 van 25 mei 1951 van de Wereldgezondheidsorganisatie;
2. Tuberculose van de luchtwegen, in een actief stadium of met ontwikkelingstendensen;
3. Andere besmettelijke door infectie of parasieten teweeggebrachte ziekten, voor zover zij
in het ontvangende land onder beschermende bepalingen ten aanzien van de inwoners
vallen.
Opgemaakt te .............................................op ..........................................................
Handtekening van de arts
.....................................................................
Stempel van de arts
.....................................................................
In voorkomend geval,
Visum van de Ambassade, het Consulaat-generaal of het Consulaat
Te ……………………………………….. op ………………………………………….
(Stempel)
Bijlage:
Ziekten die een gevaar voor de volksgezondheid kunnen opleveren :
1. Tot quarantaine aanleiding gevende ziekten vermeld in het Internationaal
Gezondheidsreglement nr. 2 van 25 mei 1951 van de Wereldgezondheidsorganisatie ;
cholera, builenpest, pokken, gele koorts
2. Tuberculose van de luchtwegen, in een actief stadium of met ontwikkelingstendensen ;
3. Andere besmettelijke door infectie of parasieten teweeggebrachte ziekten, voor zover zij
in het ontvangende land onder beschermende bepalingen ten aanzien van de inwoners
vallen.
vlektyphus, febris recurrens, polio, epidemische influenza, buiktyfus,
paratyfus, salmonellosis, shigellose, difterie, roodvonk, besmettelijke vormen
van
lepra,
epidemische
cerebrospinale
meningitis,
febris
ondulans,
streptococcus puerpueralis, pemphigus neonatorum, epidemische diarree
(pasgeborene), erysipelas neonatorum, virale encephalitis, besmettelijke
hepatitis, rabiës, hemorragische of niet-hemorragische koorts veroorzaakt
door een arbovirus of togavirus, een arenavirus, een rhabdovirus, rickettsiose,
ornithose, psittacose, amoebendysenterie of andere vormen van dysenterie,
gonorroe, granuloma inguinale (ziekte van Nicolas-Favre) - ulcus molle besmettelijke dermatitis - kinkhoest - bof - mazelen - rodehond – waterpokken
================