ZOZ - Radboudumc

Laboratorium voor Diagnostiek
Radboudumc
Laboratorium voor Diagnostiek
Postbus 9101
Huispost 815
6500 HB Nijmegen
Telefoon: 024 3614 777 (Algemeen)
www.radboudumc.nl/
laboratoriumvoordiagnostiek
Laboratoriumgeneeskunde - Laboratorium Hematologie
Hematologie
Afnamegegevens
Gegevens patiënt
Naam *:Reg.nr. (intern) *: Afnamedatum*:
Afname door: Z nummer *: .......... Geb.datum *:BSN (extern):
Adres:Geslacht:
q buitenpost
Postcode/Plaats:Verzekeringsnr.:
q Cito
Verzekeringsmij.:
Gegevens aanvrager
q thuis
q Patiënt nuchter
q PAC/CVC
q Anders, nl ......
Naam ziekenhuis:Extern id:
Verzamelperiode: .......... uur
Afdeling *:Specialist/artscode:
Ontvangstdatum:
Adres:Telefoonnr./sein.:
Postcode/Plaats:Projectnr.:
ontvangsttijd:
Aanvragend subspecialisme *:
afnametijd:
Codes afnamematerialen z.o.z.
* Indien niet ingevuld, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen.
Immuunfenotypering = Flowcytometrie [v]++ - tel. (024) 361 63 49
Insturen naar huispost 475
Materiaal soort
Morfologie [v]+- tel. (024) 361 02 70
Insturen naar huispost 475
Bloed (5 ml EDTA) k6
Bloed (5 ml Li-Heparine-buis) p6
Beenmerg (ICP-buis [m])
Transfusiezakje
Broncho Alveolaire Lavage
Pleuravocht
Ascitesvocht
Liquor
Klier
Overig, nl: .................................
Bloed (5 ml EDTA) k6 of k3
Beenmerg preparaten k3
Liquor [v]+
Overig, nl .................................
Stamceltransplantatie [v] - tel. (024) 361 38 09
Insturen naar huispost 475
Materiaal soort
Materiaal soort
Pakketten
Differentiatie (MD)
Sezary cellen (SZC) 
Trombocytenmorfologie
Overig, nl .................................
Opmerkingen:
[ i ] Enkel na telefonisch overleg
[ m ] Speciaal afname materiaal verkrijgbaar
op het laboratorium (zie ook Digilab)
[ v ] Klinische indicatie verplicht (bij transfusie inclusief tijdstippen transfusie)
 Iedere werkdag tot 13.00 uur
 Iedere werkdag tot 15.00 uur
 Inleveren voor 17.00 uur
 Vrijdag tot 15.30 uur
Overig, nl: .................................
Klinische informatie (verplicht in te vullen)
Klinische indicatie:
q Nieuwe diagnose
Clonogene assay [i]
Viabel invriezen 
Overig, nl .................................
T/B/NK cellen
Stimulatie T-cellen [m]
T/B/NK cellen + memory B cellen
B-lineage ALL
T-lineage ALL
AML
CLL follow-up
T-rijpc. leukemie/lymfoom
B-rijpc. leukemie/lymfoom
Multipel myeloom (mm)
MDS
CD34
PNH
CD4/CD8 aantal
BAL + bloed
Pakketten
Pakketten
Bloed (Hep buis 10 ml) p10
Bloed (Conserveervrije hep [m])
Beenmerg (ICP-buis, [m])
Overig, nl .................................
q Follow-up
q Follow-up post allo-SCT
Vraagstelling:
Eerdere diagnose:Datum:
q AML
q ALL
q CML
q MM
q MDS
q Lymfoom
q Anders, nl ......
Protocol en fase van behandeling:
Medicatie, dosering en tijdstip:
Aanvullende gegevens:
Laboratoriumgegevens: Leukocyten: ......................*109/L
Hb: ............. mmol/l
MCV: ........... fL
Trombocyten: ...................
*10 /L
LDH: .......... U/l
ParaproteÏne: 9
Cytogenetica verricht:
q ja
q nee
Biopt afgenomen: q ja
q nee
q ja
Geaccrediteerd, voor verdere gegevens zie www.radboudumc.nl/zorg/afdelingen/laboratoriumgeneeskunde
201706-C0056
q nee
Z.O.Z.
Afnamegegevens
Gegevens patiënt
Naam *:Reg.nr. (intern) *: Afnamedatum *:
Geb.datum *:BSN (extern):
Afname door: Z nummer *: .......... Adres:Geslacht:
q buitenpost
Postcode/Plaats:Verzekeringsnr.:
q Cito
q thuis
q Patiënt nuchter
Ontvangstdatum:
Verzekeringsmij.:
afnametijd *:
q Gestuwd afgenomen
ontvangsttijd:
*Indien niet ingevuld, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen.
Specialistisch stollingsonderzoek - tel. (024) 361 47 69 [v]
Insturen naar huispost 441
Bij meerdere bepalingen overleg verplicht
Screeningsonderzoek
Bioptie (PT, APTT, OAS, PFA [ b ] , HB, HT, THT) k3,cg5,2xctg3
Leverbioptie
Nierbioptie
Overig
Bloedingsneiging k3,cg5,3xctg3
(PT, APTT, OAS, PFA , [ b ] , HB, HT, THT, FG, FVIII, vWF-act)
Leverfunctie 2xctg3 FV, AT
Factor V activiteit, ctg3
PFA [ b ] , k3,cg5
Overig, nl .................................
Specialistisch onderzoek
Bloedingsneiging [ i ] [ v ]
Verlengde APTT(FVIII, FIX, FXI, FXII) 2xctg3
Verlengde PT (FII, FV, FVII, FX) 2xctg3
Specifieke factoren, nl ................... [ v ] 2xctg3
Von Willebrand diagnostiek, nl [ i ] [ v ]
(VWF-act, VWF-ag, VWM, CBA, FVIII, PFA [ b ] , k3,cg5,4xctg3
Bloedplaatjes diagnostiek [ m ] [ j ] [ e ]
Fibrinolyse onderzoek [ m ] [ j ] [ e ], (EST, TPA, PAI-1, PLG, α2AP)
Ristocetine induced platelet aggregation [ e ]
Overig, nl .................................
Trombose [ v ]
Volledig trombofilie onderzoek 2xk10,6xctg3
(Proteïne C/S, FII/FV mutatie, FVIII, LAK, AT) Lupus anticoagulans ctg3x2
LAK screen
LAK confirm 2xctg3
TTP onderzoek (ADAMTS13) 2xctg3
HIT diagnostiek [ m ] [ i ] [ s ]
HIT-ELISA screening
HIT-aggregatie confirmatie
Factor V Leiden mutatie (DNA diagnostiek) k10
Protrombine (FII) mutatie (DNA diagnostiek) k10
FVIII ctg3
Proteïne C ctg3
Proteïne S ctg3
TAT
TAFI
Overig, nl ................................. ctg3
Monitoring behandeling
[ b ] Na afnemen direct naar het laboratorium
[ e ] Afname door LH
[ i ] Enkel na telefonisch overleg
[ m ] Speciaal afname materiaal verkrijgbaar
op het laboratorium (zie ook Digilab)
Myeloide leukemie
AML-pakket
CBFB-MYH11 qPCR
AML1-ETO qPCR
NPM1 mutatie
BCR-ABL qPCR
EVI1 qPCR
CEBPα mutatie
AML-M3: PML-RAR qPCR
CML: BCR-ABL qPCR
CML: BCR-ABL puntmutaties
Acute lymfatische leukemie
ALL: BCR-ABL qPCR
MPN
BCR-ABL qPCR
JAK2 V617F mutatie qPCR
JAK2 Exon 12 mutatie
MPL mutatie
CALR mutatie
Chimerisme na allo-SCT
Chimerisme rejectie [i] 
Polymorfisme screening Patiënt/Donor
Klinische informatie (verplicht in te vullen) z.o.z.
Overig
inclusief tijdstippen transfusie)
Iedere werkdag tot 10.00 uur
Iedere werkdag tot 16.00 uur
Op vrijdag tot 15.30 uur
[ s ] PTPS formulier invullen
Chimerisme
Overige mutaties/qPCR namelijk: ....................
[ v ] Klinische indicatie verplicht (bij transfusie



Bloed (30 ml. EDTA-buis) 3k10
Beenmerg (ICP-buis [m]/EDTA-buis)
Diagnose
Follow-up
Relapse
Bloedingsneiging ctg3 [ v ]
Factor VIII act
Factor VIII act laag < 6%
Factor VIII chromogeen
Factor VIII remmer
Factor IX act
Factor IX remmer
Remmer tegen overige factoren
Dalspiegel
Topspiegel
DDAVP, .......... uur na toediening [ m ]+[ i ]
Overige factor, nl ...................
Opmerkingen:
Moleculaire diagnostiek [v]  - tel. (024) 361 02 97
Insturen naar huispost 475
Materiaal soort
Afnamemateriaal (aantal x type, volume bv. 3x b9)
Code Omschrijving
cg5
ctg3
ctg5
k3
k6
k10
p6
p10
Na-citraat buis (lichtblauw, glas, 4,5 ml)
Na-CTAD buis (lichtblauw, glas, 2,7 ml)
Na-CTAD buis (lichtblauw, glas, 4,5 ml)
K2-EDTA buis (paars, 3 ml)
K2-EDTA buis (paars, 6 ml)
K2-EDTA buis (paars, 10 ml)
Li-heparine plasma buis zonder gel (groen, 6 ml)
Li-heparine plasma buis zonder gel (groen, 10 ml)