Aanvraagformulier Laboratorium Bijzondere Chemie

Universitair Medisch
Groningen
Universitair
MedischCentrum
Centrum
Groningen
Afdeling Laboratoriumgeneeskunde
Laboratoriumgeneeskunde
Afdeling
Laboratorium Bijzondere
Chemie,
EA61
Laboratorium
Bijzondere
Chemie
Postbus 30.001
Huispostcode
EA61
9700 RB Groningen
Hanzeplein 1
9713 GZ Groningen
Afdeling Laboratoriumgeneeskunde
Afdelingshoofd: prof. dr. I.P. Kema
Laboratoriumspecialisten
Prof. Dr. I.P. Kema
Mw. Dr. W.H.A. de Jong
Tel: 050 3618040 (Infobalie)
Postbus 30001
9700 RB Groningen
Aanvraagformulier Laboratorium Bijzondere Chemie
Gegevens aanvrager
Gegevens patiënt
Ziekenhuis:
Arts:
AGB-code:
Telefoon:
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
Afnamedatum:
BSN:
Afnametijd:
Verzekeringsmaatschappij:
Uw referentienummer:
Verzekeringsnummer:
Pagina 1/2
Vraagstelling en klinisch relevante gegevens:
Afnamemateriaal
Bepalingen worden uitgevoerd zoals per groep of bepaling staat aangegeven. Voor de juiste buistypen en verwerkingscondities, zie de betreffende informatie op
www.bepalingenwijzer.umcg.nl of www.nvkc.nl/professional/wie-doet-wat-database.
In geval van analyse in 24-uurs urine, graag het 24-uurs volume vermelden:
24-uurs urine:
ml
In geval van analyse in (24-uurs) faeces, graag het gewicht vermelden:
(24-uurs) faeces:
gram
Endocrinologische bepalingen
Endocrinologische bepalingen
In plasma, tenzij anders aangegeven
In urine, 24-uurs en portie mogelijk, tenzij ander aangegeven
 Aldosteron
 5-HIAA
 Androgeenprofiel
 17-hydroxyprogesteron
 Progesteron
 Androsteendion
 Testosteron
 Dihydrotestosteron
 Catecholaminen
 Catecholamine (zure) metabolieten
HVA, VMA (en voorlopers)
 Cortisol (in haar, specifieke instructies zie internet)
 Cortisol (in speeksel)
 Catecholaminen
Adrenaline, noradrenaline, dopamine
 Cortisol (in 24 uurs urine)
 Metanefrinen
Metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine
 Histaminemetabolieten
Methylhistamine (MHIS), methylimidazolazijnzuur (MIMA)
 Serotonine / Indolprofiel in plaatjesrijk plasma
Serotonine, tryptofaan, 5-HIAA, 5-HTP
 Vrije metanefrinen
Metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine
 Vrij testosteron
 Serotonine
 Glycyrrhetinezuur (dropmisbruik)
‒
Steroïdprofiel (enkel via daartoe bestemd formulier)
Porfyrieonderzoek
Farmacogenetica en Farmacokinetiek (in bloed)
 Delta-aminolevulinezuur en porfobilinogeen (in urine)
 Apolipoproteïne-E (APO-E) genotypering
 Porfyrinenprofiel (in urine)
 Azathiopurine metabolieten
(6-MMP en 6-TG)
 Porfyrinenprofiel (in faeces)
 Protoporfyrine (in bloed)
 L-Dopa
 Thiopurine Methyltransferase (TPMT) fenotypering
 Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotypering
iDoc.nr. 38020, Versie 1
R088
Aanvraagformulier Laboratorium Bijzondere Chemie
Pagina 2/2
Gegevens patiënt
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
BSN:
Uw referentienummer:
MDL bepalingen (bloed)
MDL bepalingen (urine en overige materialen)
 Galzurenprofiel (urso- en chenodeoxycholzuur)
 Koper (in urine)
 Koper (bloed)
 Koper (in leverbiopt)
 Zink (bloed)
 Stikstof (in 24 uurs urine)
 Stikstof (in faeces)
 Vet en triglyceriden (in faeces)
 IJzer (in urine)
 IJzer (in leverbiopt)
 Zink (in urine)
 Dissaccharidasen activiteit (in darmbiopt)
Vitaminestatus (bloed)
Overige bepalingen
 Methylmalonzuur
 Angiotensine Converting Enzyme (ACE) fenotypering
(in bloed)
 Vitamine A (retinol)
 Vitamine B1 (thiaminedifosfaat)
 Vitamine B2 (flavine adenine dinucleotide)
 Vitamine B6 (pyridoxal-5-fosfaat)
 Vitamine C (ascorbinezuur)
 Angiotensine Converting Enzyme (ACE) fenotypering
(in liquor)
 Chloride en natrium in zweet (zweettest)
 Steenanalyse (gal-, nier-, of urinestenen)
 Vitamine D3, 25OH (calcidiol)
 Vitamine E (tocoferol, EDTA plasma)
 Vitamine E (tocoferol, erytrocyten)
 Vitamine K1 (fytomenadion)
Vitaminestatus (urine)
 Vitamine B3 (N1-methylnicotinamide)
Overige informatie en opmerkingen
Afname- en verzendomstandigheden
Voor meer informatie en voor afname-, verwerk- en verzendcondities zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl en www.nvkc.nl/professional/wiedoet-wat-database
iDoc.nr. 38020, Versie 1
R088