ingevulde formulier

Offerteaanvraagformulier
1. Algemene gegevens
Intermediair:
Naam Werkgever/Ledencollectief:
Contactpersoon :
Telefoonnummer:
Emailadres:
Kamer van Koophandel nr:
Adres:
Postcode Woonplaats:
2. Bedrijfsgegevens
Branche :
Aantal werknemers:
Aantal medewerkers uitgesplitst naar soort branche
Administratief:
Productie:
Verzorgend:
Anders nl:
Transport:
3. Verzuimgegevens
%
2014:
%
2015:
2016:
Bedrijf heeft een actief gezondheidsbeleid: Ja
%
Nee
Korte toelichting gezondheidsbeleid:
Verzuimoorzaken
Psychische klachten:
Klachten bewegingsapparaat:
Griep/Koorts:
Ogen/ oren:
Anders namelijk:
Ja
Nee
Oorzaak/Opmerkingen:
Ja
Nee
Oorzaak/Opmerkingen:
Ja
Nee
Oorzaak/Opmerkingen:
Ja
Nee
Oorzaak/Opmerkingen:
4. vergoedingen
Fysiotherapie:
Psychologische Zorg:
Alternatieve Zorg:
Mantelzorgvervanging: Niet belangrijk
Gemiddeld
Belangrijk
Niet belangrijk
Gemiddeld
Belangrijk
Niet belangrijk
Gemiddeld
Belangrijk
Niet belangrijk
Gemiddeld
Belangrijk
Niet belangrijk
Gemiddeld
Belangrijk
F0226-201607
Bedrijfsmaatschappelijke
interventies:
Anders namelijk: