Aanvraag Klinische Genetica PDF

Pathologie
Aanvraag klinische genetica
Gegevens te onderzoeken patiënt (sticker):
Patiëntensticker
Gegevens te declareren patiënt (sticker):
Patiëntensticker
1 tumor per aanvraag
Klinische gegevens:
Dossiernummer Klinische Genetica (vermelden op pa verslag):
Vg:
Reden van aanvraag:
Materiaal waarop de aanvraag betrekking heeft
(laboratorium, aard materiaal, operatiedatum bij benadering, PA-nummer)
Aanvraag:
Analyse mismatch repair eiwitten en methyleringsonderzoek indien uitval MLH1
Microsatelliet analyse middels PCR, ondanks positieve MMR eiwitten (uitzondering)
MLH 1 methyleringsonderzoek
DNA isolatie normaal weefsel, DNA voor lab:
DNA isolatie tumor weefsel, DNA voor lab:
Revisie tumortype
Overig:
Benodigde formulieren:
Toestemmingsformulier patiënt
Aanvraagformulier voor nader onderzoek bij DNA-isolatie
Bij aanvraag PA buitenland kopie PA verslag of fax nr met T nr bijvoegen
In te vullen door pathologie:
Laboratorium
Onderzoeksnummer
Tumorblokje
Normaal blokje
Alle coupes
39814-1216 m ODIN 041382
Naam aanvrager:Paraaf: Sein:
Afdeling:Datum:
Zodra wij uw aanvraag voor onderzoek geregistreerd hebben, geldt deze als overeenkomst.