14 - Exenteraties - OK

Exenteraties
!  Definitie/indicaties
Bekken exenteratie
!  Anatomie
!  Procedure
Joost Rothbarth
Oncologisch chirurg
!  Resectie
!  Reconstructie(s)
!  Resultaten/complicaties
!  Casuistiek
Exenteraties
Exenteraties
Indicaties
Definitie: resectie van meerdere organen
compartimenten in het kleine bekken
Man: totaal exenteratie
Vrouw: voorste exenteratie, achterste
exenteratie, totaal exenteratie
!  Rectumcarcinoom
!  Lokaal
uitgebreid (T4)
!  Recidief
!  Cervix/uterus/vagina tumoren
!  Lokaal
uitgebreid (T4)
!  Recidief
!  Blaascarcinoom
!  Anuscarcinoom
!  Sarcoom
Exenteraties
Exenteraties
Indicaties
Exclusie
!  Rectumcarcinoom
!  Lokaal
uitgebreid (T4)
!  Recidief
•  Chirurgie
uitgebreid
(T4)
!  Recidief
!  Metastasen
!  Ingroei
!  Cervix/uterus/vagina
tumoren
Notabene
vaak al eerdere behandeling
!  Lokaal
!  Tumor
•  Radiotherapie
op afstand
tumor in het sacrum boven S3
!  Patient
!  (uitgebreide)
!  Psychische
comorbiditeit / slechte conditie
problemen
!  Blaascarcinoom
!  Anuscarcinoom
!  Sarcoom
1
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie man
Anatomie man
Man 2 compartimenten
1.  Blaas/prostaat/vesikels
2.  Rectum
Blaas
Blaas
Prostaat
Prostaat
Rectum
Rectum
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie man
Anatomie man
Blaas
Blaas
Prostaat
Rectum
Rectum
Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan → resectie 1 orgaan
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie man
Anatomie man
Blaas
Blaasresectie
Prostaat
Rectumresectie
Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan → resectie 1 orgaan
Rectum
Tumor in 2 compartiment/organen → totaal exenteratie
2
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie man
Anatomie vrouw
anatomie →
resectiemarges!
Uterus
Cervix
Blaas
Vagina
Rectum
Tumor in 2 compartiment/organen → totaal exenteratie
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie vrouw
Anatomie vrouw
anatomie →
resectiemarges!
Vrouw 3 compartimenten
anatomie → resectiemarges!
1.  Blaas
2.  Uterus/cervix/vagina
Uterus
3.  Rectum
Uterus
Cervix
Blaas
Vagina
Cervix
Blaas
Rectum
Vagina
Rectum
Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan → resectie 1 orgaan
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie vrouw
Anatomie vrouw
anatomie → resectiemarges!
Uterus
Blaas
Vagina
Cervix
Rectum
Tumor in 2 compartimenten: voorste en middelste → voorste exenteratie
Tumor in 2 compartimenten: voorste en middelste → voorste exenteratie
3
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie vrouw
Anatomie vrouw
anatomie → resectiemarges!
Uterus
Cervix
Blaas
Vagina
Rectum
Tumor in 2 compartimenten: middelste en achterste → achterste exenteratie
Tumor in 2 compartimenten: middelste en achterste → achterste exenteratie
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie vrouw
Anatomie vrouw
anatomie → resectiemarges!
Uterus
Cervix
Blaas
Vagina
Rectum
Tumor 3 compartimenten → totaal exenteratie
Tumor 3 compartimenten → totaal exenteratie
Exenteraties
Totaal exenteratie
Anatomie man
Procedure
!  Exenteratie stappen
! 
! 
Resectie
1. 
Blaas
2. 
Uterus+ovaria/vagina
3. 
Rectum
4. 
Perineum: anus/vulva/urethra/(penis)
Reconstructie
1. 
Neoblaas
2. 
Anastomose of stoma
3. 
Vagina (optioneel)
4. 
Reconstructie defect, omentumplastiek
Blaas
Prostaat
Rectum
4
Exenteraties
Exenteraties
Anatomie man
Procedure
Multidisciplinair
Blaas
Prostaat
Rectum
! 
Chirurg
! 
Gynaecoloog
! 
Uroloog
! 
Plastisch chirurg
! 
Reconstructie vagina
! 
Perineaal defect
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek
Techniek: blaas
2 a 3 operaties in 1
Blaasresectie
+
(Uterus/ovaria resectie)
+
anatomie →
resectiemarges!
Rectumresectie (LAR/APR)
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek: blaas
Techniek: blaas
*
anatomie →
resectiemarges!
*
*
5
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek: blaas
Techniek: rectum
*
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek: rectum
Techniek: rectum
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek: rectum
Techniek: rectum
*
anatomie →
resectiemarges!
*
*
6
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Techniek
Reconstructie
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie
Reconstructie
anatomie →
resectiemarges!
1. 
Neoblaas
1. 
Neoblaas
2. 
Anastomose of stoma
2. 
Anastomose of stoma
3. 
Vagina (optioneel)
3. 
4. 
Reconstructie defect
Reconstructie defect
!  Omentumplastiek
!  Omentumplastiek
!  Spierplastiek
!  Spierplastiek
!  Vaginareconstructie
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie
Reconstructie
Neoblaas
!  Neoblaas
!  Ileumconduit, Bricker
! 
Ileumconduit, Bricker
!  Colonconduit
! 
Colonconduit
Ileum conduit
7
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie
Reconstructie
1. 
Neoblaas
2. 
Anastomose of stoma
3. 
Reconstructie defect
!  Omentumplastiek
!  Spierplastiek
!  Vaginareconstructie
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie
Reconstructie
1. 
Neoblaas
2. 
Anastomose of stoma
3. 
Reconstructie defect
!  Omentumplastiek
!  Spierplastiek
!  Vaginareconstructie
Totaal exenteratie
Exenteratie
Reconstructie
Reconstructie: omentumplastiek
Groot defect
Radiotherapie
Vitaal weefsel!
8
Exenteratie
Exenteratie
Reconstructie: omentumplastiek
Reconstructie: spierplastiek
Vertical Rectus Abdominus Muscle
VRAM-plastiek
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie: spierplastiek
Reconstructie: spierplastiek
Vrijprepareren m. rectus abd met
fascie/huideiland
Vaginareconstructie
Stelen op a/v epigastrica inferior
Tunnelen door kleine bekken
Exenteratie
Exenteratie
Reconstructie: spierplastiek
Reconstructie: spierplastiek
Recidief anuscarcinoom
9
Exenteratie
Totaal exenteratie
Reconstructie: spierplastiek
Reconstructie: spierplastiek
Recidief anuscarcinoom
Totaal exenteratie
Exenteratie
Reconstructie: spierplastiek
Reconstructie: spierplastiek
Reconstructie vagina én opvullen huiddefect
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Resultaten
Resultaten
1994-2008: 69 patienten
!  Mediane operattieduur 448 minuten (range, 300–
670) .
!  Rectumcarcinoom
48 (32 primair, 16 recidief)
!  Bloedverlies 6300 ml (range, 750–21000)
!  Cervixcarcinoom
14 (1 primair, 13 recidief)
!  Sarcoom
5 (3 primair, 2 recidief)
!  Vaginacarcinoom
1
Erasmus MC totaalexentaraties
!  Ziekenhuismortaliteit 1%.
!  67% complicaties!
!  Rec endometriumca 1
!  Man/vrouw
50/19
!  Mediane leeftijd 61 jaar (range, 30–76)
10
! 
! 
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Resultaten: complicaties
Resultaten: complicaties
Gastrointestinaal
! 
Algemeen
! 
Ileus
! 
Wondcomplicaties: infectie/dehiscentie
! 
Fistels
! 
Abces
! 
Perineale hernia
! 
Pneumonie
! 
Parastomale hernia
! 
Necrose myocutane lap
! 
Naadlekkage
! 
Trombose
Urineweg
! 
lekkage
! 
Strictuur/stenose
! 
Infectie
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Resultaten
Resultaten
5 jaars-overleving ±60%
Perineale hernia
Totaal exenteratie
Totaal exenteratie
Resultaten
Resultaten
5 jaars-overleving ±60%
Colorectaal carcinoom 5 jaars overleving
!  Stadium I
(T1/2 N0 M0)
80-90%
!  Stadium II
(T3/4 N0 M0)
70-80%
!  Stadium III
(Tx N1 M0)
60-70%
!  Stadium IV
(Tx Nx M1)
5%
Hoge morbiditeit, maar bij goede selectie van
patienten relatief hoge survival
NB: vaak geen alterrnatieve behandeling
11
Exenteratie
Exenteratie
Casus
Casus
MRI bekken
• 
Vrouw, 47 jaar
• 
VG: M. Crohn, ileocoecaal resctie 2001
• 
Goede conditie
• 
Klachten: veranderde ontlasting, buikpijn, perianale fistel
• 
Colonoscopie: rectumcarcinoom
• 
MRI: T4-rectumcarcinoom, ingroei vaginaachterwand, nauwe
relatie bekkenwand links
• 
CT-thorax/abd: geen metastasen
Ingroei vaginaachterwand
! 
bekkenwand
Exenteratie
Exenteratie
Casus
Casus
MRI bekken
Ingroei vaginaachterwand
! 
Beleid
•  Neoadjuvante chemoradiatie: 25 x 2 Gy + capecitabine
–  Herevaluatie (5 weken)
–  MRI: partiele respons
–  CT-thorax/abd: geen metastasen
• 
bekkenwand
Resectie na 8 weken
–  Achterste exenteratie
–  Intra-operatieve radiotherapie bekkenwand links (IORT)
–  Colostoma
–  Omentumplastiek
–  Vaginareconstructie met VRAM-plastiek
Exenteratie
Exenteratie
Casus
Casus
Vaginaachterwand
Ovariae
Anterieur
Uterus
vaginaachterwand
Rectum
Sigmoid
Posterieur
APR met en bloc vaginaachterwand
12
Exenteratie
Exenteratie
Casus
Casus
Anterieur
Vriescoupeonderzoek bekkenwand links lateraal: marge < 2mm
1.  Reconstructie vagina
2.  Wonddefect + bestraald gebied
→ Reconstructie plastisch chirurg met VRAM
Exenteratie
Exenteratie
Casus
Casus
Sluiten vagina met fascie van VRAM
Opvullen bekken met omentumplastiek
en VRAM
Sluiten huid/subcutis
Exenteraties
Take home
Exenteratie
!  Technisch complex, veel complicaties
!  Multidisciplinair team
! 
Vragen?
chirurg, uroloog, gynaecoloog, plastisch chirurg
!  Goede locale controle
!  Overleving vergelijkbaar
!  Altijd overwegen!
13