009133 IDS form HBV-virus

Gegevens Laboratorium
Gegevens patiënt/naamplaatje
Naam Laboratorium:
Geboortedatum:
/
/
(dag / maand / jaar)
Naam GGD:
Geslacht:☐ man☐ vrouw
Aangevraagd via de mail door Francoise van Heiningen RIVM
4 cijfers postcode:
☐ Ja Osiris nummer zoals vermeld in de mail:
Aard infectie: ☐ Acuut
☐ Chronisch
☐ Nee
Formulier bij serummonsters voor Hepatitis B virus typering (HBV)
Gegevens monster:
Gegevens test:
Samplenummer monster:
HBsAG:HBeAG:
Datum afname:
/
/
(dag / maand / jaar)
apparaat:apparaat:
uitslag: uitslag:
Uitslag van de typering ontvangen: ☐ Ja ☐ Nee
☐ positief☐ positief
☐ negatief☐ negatief
Overige informatie
• De samples van de Hepatitis B-patiënten kunt u met de RIVM-verzendenvelop opsturen
• In bijgesloten blister is 1 plastic buisje met schroefdop aanwezig. Bij voorkeur 450 microliter serum of plasma
• Oranje adreskaartje IDS HBV-typering gebruiken
• Aanvragen nieuwe verzendenveloppen of nieuwe formulieren: [email protected]
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Wilt u weten welke diagnostische onderzoeken bij het
RIVM worden gedaan? Kijk dan op www.rivm.nl/
diagnostischvademecum
Restanten van het monstermateriaal kunnen anoniem worden
gebruikt voor de bereiding van controlemateriaal of voor de
evaluatie van nieuwe methoden. Indien de patient bezwaar
maakt tegen dit ‘nader gebruik’, dient u dit kenbaar te maken
op dit formulier.
Patiënt maakt bezwaar: ☐ Ja
Onder deze lijn voor het laboratorium
IDS/UITPAKKEN Opmerking-nr: Paraaf:
Datum binnenkomst:
009133 september 2016
Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en
Screening (IDS, Pb 22) Antwoordnummer 3205,
3720 VB Bilthoven