Aanvraag voor aferese en bewerking Donor: Patiënt: Supervisor Sein Paraaf Tx coördinator Sein Paraaf Gewicht ontvanger Specialismecode Kg Blgr Rh ontvanger Blgr/ Rh donor Afname datum Tijd afname Kostenplaats IHM 6151 IHD 6151 anders: Plaats afname: Verpleegafdeling E2VA INDC E1IC D2VA D4VA of anders, nl: Aankruisen wat is gewenst Autoloog transplantaat zonder extra bepaling (bloed) Autoloog transplantaat met CD19 en CD20 bepaling (bloed) Autoloog transplantaat (beenmerg) Allogeen aferese product; normaal (bloed) Allogeen aferese product (beenmerg) Allogeen aferese product + T-cel gedepleteerd (bloed) Allogeen transplantaat Matched Unrelated Donoren Therapeutische Erytroferese Therapeutische Leucaferese Therapeutische Plasma exchange Therapeutische Plasma exchange + ABO kolom Autologe stamcellen voor intracoronaire toediening (bloed) Autologe stamcellen voor intracoronaire toediening (beenmerg) T Cells aferese (DLI) 1 x 107/kg 5 x 107/kg 10 x 107/kg 50 x 107/kg Anders, nl: Soort Bewerking: Directe Infusie Invriezen RBC verwijderen (bij HPC-M en bloedgroep/rhesus patiënt en donor niet identiek) Volume reductie tot ……………. 106 CD34+/kg Faxen naar Fax Sanquin BBNO, Hoofd Processing Facility * 050 3610830 Sectie Bloedtransfusie, Hoofd* 050 36 11793 Telefoon 050 361 0625 bgg 06-51492601 050 361 4295 Kopie t.a.v. R. Bekkema, R. Verspiek, G. Postema. Labcentrum, Sectie Bijzondere Hematologie CMC IV, 1e verdieping HPC EA 31 * - M. Rozenveld- Geugien , Labcentrum, De Vitrine, stamcelkweken,HPC DA13 Z 2.68 *Of diens vervanger Universitair Medisch Centrum Groningen, Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen Afdeling: Interne-Hematologie fax: 050- 361 48 62, tel: 050 361 2354 Hema SCTX 0012 Voorheen T-LC-F-001 versie 12 Autorisatie MdG 10-07-2015