Aanvraag voor aferese en bewerking

Aanvraag voor aferese en bewerking
Donor:
Patiënt:
Supervisor
Sein
Paraaf
Tx coördinator
Sein
Paraaf
Gewicht ontvanger
Specialismecode
Kg
Blgr Rh ontvanger
Blgr/ Rh donor
Afname datum
Tijd afname
Kostenplaats
IHM
6151
IHD
6151
anders:
Plaats afname: Verpleegafdeling E2VA INDC
E1IC D2VA D4VA of anders, nl:
Aankruisen wat is gewenst
Autoloog transplantaat zonder extra bepaling (bloed)
Autoloog transplantaat met CD19 en CD20 bepaling (bloed)
Autoloog transplantaat (beenmerg)
Allogeen aferese product; normaal (bloed)
Allogeen aferese product (beenmerg)
Allogeen aferese product + T-cel gedepleteerd (bloed)
Allogeen transplantaat Matched Unrelated Donoren
Therapeutische Erytroferese
Therapeutische Leucaferese
Therapeutische Plasma exchange
Therapeutische Plasma exchange + ABO kolom
Autologe stamcellen voor intracoronaire toediening (bloed)
Autologe stamcellen voor intracoronaire toediening (beenmerg)
T Cells aferese (DLI) 1 x 107/kg 5 x 107/kg 10 x 107/kg 50 x 107/kg
Anders, nl:
Soort Bewerking:
Directe Infusie
Invriezen
RBC verwijderen (bij HPC-M en bloedgroep/rhesus patiënt en donor niet identiek)
Volume reductie tot ……………. 106 CD34+/kg
Faxen naar
Fax
Sanquin BBNO, Hoofd Processing Facility *
050 3610830
Sectie Bloedtransfusie, Hoofd*
050 36 11793
Telefoon
050 361 0625 bgg 06-51492601
050 361 4295
Kopie t.a.v. R. Bekkema, R. Verspiek, G. Postema. Labcentrum, Sectie Bijzondere Hematologie CMC IV, 1e verdieping HPC EA 31
*
- M. Rozenveld- Geugien , Labcentrum, De Vitrine, stamcelkweken,HPC DA13 Z 2.68 *Of diens vervanger
Universitair Medisch Centrum Groningen, Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen
Afdeling: Interne-Hematologie fax: 050- 361 48 62, tel: 050 361 2354
Hema SCTX 0012
Voorheen T-LC-F-001 versie 12
Autorisatie MdG 10-07-2015