MS Word-document

DIABETES THERAPIE
REGISTRATIEFORMULIER
Code arts
Registratieperode
Van ../../20
tot../../20.
Geslacht
Geboortejaar
Patiënt N°
Organisatie indicatoren
1
bij
behandeling
met insuline
is er een
Hypokit in
huis
2
3
DiabetesHet laatst
medicatie
gemeten
staat exact HbA1c is
genoteerd in ≤ 7% (≤ 4
het dossier maand)
4
5
6
LDL-cholesterol Persisterende
Persisterende
> 100 mg/dl
micro-albuminurie bloeddruk >
gaat gepaard gaat gepaard met 130/80 mmHg
met gebruik
ACE-inhibitor of
gaat gepaard
lipidenverlagers sartaan (tenzij
met een
contra-in dicatie) 0 verandering in
(+)
beleid (dieet,
medicatie,,,,)
7
Er werd een
griepvaccinatie
gegeven voor de
laatste
winterperiode
(+) J/N en niet van toepassing indien pt geen microalbuminurie heeft
(*) Klachtenlijst: hypoglycemie hyperglycemie angor claudicatio visusproblemen pijn/paraesthesieën maag/darmklachten
problemen jeuk van de genitaliën
8
9
Klachtenlijst Staat op insuline?
laatste jaar
minstens één
keer
overlopen (*)
mictieproblemen seksuele