1. Zonder goede communicatie geen goede zorg

1.
Zonder goede communicatie geen goede zorg
De communicatie tussen hulpverlener en patiënt is een essentieel onderdeel van goede zorg.
Bij veel gezondheidsproblemen is een gesprek voldoende om de juiste diagnose te stellen,
maar ook noodzakelijk om ‘de vraag achter de vraag’ te achterhalen. Het resultaat van
medische behandelingen wordt beïnvloed door de wijze waarop artsen met patiënten praten
over therapietrouw of aanpassing van leefgewoonten. Goede communicatie is daarnaast
vooral van belang om een vertrouwensrelatie met de patiënt op te bouwen. Vertrouwen is een
kernbegrip in de gezondheidszorg. Patiënten hebben als belangrijkste prioriteiten dat de arts
hen serieus neemt, open is en goed luistert. Communicatie is een krachtig instrument, als het
ook als zodanig wordt gebruikt. Dit vraagt om wetenschappelijke onderbouwing.
Figuur 1: Percentage patiënten (n=2060) dat het zeer belangrijk vindt dat de (huis)arts …
2.
Ontwikkeling Databank Communicatie
Sinds 1975 zijn in verschillende onderzoeksprojecten van het NIVEL meer dan 15.000 videoopnamen gemaakt van medische en verpleegkundige consulten. Aanvankelijk werd vooral
onderzoek gedaan in huisartspraktijken in Nederland en – met subsidie van de EU – in negen
andere Europese landen. Vanaf 1995 worden ook video-opnamen gemaakt bij medisch
specialisten, waaronder kinderartsen, internisten, gynaecologen en hartchirurgen.
Verpleegkundigen zijn gefilmd in ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en in de
thuissituatie. De jongste loot aan de stam is de klinische genetica. Patiënten en hulpverleners
geven schriftelijk toestemming voor de video-opnamen, die overigens uitsluitend voor
wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. De bereidheid om mee te werken is vrijwel
altijd verrassend groot.
Figuur 2: Aantal nieuwe video-opnames in de Databank per tijdsblok van vijf jaar sinds 1975
(cumulatief)
3.
Observatie van klinische consulten: een wereldwijde inspanning
Bij de keuze van het systeem voor de observatie van de video-opnames hebben wij ons laten
leiden door internationale successen. Gekozen is voor het RIAS-systeem dat oorspronkelijk is
ontwikkeld op de Johns Hopkins University in Baltimore (Professor Debra Roter). Dit
systeem wordt nu gebruikt door een netwerk van onderzoekers in 21 landen, en heeft al tot
enkele duizenden publicaties geleid. Nederland is samen met de Verenigde Staten koploper in
het aantal onderzoeksprojecten waarbij gebruik wordt gemaakt van dit observatiesysteem. Het
feit dat op zoveel plaatsen gebruik wordt gemaakt van dezelfde methodologie heeft zeker
bijgedragen tot de snelle vooruitgang in kennis op dit gebied. Interessant zijn ook de culturele
verschillen in arts-patiënt communicatie.
Figuur 3: Landen waarin onderzoek wordt gedaan naar klinische communicatie op basis van
het RIAS-observatiesysteem
4.
Een gezondheidspsychologische benadering van communicatie
In de gezondheidspsychologie wordt het hebben van een gezondheidsprobleem beschouwd als
een stressor, die ervoor zorgt dat patiënten als zij bij hun arts komen twee soorten behoeften
hebben: een cognitieve behoefte, die vraagt om instrumentele communicatie van de arts (zoals
informatie en advies), en een emotionele behoefte die vraagt om affectieve communicatie van
de arts (zoals empathie en emotionele steun). Patiënten hebben beide nodig om hun
gezondheidsproblemen onder controle te krijgen. In professionele communicatie gaat het om
het vinden van de juiste balans. In de moderne, technologisch-biomedische gezondheidszorg
krijgt de instrumentele kant van het artsenvak bijna automatisch de meeste nadruk, terwijl
juist diezelfde technocratische benadering het contact met de patiënt – soms letterlijk – in de
weg kan staan.
Figuur 4: een huisarts besteedt tegenwoordig gemiddeld twee minuten per consult aan computerwerk
5.
De kracht van aandacht
Patiënten nemen niet gauw uit zichzelf het woord. Als ze dat wel doen worden ze gemiddeld
binnen 18 seconden door de arts onderbroken. Artsen bepalen structuur en inhoud van het
gesprek, en leggen daarbij het accent op de uitwisseling van biomedische informatie.
Patiënten blijven daarom regelmatig zitten met onuitgesproken emoties en vragen, wat een
negatieve invloed heeft op de uitkomst van het consult. Gemiddeld stellen patiënten slechts
vier vragen per consult. Nog terughoudender zijn zij in het uiten van hun zorgen, zelfs als zij
angstig zijn. Affectieve communicatie van de arts (vooral empathie) en non-verbale
communicatie (vooral oogcontact) geven patiënten ruimte om hun vragen en zorgen onder
woorden te brengen. Het goede nieuws is dat uit diverse gecontroleerde studies blijkt dat deze
communicatievaardigheden zelfs aan ervaren artsen en verpleegkundigen zijn aan te leren.
Figuur 5: Communicatie van de arts die de kans vergroot of verkleint dat een patiënt zijn zorgen uit
(odds ratios) . Foto: Tjitske Sluis
6.
Het placebo-effect in de schijnwerpers
Met behulp van de SPINOZA-premie wil ik een bijdrage gaan leveren aan de ontrafeling van
het placebo-effect: het intrigerende verschijnsel dat mensen beter kunnen worden zonder dat
een bekend werkzame behandeling wordt toegepast. Dat placebo-effecten in de
gezondheidszorg bestaan en vaak aanzienlijk zijn is een bewezen feit. In medisch onderzoek
wordt dit beschouwd als een hinderlijk verschijnsel dat via strenge onderzoeksdesigns moet
worden gecontroleerd. Ik wil het placebo-effect echter juist tot centrum van mijn onderzoek
maken, zodat kennis ontwikkeld wordt over de werkzame elementen in de arts-patiënt relatie.
Er zijn aanwijzingen dat communicatie, en vooral affectieve communicatie een rol van
betekenis heeft. Om dit te onderzoeken zullen we de kliniek even moeten verlaten en
systematisch gaan experimenteren in het ‘observatielab’. Maar uiteindelijk zal de daar
verworven kennis weer worden terugvertaald naar de klinische praktijk.
Figuur 6: Noorse collega’s meten in hun ‘observatielab’ de huidgeleiding van een patiënt
tijdens een medisch consult