Aanvraagformulier bacteriologie, parasitologie, mycologie en

Print Form
Aanvraagformulier bacteriologie, parasitologie, mycologie en moleculaire biologie
izore nummer (hier geen sticker plakken):
Datum ontvangst:
Patiëntgegevens (bij voorkeur ponsplaatje gebruiken)
Jelsumerstraat 6
Postbus 21020
8900 JA Leeuwarden
T: 058 293 94 95
F: 058 293 92 00
www.izore.nl
[email protected]
Openingstijden:
Maandag t/m vrijdag 8.30-17.00 uur
Buiten openingstijden bereikbaar
via de Friese ziekenhuizen
Patiëntnummer / BSN
:
Geb. datum
:
Geslacht
:
Eigen naam
:
Naam echtgeno(o)t(e)
:
Voornaam
:
Adres
:
Postcode, woonplaats
:
Verzekeraar
:
Verzekeringsnummer
:
Aanvragend arts
Cito bepalingen worden uitsluitend uitgevoerd na telefonisch overleg.
Klinische gegevens (noodzakelijk voor goed en betrouwbaar onderzoek)
Afnamedatum:
Uur:
Poliklin.
Klinisch
Antibioticagebruik laatste 48 uur / start met:
Aard materiaal
Urine/Uricult®
Eerste 10 – 20 ml
Middenstroom
Blaaspunctie
Verblijfskatheter
Eénmalige kath.
Maaginhoud
Uitstrijkje
Keel
Neus
Nasofarynx
Oor
Oog
Mond
Bloed
Venapunctie
Arteriepunctie
Veneus via katheter
Arterieel via katheter
Isolatorbuis
Bloed
Beenmerg
Oksel
Navel
Lies
Perineum
Rectum
Wond,
Herkomst
Liquor
CAPD
Katheter tip
Arterieel
Veneus
anders, nl
Urethra
Cervix
Vagina
anders, nl
Gevraagd onderzoek
Microscopie:
Grampreparaat
Auramine / ZN
Pneumocystis carinii
Antigeentest:
Cryptokokken
Legionella (urine)
Helicobacter pylori (feces)
Kweek:
Aeroob
Anaeroob
Mycobacteriën
Legionella
Bordetella pertussis
Groep B streptokokken
Gonokokken
Gisten
Schimmels
Yersinia
anders, nl
®
®
®
®
®
®
®
Punctaat
Gewricht
Hematoom
Hoofd / hals
Kaak
Oor
Sinus
Lymfeklier
Pleura
Pericard
®
®
®
®
®
Vrije buikholte
Gal
Lever / milt
Nier
anders, nl
Drainvocht
Hoofd / hals
Pleura
Buik
Gal
Nier
anders, nl
® Feces
® Bot
Biopt
® Darm
® Maag
® anders, nl
® Weefsel
Herkomst
®
®
®
®
Dermatologie
Nagel vinger
Nagel teen
Haar
Huidschilfers
Herkomst
Preparaatglas
® Bloed:
- Dikke druppel
- Bloeduitstrijk
® Plakband perianaal
® Ecoulement
Sperma
Gastro-enteritis:
DNA detectie: Salmonella,
Shigella, Campylobacter,
STEC
DNA detectie: G.lamblia,
E.histolytica, D.fragilis,
Cryptosporidiën
Clostridium difficile
anders, nl
Tropische parasieten:
Wormeieren / Cysten
Malaria
DNA / RNA detectie:
® Mycobacterium
tuberculosis
® Atypische mycobacteriën
® Borrelia burgdorferi
® Mycoplasma pneumoniae
® Legionella pneumophila
® Bartonella henselae
® Chlamydia trachomatis
® Neisseria gonorrhoeae
® Trichomonas vaginalis
® anders, nl
iz 01a • 06-2009
Diepe luchtwegen
Sputum opgehoest
Sputum afzuigsel
Bal
Tracheaspoelsel
Bronchusspoelsel
Voor informatie over verzendmateriaal en diagnostiek zie het vademecum op de website www.izore.nl
Print Form