Formulier vrijwilliger

Formulier vrijwilliger
Algemene gegevens
Datum:
Achternaam:
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:
Man/vrouw:
Voornaam:
Huisnummer:
Woonplaats:
Mobiel:
Bankrekeningnummer:
Overige gegevens
Vervoer:
WA verzekering:
Inzittende verzekering:
Roken:
Bezwaar roken hulpvrager:
Bezwaar huisdieren:
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
Interesse in
Vrijwillige thuishulp / zorgboerderij
Frequentie hulp:
Voorkeursdag:
Voorkeur dagdeel:
Aantal uren per keer:
Ochtend / middag / avond / nacht
Motivatie
Motivatie vrijwilliger
Voorkeur voor doelgroep
mensen met een verstandelijke beperking
mensen met psychische of sociale problemen
mensen met een lichamelijke beperking
(ex)verslaafden
(ex)gedetineerden
dementerende ouderen
ouderen
mensen met autisme
mensen met niet aangeboren hersenletsel
mensen met een grote afstand tot de
arbeidsmarkt
jongeren met leerproblemen of
opvoedingsmoeilijkheden
leerlingen uit het speciaal onderwijs
mensen met een burn-out
Soort hulp
Hulp bij verpleging en verzorging
Huishoudelijke taken
Koken
Vervoer
Spel / activiteiten
Administratie
Emotionele steun
Oppas, ook ‘s nachts? ja / nee
Hulp bij verpleging en verzorging