DATUM: NUCLEAIRE GENEESKUNDE Tel: 050 36 53 70 Fax: 050

IDENTIFICATIE AANVRAGER:
NUCLEAIRE GENEESKUNDE
(stempel en handtekening)
Tel: 050 36 53 70
Fax: 050 36 53 72
Dr. Ruth De Gersem
Tel: 050 36 53 78
DATUM:
PATIËNTIDENTIFICATIE:
Dr. Nele Lips
Tel: 050 36 53 77
1. Relevante klinische gegevens: ....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
2. Diagnostische vraagstelling: ......................................................................................................................................................
3. Relevante bijkomende inlichtingen:
¨ zwangerschap / lactatie (!)
¨ allergie
¨ diabetes
¨ nierinsufficiëntie
¨ implantaat/prothese: ...................................
¨ andere: ............................
4. Vorige relevante onderzoek(en) ivm de diagnostische vraagstelling: CT / MR / RX / echografie / botscan / ongekend
Voorgesteld(e) onderzoek(en):
SKELET
NIEREN
LYMFESTELSEL
c Skeletscan (scan na 2-6u)
¨ 3 fasen (Südeck)
¨ Bloedpool
¨ SPECT/CT van:
.................................................
c Renogram
¨ DTPA
¨ MAG3 (neonaat / lage GFR)
¨ Na ACE-inhibitie
c Sentinelprocedure
¨ Mammacarcinoom: Li - Re
c Nierscan (DMSA) (scan na 4-6u)
¨ splitfunctie
¨ cortex
c Lymfedrainage: OL - BL
ENDOCRINOLOGIE
CARDIOLOGIE
INFECTIE (na contact met arts)
c Schildklierscan
¨ + SPECT/CT
c Parathyroidscan
c I 123-scan (scan na 24u)
c Ventriculografie / EF
c Myocardperfusie (nuchter + geen
koffie, thee, cola, theofylline,… !!)
¨ Persantine® + Rust
¨ Fietsproef + Rust
c Gallium (scan na 48u – 72u) of
c FDG-PET (cfr aparte aanvraagbon)
¨ Koorts van ongekende origine
¨ Spondylodiscitis
c Leukocyten (scan na 4u en na 24u)
¨ Gekende primaire haard / abces
¨ Prothesemateriaal
GASTRO-ENTEROLOGIE
HERSENEN
ONCOLOGIE (na contact met arts)
c Evaluatie maaglediging
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c Vasculaire scan
(Nuchter!! Scan na eten van eitje)
c Opsporen gastro-oesofagale
reflux
(Nuchter!! Meebrengen melkproduct)
Hersenperfusiescan
Myelocisternografie
Opsporen CSV-lek
DAT-scan (scan na 4u)
IBZM-scan (na contact met arts)
c Opsporen divertikel van Meckel
(Nuchter!! Start cimetidine 2 dagen
voor onderzoek)
¨ Melanoom:………………………......
¨ Andere: .………………………….......
Gallium (lymfoom)
MIBI (borst)
Octreotide (neuro-endocrien)
MIBG (neuroblastoom, feochromocytoom)
Iood-123 (schildklier)
FDG-PET/CT (cfr aparte aanvraagbon)
FET-PET (hersentumor)
c Opsporen intestinaal bloedverlies
c Opsporen galzuurmalabsorptie
(SeHCAT) (Nuchter!!)
LONGEN
BIJNIER
RADIONUCLIDETHERAPIE
c Longperfusie + -ventilatie
(longembolen)
¨ + semi-kwantificatie
c Cortex scan
c Medulla scan
LEVER EN MILT
SPEEKSELKLIEREN
c Lever-miltscan
c Lever-galweg scan (nuchter!!)
c Speekselklierscan
c I 131
¨ Hyperthyreose
¨ Strumareductie
¨ Thyroidcarcinoom
c Sm 153 (Quadramet): botmetastasen
¨ Y 90: gewricht:
……………………………...................
c Posttherapiescan I 131
TRACEERBAARHEIDSBLAD ISOTOPEN
Komt terug om:
Fysio
gewicht / lengte:
gebruikt:
à
dr.
Werkongeval
datum:
aangerekend:
Andere onderzoeken:
Vergelijking:
datum:
SPECT/CT:
Tracer en lotnummer
JR
MD
EDS
SD
Beelden: naar PACS / print
Bereiding tracer
CT
JR
MD
EDS
SD
Dr
Andere
JR
MD
EDS
SD
Dr
tijd:
JR
MD
EDS
SD
Inspuiting tracer
tijd:
.......................................mCi
Acquisitie + processing
JR
MD
EDS
SD
3-fasen / pool
JR
MD
EDS
SD
WHB
JR
MD
EDS
SD
SPECT/CT
JR
MD
EDS
SD
Detail
JR
MD
EDS
SD
Andere
Wat?
Camera
Richtlijnen technologen
ß
injectieplaats
Ingrepen of trauma’s
Datum + type
X klachten
MVD-MEDTECH-ISO-AANVRAAG (07/15)