FEUILLE DE ROUTE

STAPPENPLAN
VTI :
Onderneming : ....................................
Particulier
Type van het verwarmingssysteem :
Type 1
Naam : .................................................................
Straat : .................................................................
Nr. : ........
Postcode & gemeente: ………. ..........................
Tel : ........................... Fax : ..............................
E-mail : ................................................................
Type 2
Adres waar de verwarmingsketel staat :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Kenmerken van de verwarmingsketel
Verwarmingsketel
Brander
Type : Unit
Niet Unit
Opgesteld als B
C
C concentrische kanalen
Condensatie :
Ja
Neen
Kenplaatje :
Aanwezig
Afwezig
Merk : ...........................................................................
Type : ...........................................................................
Bouwjaar : ...................................................................
Serienummer : ..............................................................
Nominaal vermogen (kW) : ………………………………
Datum van de diagnose :
Type:
Atmosferische
Premix
Ventilator
Brandstof :
Aardgas
Propaan
Stookolie
Andere : ………………………..
Gemengd (Aardgas - Stookolie)
Kenplaatje :
Aanwezig
Afwezig
Merk : ...................................................................
Type : ...................................................................
Bouwjaar : ............................................................
Serienummer : .............................................................
ten vroegste : ………/………/…………
ten laatste : ………/………/……….
PAGINA 1 OP 2
STAPPENPLAN – 03/2012
NR
Handeling
(oplevering of
periodieke controle
of diagnose)
Voorziene Effectieve
datum
datum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
23
PAGINA 1 OP 2
STAPPENPLAN – 03/2012
Erkende
verwarmingsketeltechnicus
(naam, voornaam,
identificatienummer)