Het dynamische geneesmiddel

Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Het dynamische geneesmiddel:
effecten van veroudering op
geneesmiddelen.
L. Mitrov-Winkelmolen
Ziekenhuisapotheker Ikazia/Maasstad ziekenhuis
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Disclosures
Potentiële belangenverstrengeling: geen
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Mw Jacobs
-88 jaar
-VG: angstoornis, hartfalen, osteoporose, heupfractuur
-Duizelig, moe, misselijk, orthostase , obstipatie
-eGFR 26 ml/min
Geneesmiddelen
Calcichew D3 1000/800 1dd 1
Digoxine 1dd 0,125 mg
Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg
Morfinesulfaat retard 2 dd 20mg
Atenolol 1 dd 100 mg
Diazepam 3 dd 5 mg
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Geneesmiddelen bij ouderen
Potentiële problemen:
-Polyfarmacie/interacties
-Polypathologie
-Meerdere behandelaren
-Frailty
-Therapietrouw
-Vaardigheden
-Slikproblemen
-Monitoring
-Farmacokinetiek
-Farmacodynamiek
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Farmacologie
Farmacokinetiek:
- Wat doet het lichaam met het geneesmiddel na toediening?
- ADME
- Concentratie van het geneesmiddel
Farmacodynamiek:
-Wat doet het geneesmiddel met het lichaam?
-Effect van concentratie op respons
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Farmacokinetiek: Absorptie
Verandering fysiologie
Effect op absorptie
Verhoogde pH maag
Licht verminderde absorptie
(niet klinisch relevant)
Verminderde bloedtoevoer
Voorbeeld geneesmiddel
Verlaagde motiliteit maag/darm Passieve absorptie
onveranderd
Verminderd absorptie
oppervlak darm
NSAIDs, paracetamol,
benzodiazepines, bumetanide,
anti-epileptica
Wijziging activiteit actieve
transporters
Mogelijk verminderde opname
Vitamine B12, ijzer (?),
calcium, magnesium, natrium,
kalium
Atrofie huid, slechtere
doorbloeding huid
Mogelijk veranderde opname
transdermaal
Fentanyl
Verminderde doorbloeding
spieren
Irregulaire opname na
intramusculaire toediening
In principe geen wijzigingen dosering ivm absorptieproblematiek.
Intramusculaire toediening vermijden
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Distributie
Verandering fysiologie
Effect op distributie
Voorbeeld geneesmiddel
Meer lichaamsvet (↑ 35%)
Groter Vd en T1/2 lipofiele
geneesmiddelen
Benzodiazepinen,
amitriptyline, amiodaron,
verapamil, lidocaine, thiopental
Minder lichaamswater/lean
body mass
Kleiner Vd, Verhoogde
concentratie hydrofiele
geneesmiddelen
Aminoglycosiden, digoxine,
lithium, ethanol, salicylaten,
theofylline
Verminderd serum albumine
Verhoogde vrije plasmaconcentratie albumine
gebonden geneesmiddelen,
veelal weinig klinisch relevant
Fenytoïne, diazepam,
warfarine, acetylsalicylzuur
PgP activiteit blijft gelijk maar
is cerebrovasculair verlaagd
Mogelijke accumulatie
geneesmiddel in hersenen
CNS geneesmiddelen
Doseerfrequentie verlagen lipofiele geneesmiddelen
Lagere (oplaad) dosering hydrofiele geneesmiddelen
TDM middelen met nauwe therapeutische breedte
Lager doseren CNS geneesmiddelen
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Metabolisme & transport
Verandering fysiologie
Effect op metabolisme
Voorbeeld geneesmiddel
Verminderde leverdoorbloeding
(↓20-50%)
Lager first-pass metabolisme,
hogere F
Propranolol, labetalol,
verapamil, levodopa, opiaten,
metoclopramide
Verminderde levermassa (↓ 2535%). CYP enzym activiteit
(fase 1) ↓ 30%
Lager first pass-metabolisme,
lagere F prodrugs
Enalapril, perindopril
Verminderde klaring
geneesmiddelen met hoge
extractieratio
Propranolol, amitriptyline,
imipramine, morfine, pethidine,
verapamil
Middelen met hoog first-pass metabolisme: (Start met) lagere dosering
Middelen met hoge extractieratio: (Start met) lagere dosering
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Eliminatie
Verandering fysiologie
Effect op eliminatie
Voorbeeld geneesmiddel
Verminderde niermassa en
glomeruli (↓ 20-30%) icm
hypertensie, hartziekten,
tubulaire atrofie
Lagere GFR, verminderde
eliminatie renaal geklaarde
geneesmiddelen
Antibiotica, lithium, digoxine,
diuretica, NOACs, antiepileptica
Cave overschatting nierfunctie
Doseerfrequentie aanpassen
Therapeutic Drug Monitoring
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Farmacodynamiek
Waarvan is dynamiek afhankelijk?
- Concentratie geneesmiddel bij receptor
- Geneesmiddel/receptor interacties
- Aantal receptoren
- Receptor affiniteit
- Second messenger
- Cellulaire respons
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Geneesmiddel
Farmacodynamisch
effect
Verandering effect bij
ouderen
Mogelijk mechanisme
Betablokkers
Verlaging
hartfrequentie,
antihypertensief
effect
Verlaagd effect
Verminderde β-receptor werking:
-Totaal receptoren gelijk
-Mogelijk andere affiniteit
(downregulatie)
-Verlaagde respons Gs proteine
Beta-agonisten
Broncho-dilatatie
Verlaagd effect
Calciumantagonisten
(dihydropyridine)
Verlaging
bloeddruk
Versterkt effect, transient
(3 maanden)
Verminderde baroreceptor
sensitiviteit
Diuretica
Diuretische
respons
Verlaagd effect
Vermindering klaring, effect
afhankelijk van concentratie op
plaats van werking
Antidiabetica
Verlaging
glucosespiegel
Verlaagde
insulinegevoeligheid
Toename vetpercentage,
verminderd oestrogeen
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Geneesmiddel
Farmacodynamisch
effect
Verandering effect bij
ouderen
Mogelijk mechanisme
Antipsychotica
Sedatie,
extrapyramidale
verschijnselen,
aritmie
Versterkt effect
BBB permeabeler door
verminderde PGP activiteit
Baseline gevoeligheid hoger
Benzodiazepines
Sedatie, stabiliteit
Versterkt effect
Gaba receptorbinding gelijk
BBB permeabeler door
verminderde PGP activiteit
Baseline gevoeligheid hoger
Opiaten
Analgesie,
sedatie,
ademhalingsdepressie
Versterkt effect
BBB permeabeler door
verminderde PGP activiteit
Baseline gevoeligheid hoger
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Mw Jacobs
-88 jaar
-VG: angstoornis, hartfalen, osteoporose, heupfractuur
-Duizelig, moe, misselijk, orthostase , obstipatie
-eGFR 26 ml/min
Geneesmiddelen
Calcichew D3 1000/800 1dd 1
Digoxine 1dd 0,125 mg
Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg
Morfinesulfaat retard 2 dd 20mg
Atenolol 1 dd 100 mg
Diazepam 3 dd 5 mg
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Mw Jacobs, 88 jaar
Geneesmiddel
FK/FD Veranderingen?
Dosisaanpassing
Calcichew D3 1000/800 1dd
Mogelijk lagere absorptie
Geen
Digoxine 0,125 mg 1 dd
Vertraagde uitscheiding, hogere
concentratie
Verlaging dosering: 1 dd
0,625mg, spiegel
Hydrochloorthiazide 25 mg 1dd
Vertraagde uitscheiding, te lage
concentratie op effect site
Switch naar bumetanide,
dosering geleide effect
Morfinesulfaat retard 2 dd 20mg
Hogere F, vertraagde klaring,
accumulatie actieve
metabolieten, mogelijk
accumulatie hersenen
Op geleide effect/bijwerkingen,
evt switch naar fentanylpleister
12 ug
Atenolol 1 dd 100 mg
Verminderd effect, accumulatie
door verminderde klaring
Op geleide effect & nierfunctie
Diazepam 3 dd 5 mg
Lipofiel, groter Vd, langere t1/2,
accumulatie
Afbouwen? Switch naar
oxazepam 3 dd 5 mg
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Take it home
-
Veel ‘gevaren’ medicatie bij ouderen
-
Veranderde kinetiek en dynamiek onderdeel van problemen
-
Nieuwe inzichten door onderzoek
-
Bewust van veranderingen bij ouderen
-
Bewust van eigenschappen geneesmiddel
16
Het dynamische geneesmiddel: effecten van veroudering op geneesmiddelen
Referenties
-
Davies EA, O’Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations- the
elderly. Br J Clin Pharmacol. 2015 Jan 24
-
Shi S, Klotz U. Age-related changes in pharmacokinetics. Current drug metabolism,
2011, Vol.12, No. 7
-
Turnheim K. Pharmacokinetic dosage guidelines for elderly subjects. Expert Opin.
Drug Metabol. Toxicol. 2005 (1).
-
Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr
Pharmacother. 2007 Sep;5(3):263-303.
-
Jansen PAF, Brouwers RBJ. Clinical pharmacology in old persons. Scientifica .
2012;2012:723678
-
Reeve E, Wiese MD, Mangoni AA. Alterations in drug disposition in older adults.
Expert Opin. Drug Metab Toxicol (2015)11(5)