VERWIJSFORMULIER (KINDER)DIËTIST Naam: Adres: Postcode

Katinka de Nennie, (kinder)diëtist
T:
06-24767756
E:
[email protected]
I:
www.dietistdenennie.nl
Locaties: Gouda en Zoetermeer
VERWIJSFORMULIER (KINDER)DIËTIST
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Verzekering:
BSN-nummer:
Polisnummer:
Diagnose:
Kinderen
o Slecht etende kinderen
o Kinderen met overgewicht
o Kinderen met een groeiachterstand en/ of ondergewicht
o Kinderen met afwijkend eetpatroon bij autisme spectrum stoornis, AD(H)D e.d.
o Kinderen of volwassenen met een verstandelijke- en/of een lichamelijke beperking waarbij de voedsel
inname op enige wijze bemoeilijkt wordt.
o Prikkelbare darm syndroom
o Andere buikklachten gerelateerd aan de voeding (bijv. reflux, obstipatie of diarree, enz.)
o Voedingsproblemen en eetproblematiek
o Voedselovergevoeligheid of coeliakie
Volwassenen:
o Overgewicht/ obesitas
o Diabetes Mellitus
o Verhoogd cholesterol
Relevante onderzoeksgegevens:
Gewicht:
kg
Lengte:
Hypertensie
Maag- en darmproblemen
cm
SD/BMI:
Gegevens betreffende voedselovergevoeligheid:
Overige onderzoeksresultaten:
Relevante medicatie:
Vraagstelling aan de diëtist:
Gegevens arts:
Naam:
Adres, postcode en woonplaats:
Telefoon:
Verwijsdatum:
Handtekening arts:
Afspraak maken met de (kinder) diëtist:
Katinka de Nennie, (kinder)diëtist
T: 06-24767756
E: [email protected]
I: www.dietistdenennie.nl
Diëtistenpraktijk Katinka de Nennie
Katinka de Nennie, (kinder) diëtist
T: 06-24767756
E: [email protected]
I: www.dietistdenennie.nl
KvK nr: 24444037
Registratienr Kwaliteitsregister: 89900746489
Rekeningnr ING-Bank: 4496900