Gemeentelijke Academie voor Muziek, Woord en Dans Dorpsstraat

Gemeentelijke Academie voor Muziek, Woord en Dans
Dorpsstraat 36a, 1755 Gooik
 02 532 40 86 ~ Fax 02 532 58 12
[email protected] / http://academie.gooik.be
Inschrijvingsnummer: 049271 316 4 23024 1
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Familienaam:
1ste voornaam:
Straat:
Huisnr.:
Postnummer:
Woonplaats:
Telefoonnummers:
vader:
Busnr.:
moeder:
eigen:
Eigen e-mailadres:
@
Geboortedatum:
/
/
Geboorteplaats:
Rijksregisternr.:
School:
Adres school:
Naam vader:
Nationaliteit:
E-mailadres vader:
@
Naam moeder:
Nationaliteit:
E-mailadres moeder:
@
Toestemming leerlingen:
Foto site:
ja
neen
om foto’s op website te plaatsen
om via GSM of e-mail te verwittigen
wanneer leerkracht afwezig is,
planningen repetities,... door te sturen
GSM :
ja
neen
GSM-nummer:
E-mail:
ja
neen
E-mailadres:
@
Inschrijving voor deeltijds kunstonderwijs
Studierichting:
Afdeling:
Instrument(en):
Graad:
Leerkracht:
Vrijstelling(en):
Reden vrijstell.:
Attesten:
ja
nog niet
Inschrijvingsgeld: €
Datum betaling:
/
/
Reden < tarief:
Attesten:
ja
Handtekening:
nog niet
niet vereist (vb. 2de studierichting)
Handtekening directeur: