Inschrijfformulieren.

Huisartspraktijk de Wit
Benodigde gegevens voor inschrijving in de praktijk.
Achternaam ………………………………………………………….
Voorletters ………………………………………………………….
Roepnaam …………………………………………………………...
Geboortedatum ………………………………………………………
Geboorteplaats……………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………….
Postcode …………………………………………………………….
Woonplaats ………………………………………………………….
Telefoon: Vast ……………………………….
Mobiel
Werk ……………………………..
06 - ……………………………….
Wie te waarschuwen bij noodgeval: tel:…………………………………………………….
Zorgverzekeraar:....................................................................................
Cliënt zorgverzekeraar: ........................................................................
BSN-nummer:…………………………………………………………
Rijbewijs- of paspoortnr.:……………………………………………..
Bent u al eens patiënt bij ons geweest?
 JA
 NEE
Naam vorige huisarts: …………………………………………………………………………
Apotheek: ……………………………………………………………………………………..
GRAAG MEDISCHE GEGEVENS OPVRAGEN BIJ UW VORIGE HUISARTS!
Medische gegevens
Bent u bekend met :
Diabetes Mellitus / suikerziekte?
Hoge bloeddruk ?

Verhoogd cholesterol?
Astma / COPD / longpatiënt?
Rookt u?

Neen
Neen
Neen
Ja
Ja
Ja
Ja
Neen
Ja
Neen
Bent u bekend met een allergie?
Neen
 Ja, welke……………………………………
Lengte:……………………………..
Gewicht:……………………………….
Met welke ziektes / aandoeningen bent u bekend? Sinds wanneer?






……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Heeft u operaties in het verleden ondergaan en zo ja welke? In welk jaar is dit geweest?



………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Welke medicatie gebruikt u? Welke sterkte en hoe vaak per dag?






.…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Heeft u bezwaar tegen het uitwisselen van medische gegevens via het LSP (landelijk schakelpunt)? 
 Ja
 Neen
Zorgverleners in heel Nederland kunnen elektronisch medische gegevens uitwisselen via het landelijk
schakelpunt. Zo kan uw huisarts, apotheek of medisch specialist over de informatie beschikken die van belang is
voor uw behandeling, en kunnen medische fouten voorkomen worden. Uw zorgverlener kan dit, wanneer het
nodig is, ook 's avonds of in het weekend doen (bijvoorbeeld bij de Huisartsenpost).
Formulier s.v.p. retourneren naar onze praktijk.
Inschrijfformulier
Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk,
en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties en om medische gegevens op te
vragen bij de vorige huisarts.
Gegevens huisarts
Naam huisarts
: Drs. W.B.A.M. de Wit
Adres praktijk
: Severenstraat 4 A-02
AGB-code huisarts
: 01101009
AGB-code praktijk
: 01059418
Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven.
Gegevens patiënt
Inschrijfdatum huisartsenpraktijk : …………………………………………………………………………………………………...
Naam patiënt
: …………………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum
: …………………………………………………………………………………………………...
Verzekeringsnummer
: …………………………………………………………………………………………………...
Zorgverzekeraar
: …………………………………………………………………………………………………...
Datum: ……………………………………………………..
Handtekening :