intake mamafit - Fysiotherapie Rietveld

MAMAFIT
Intake datum:
Naam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoonnr:
Mobiel:
E-mailadres:
Plaats:
Gehuwd/Samenwonend/Alleenstaand/Thuiswonend
Beroep:
Sport:
Hoeveel uur per week:
Tijdens zwangerschap niet meer/ al lang niet meer: onderstreep
Huisarts:
Verloskundige:
Gynaecoloog:
Telnr in geval van nood:
Aantal zwangerschappen:
Aantal kinderen:
Hoe verliep(en) de zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
1 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
2 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
3 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
Reden(en) van medische indicatie:
Ingrepen
1 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
2 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
3 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
Vacuümpomp bij 1/2/3
Tangverlossing bij 1/2/3
Keizersnede : spoed of gepland 1/2/3
Na de bevalling(en) last gehouden van:
Zijn onderstaande bijzonderheden bij u van toepassing? Onderstreep
Hartafwijking
Rug of bekkenpijn
Suiker
Bloedarmoede
Hoge bloeddruk
Heeft u wel eens last (gehad) van ongewild urineverlies?
Zo ja, wanneer:
Al voor de 1e zwangerschap
Tijdens de 1e / 2e / 3e zwangerschap
Na de 1e/ 2e/ 3e bevalling
Deze klachten zijn in de loop van de tijd: geheel verdwenen
wel verminderd
onveranderd
verergerd
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, waarvoor
Heeft u wel eens operaties ondergaan?
In buik/ bekken/ lage rug/ bekkenbodem/ anders nl
Waarom heeft u gekozen voor mamafit en wat verwacht u ervan? onderstreep
Verbeteren uithoudingsvermogen
Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
Klachtenvermindering
Meer bewegen
Anders,nl
Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/ arts over deelname?