NHG-Standaard Acute keelpijn

NHG-Standaard Acute keelpijn
C.F. Dagnelie, S. Zwart, F.A. Balder, A.C.M. Romeijnders, R.M.M. Geijer
De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige
versie (Huisarts Wet 1990;33:323-6). De richtlijnen zijn gewijzigd. De belangrijkste wijzigingen zijn:
de diagnostiek richt zich op het onderscheiden van milde en ernstige keelinfecties en het
uitsluiten van omstandigheden die het risico op complicaties vergroten. De ernst hangt deels
samen met de aanwezigheid van de zogenaamde Centor-criteria; deze worden echter niet
meer expliciet gebruikt;
bij een milde keelinfectie (of een milde vorm van roodvonk) volstaat voorlichting;
bij een ernstige keelinfectie (of een ernstige vorm van roodvonk) of bij een verhoogd risico op
complicaties wordt een smal-spectrum antibioticum aanbevolen;
het gangbare criterium om te verwijzen voor tonsillectomie (3 tonsillitiden in één jaar) is niet
goed onderbouwd; te overwegen is om pas te verwijzen bij meer dan 3 tonsillitiden per jaar
rekening houdend met de ervaren hinder.
INLEIDING
De NHG-Standaard Acute keelpijn geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij keelpijn die
korter dan 14 dagen bestaat. Keelpijn door traumata of corpora aliena blijft buiten beschouwing,
evenals andere keelklachten, zoals globusgevoel of kriebelhoest.
Keelpijn is een veel voorkomende klacht; een minderheid van de patiënten met keelpijn consulteert
daarvoor de huisarts.1 2 Het grootste deel van de patiënten die met keelpijn bij de huisarts komen,
heeft een acute ontsteking van de keel veroorzaakt door micro-organismen. Een kleine minderheid
heeft keelpijn ten gevolge van niet-infectieuze oorzaken zoals keelschrapen, het inademen van droge
lucht of roken.
Een onderscheid tussen acute tonsillitis en acute faryngitis is voor het beleid niet van belang omdat
het in beide gevallen gaat om dezelfde verwekkers en de ontsteking een vergelijkbaar beloop heeft. 3
De oorzaak is in de meeste gevallen viraal; meestal betreft het een van de vele verkoudheidsvirussen
en soms het Epstein-Barr virus.4 De huisarts ziet deze laatste aandoening maar enkele malen per
jaar.
In de geselecteerde populatie die de huisarts bezoekt, komen bacteriële keelontstekingen
waarschijnlijk meer voor dan in de open bevolking. De Groep A bèta-hemolytische streptokok
(GABHS) is de belangrijkste bacteriële oorzaak van keelontsteking. Andere streptokokken dan die van
groep A of Haemophilus influenzae spelen een bescheiden rol. 5 Derhalve is in deze standaard de
streptokok synoniem met de GABHS. Sinds het einde van de jaren vijftig is het aantal ernstig
verlopende streptokokkeninfecties in de westerse wereld zeer sterk verminderd. 6 Ondanks
casuïstische melding in de internationale literatuur van een aantal ernstig verlopende
streptokokkeninfecties, zijn er geen aanwijzingen voor een werkelijke toename. Bij deze casuïstiek
was de keel bovendien zelden de porte d'entree.
In de standaard wordt met het oog op behandeling onderscheid gemaakt tussen milde en ernstige
keelontstekingen. Het grootste deel van de patiënten met acute keelpijn heeft een milde (virale of
bacteriële) keelontsteking. Ernstige keelinfecties komen weinig frequent voor. Onder een ernstige
keelinfectie wordt verstaan een keelinfectie met ernstig algemeen ziek zijn, heftige keel- en
slikklachten en grote beperkingen in het dagelijks functioneren. Het is niet mogelijk op basis van het
klinisch beeld (dus ook niet op het aspect van de keel) met zekerheid te differentiëren tussen een
bacteriële en een virale oorzaak van de ontsteking. Evenals de meeste virale keelinfecties heeft een
keelontsteking door streptokokken in het algemeen een gunstig natuurlijk beloop met spontane
genezing binnen 7 dagen. Abcesvorming komt niet frequent voor. Acuut reuma, acute
glomerulonefritis en chorea minor zijn anno 1998 in de westerse wereld zeer zeldzame complicaties
van een keelontsteking door streptokokken.7 De kans dat antibiotica deze complicaties voorkomen is
te verwaarlozen en vergelijkbaar met de kans op een ernstige anafylactische reactie op penicilline.8
Ook roodvonk lijkt minder ernstig te verlopen dan vroeger.9 Patiënten zijn in het algemeen minder ziek
en de complicaties zijn, net als bij keelpijn, zeldzaam geworden. Het gebruik van de zogenaamde
Centor-criteria om virale van bacteriële oorzaken te onderscheiden, heeft hierdoor aan belang
ingeboet. Besloten is het al dan niet voorschrijven van een antibioticum met name te laten afhangen
van de ernst van het klinisch beeld. Bij de laatste meting (in 1986) schreef de huisarts bij 74% van de
patiënten met een keelinfectie antibiotica voor.10 Het veelvuldig voorschrijven van antibiotica bij alle
vormen van keelontsteking zal slechts incidenteel abcesvorming voorkomen. 11 Antibiotica bekorten bij
een streptokokkeninfectie de klachtenduur met gemiddeld 1 à 2 dagen.12 Dit beperkte effect resulteert
echter niet in minder ziekteverzuim. Gebruik van antibiotica kent ook nadelen zoals bijwerkingen,
resistentievorming en medicalisering. Of gebruik van antibiotica leidt tot meer recidieven van keelpijn
staat ter discussie.13
Daarom wordt aanbevolen geen antibiotica voor te schrijven bij patiënten met acute keelpijn tenzij er
sprake is van ernstig ziek zijn, dreigende complicaties of een verhoogd risico op een gecompliceerd
beloop.14
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
Bij een (telefonisch) consult over keelpijn wordt geïnformeerd naar:
(hoogte van de) koorts en mate van ziek zijn;
hoesten;
pijnlijke, grote klieren in de hals;
slikklachten of problemen met openen van de mond;
de duur van de klachten en het beloop, met name verergering van de pijn, het algemeen ziek
zijn of de slikklachten na 4 tot 7 dagen;
huiduitslag (roodvonk);
acuut reuma;
sterk verminderde weerstand.
Telefonisch consult
In geval van een telefonisch consult verdient het aanbeveling de patiënt te zien bij aanwezigheid van
één of meer van de volgende factoren:
ernstig algemeen ziek zijn en grote beperkingen in het dagelijks functioneren;
grote pijnlijke lymfeklieren in de hals;
ernstige slikklachten en problemen met openen van de mond;
abnormaal beloop (verergering van de pijn, algemeen ziek zijn en/of de slikklachten na 4 tot 7
dagen);
huiduitslag;
acuut reuma in de anamnese;
sterk verminderde weerstand, streptokokkenepidemieën in gesloten gemeenschappen van
personen met een kwetsbare gezondheid.
Bij afwezigheid van deze factoren kan volstaan worden met telefonische uitleg.
Lichamelijk onderzoek
De huisarts let op de mate van algemeen ziek zijn en onderzoekt:
de mond en keel:
exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand;
verplaatsing van de uvula naar lateraal of van een tonsil naar mediaal, bemoeilijkt
openen van de mond;
erosies of ulceraties in de orofarynx, petechiën op het gehemelte (bij mononucleosis
infectiosa);
de toestand van het gebit;
de halslymfeklieren;
de huid.
Bij langer dan 7 dagen durende keelpijn of een anderszins afwijkend beloop stelt de huisarts
aanvullende vragen en verricht hij in bepaalde gevallen aanvullend onderzoek.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek zoals een keelkweek, antistreptolysine-titer (AST), of een antigeen
detectie test ('streptest') wordt niet aanbevolen omdat het beleid er niet door beïnvloed wordt.
Bij een keelkweek of herhaalde bepaling van de AST in het serum laat de uitslag in de praktijk
te lang op zich wachten om consequenties voor het beleid te hebben. De uitslag van een
streptest is snel bekend maar de praktische waarde is gering door de beperkte voorspellende
waarde voor streptokokken-infecties.15
Een leukocyten telling en differentiatie wordt verricht bij verdenking op:
mononucleosis infectiosa;
een immuunstoornis als agranulocytose (door medicijngebruik) of leukemie zoals bij
een langdurig ernstig zieke patiënt.
Bij een voor mononucleosis infectiosa suspect wit bloedbeeld kan dit onderzoek uitgebreid worden
met één van de mononucleosis infectiosa-tests zoals de Paul-Bunnell-test waarbij de aanwezigheid
van heterofiele antistoffen bepaald worden. Het verdient aanbeveling pas serologisch onderzoek te
verrichten als het bloedbeeld de kenmerkende afwijkingen vertoont (het laboratorium kan deze
onderzoeken achtereenvolgens uit hetzelfde bloedmonster doen). Om de kans op een fout-negatieve
uitslag te verkleinen worden serologische tests in de eerste ziekteweek afgeraden. Blijven de tests
negatief bij een op mononucleosis infectiosa lijkend beeld, dan moet worden gedacht aan cytomegalie
en toxoplasmose. Leverfunctietests geven, in geval van icterus bij mononucleosis infectiosa, geen
aanvullende diagnostische informatie. Gezien het spontaan herstel van de leverfunctiestoornissen na
5-6 weken is het vervolgen van deze waarden tijdens het verloop van de mononucleosis infectie niet
zinvol. Bovendien is het klinisch beeld een betere parameter voor herstel. Alleen als hepatitis of
icterus als eerste klinische manifestatie van een mononucleosis infectie optreedt, ligt het voor de hand
leverfunctietests aan te vragen. Het bepalen van ALAT is dan voldoende, bij icterus aangevuld met
bilirubine.16
Evaluatie
Voor het beleid is primair het onderscheid tussen een milde en ernstige keelinfectie van belang. De
Centor-criteria bepalen mede de ernst maar worden niet expliciet meer gebruikt.17 Deze indeling geldt
ook voor patiënten met roodvonk.
Er is sprake van een milde keelinfectie (of milde vorm van roodvonk) in geval van:
niet ernstig algemeen ziek zijn;
geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals;
geen ernstige slikklachten en geen problemen met het openen van de mond;
geen abnormaal beloop (geen toename van pijn, algemeen ziek zijn en/of slikklachten
na 4 tot 7 dagen);
geen acuut reuma in de anamnese;
geen sterk verminderde weerstand.
Er is sprake van een verhoogd risico op complicaties bij:
patiënten met sterk verminderde weerstand zoals bij aanwijzingen voor een
immuunstoornis of behandeling vanwege een maligniteit.
patiënten met acuut reuma in de anamnese;
kwetsbare patiënten in gesloten gemeenschappen tijdens een aangetoonde
streptokokkenepidemie.
Er is sprake van een ernstige keelinfectie (of ernstige vorm van roodvonk) bij:
een ernstig zieke patiënt; exacte criteria kunnen hiervoor niet gegeven worden; te
denken valt aan een tevoren gezonde patiënt, met hevige keel- en slikklachten, grote
beperkingen in het dagelijkse leven door ernstige algemene malaise, hoge koorts of
bedlegerigheid;
een peritonsillair infiltraat of- abces; dit is waarschijnlijk bij verplaatsing van de uvula
naar lateraal of van een tonsil naar mediaal naast bemoeilijkt openen van de mond en
ernstige slikproblemen;
zeer gezwollen en pijnlijke, eventueel fluctuerende, lymfeklieren; dit kan behalve op
mononucleosis infectiosa ook duiden op de zeldzame (abcederende) lymfadenitis
colli.
Mononucleosis infectiosa wordt overwogen bij patiënten (meestal adolescenten) met keelpijn,
koorts en moeheid die langer dan zeven dagen ziek zijn.18
Veelal is er exsudaat in de keel en zijn de lymfeklieren in de hals en elders pijnlijk gezwollen. De milt
en lever kunnen vergroot zijn; in 5 tot 10% van de gevallen ontstaat icterus. Chronische hepatitis of
levercirrose komen niet voor als gevolg van mononucleosis infectiosa. Petechiën op het gehemelte
zijn suggestief voor de ziekte. Het stellen van de diagnose is van belang om de patiënt voorlichting te
kunnen geven over het gunstige maar soms langdurige beloop. De diagnose is zeker bij een absolute
en relatieve lymfocytose met minstens 20% atypische lymfocyten in de leukocytendifferentiatie en een
positieve uitslag van een mononucleosis infectiosa test zoals de Paul-Bunnell-test. Deze serologische
tests kunnen fout-positief zijn en mogen niet los van de andere bevindingen worden geïnterpreteerd. 16
Overige oorzaken van keelpijn zoals verkeerde gewoonten (roken, keelschrapen, verkeerd
stemgebruik), mondademhaling, inademing van droge lucht, rook of andere prikkelende
stoffen, en post-nasal drip worden overwogen bij keelpijn die langer dan 7 dagen bestaat en
niet gepaard gaat met algemene ziekteverschijnselen. Voor de volledigheid worden hier ook
andere zeldzame aandoeningen als herpetische-, mycotische- en gonorroische faryngitis, de
angina van Plaut-Vincent en difterie vermeld.
RICHTLIJNEN BELEID
Voorlichting
Bij een milde keelinfectie legt de huisarts (of de geïnstrueerde praktijkassistente) uit dat keelpijn in het
algemeen een hinderlijke maar onschuldige ziekte is die vanzelf binnen 7 dagen overgaat. Ter
verlichting van de klachten kunnen pijnstillers en rust geadviseerd worden. Bij een virale oorzaak
hebben antibiotica geen zin. Bij een bacteriële oorzaak bekorten antibiotica bij een deel van de
volwassen patiënten de duur van de klachten met 24 tot 48 uur zonder dat dit leidt tot vermindering
van het werk- of schoolverzuim. De kans dat antibiotica complicaties kunnen voorkomen is klein.
Antibiotica hebben ook nadelen zoals bijwerkingen en resistentievorming. Derhalve wordt penicilline
afgeraden tenzij er sprake is van een ernstige keelinfectie of een verhoogd risico op complicaties. Als
de keelpijn langer dan 7 dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt, dient opnieuw contact
opgenomen te worden met de huisarts. Bij (verdenking op) mononucleosis infectiosa geeft de huisarts
voorlichting over het gunstige natuurlijke beloop. Bij een minderheid van patiënten leidt de infectie tot
langdurige moeheid (weken tot maanden). De besmettelijkheid is beperkt, derhalve zijn bijzondere
hygiënische maatregelen in het algemeen niet nodig. Het testen van leverfuncties heeft geen zin
omdat er geen verband bestaat tussen de ernst van de ziekte en de mate van de
leverfunctiestoornissen, en omdat binnen 5-6 weken spontaan herstel optreedt van genoemde
stoornissen en eventuele icterus. De mate van ziek zijn is de beste graadmeter voor herstel. Er zijn
geen therapeutische mogelijkheden om het herstel te bekorten. Zo snel mogelijk mobiliseren en
activeren lijkt de beste manier om het dysfunctioneren te beperken.
Bij roodvonk legt de huisarts uit dat het beloop in het algemeen gunstig is en complicaties zeldzaam
zijn. Hoewel door antibiotica de klachtenduur en besmettelijkheid met enige dagen bekort kunnen
worden is behandeling in de lichtere gevallen niet noodzakelijk.
Bij keelirritatie is het advies van de huisarts afhankelijk van eventuele uitlokkende factoren zoals
keelschrapen of roken. Aften genezen spontaan in 10 tot 14 dagen.
Medicamenteuze therapie
Een antibioticum kuur gedurende 7 dagen wordt geadviseerd bij patiënten met:19
een ernstige keelinfectie;20
een peritonsillair infitraat of een abcederende lymfadenitis;
roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn.
Een antibioticum kuur gedurende 10 dagen (gericht op eradicatie van de streptokokken) wordt
geadviseerd bij patiënten met:21
een sterk verminderde weerstand of acuut reuma in de anamnese zodra er enige verdenking
is op een keelontsteking door een streptokok.22 Bij een mogelijke streptokokkenkeelontsteking
in de naaste omgeving van een patiënt met acuut reuma in de voorgeschiedenis valt een
profylactische antibioticum kuur te overwegen. Er zijn echter geen gegevens voorhanden om
een gedetailleerde richtlijn op dit punt te kunnen formuleren;
een keelontsteking tijdens een aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten
gemeenschappen met een kwetsbare gezondheid zoals hoogbejaarden;
recidiverende ernstige keelinfecties die niet goed reageren op 7-daagse kuren.
Eerste keus is feneticilline of fenoxymethylpenicilline 500 mg 3 dd; bij kinderen jonger dan 2 jaar
feneticilline 62,5 mg 3 dd of fenoxymethylpenicilline 125 mg 3 dd; bij kinderen van 2 tot 10 jaar
feneticilline 125 mg 3 dd of fenoxymethylpenicilline 250 mg 3 dd. Bij overgevoeligheid voor een smalspectrum penicilline wordt erytromycine geadviseerd, 500 mg 4 dd (bij kinderen 30 mg/kg/dag in 4
doses).23
Bij recidiveren ondanks een 10-daagse kuur met een smal-spectrum penicilline kan als tweede keus
worden overwogen amoxicilline/claviculaanzuur 500/125 mg 3 dd (kinderen 20/5 mg/kg/dg in 3 doses)
en als derde keus clindamycine 300 mg 4 dd (kinderen 40-50 mg/kg/dag in 3-4 doses).24
Controles en verwijzing
Controle van een patiënt met een acute keelontsteking is niet nodig. Het is voldoende de patiënt te
adviseren om terug te komen als de klachten sterk verergeren of na een week niet zijn verdwenen. Bij
een peritonsillair infiltraat wordt de patiënt na 1 tot 2 dagen gecontroleerd op mogelijke abcesvorming.
Bij een peritonsillair abces of (verdenking op) zeldzame aandoeningen als abcederende lymfadenitis,
sepsis, agranulocytose of leukemie wordt de patiënt verwezen.
Tonsillectomie
Bij recidiverende ernstige keelinfecties (meer dan 3 per jaar) kan verwijzing voor een tonsillectomie
worden overwogen. Omtrent de effectiviteit hiervan is echter te weinig goed onderzoek voorhanden
om richtlijnen te onderbouwen. Het tot dusver verrichte onderzoek ondersteunt, tegen de achtergrond
van het gunstige natuurlijke beloop, een terughoudender beleid dan de gangbare praktijk, waarbij
vaak bij 3 keelinfecties per jaar wordt verwezen voor een tonsillectomie. Bij volwassenen is de
tonsillectomie een forse ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van 14 dagen. 25
noot 1
Van alle patiënten met keelpijnklachten gaat slechts 8-15% naar de huisarts.
1. Bots AW. De keelontsteking in de huisartspraktijk. Leiden: Stenfert Kroese, 1965.
2. Evans CE, McFarlane AH, Norman GR, et al. Sore throats in adults: Who sees a doctor? Can
Fam Physician 1982;28:453-8.
noot 2
De incidentie van tonsillitis acuta bedraagt in het Transitieproject 15 per 1000 patiëntjaren.1 De
Continue Morbiditeitsregistratie vermeldt: 19 per 1000 mannen en 23 tot 31 per 1000 vrouwen. 2 In een
nationale studie werden voor acute tonsillitis vergelijkbare cijfers gevonden met een piek in de
leeftijdscategorie tussen 15 en 24 jaar.3 De incidentie daalde de afgelopen decennia op onverklaarde
wijze.4
1. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst,
1994.
2. Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de
huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1994.
3. Velden J van der, Bakker DH de, Claessen AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar
ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.
4. Ruwaard D, Kramers PGN (red) Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De
gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Den Haag: SDU, 1993.
noot 3
In de literatuur wordt het begrip 'keelpijn' als gepresenteerde klacht gebruikt naast verschillende
ziektebeelden zoals tonsillitis acuta, faryngitis en keelontsteking. Hierbij worden etiologische criteria
(bijv. streptokokken-keelontsteking) en klinische criteria (bijv. tonsillair exsudaat) door elkaar gebruikt.
Doordat de vorm van diagnostiek per land verschilt, ontstaan classificatieproblemen en zijn
morbiditeitsgegevens van verschillende landen slecht vergelijkbaar.
Zo is in de VS, waar consequent een keelkweek wordt uitgevoerd, een 'faryngitis' (met positieve
kweek) in feite synoniem met een streptokokken-keelontsteking (met 'streptokokken' wordt in deze
tekst bedoeld: bèta-hemolytische streptokokken van groep A). In Nederland wordt het begrip faryngitis
vooral bij virusinfecties gebruikt.
In de ICHPPC-2 coderingen worden de volgende definities gehanteerd:
I.
Acute bovenste luchtweginfectie: verkoudheid, nasofaryngitis, faryngitis en rhinitis. De beide
volgende criteria zijn vereist:
a.
tekenen van acute ontsteking van de mucosa van neus en farynx;
b.
afwezigheid van criteria die op een meer specifieke en anders geclassificeerde acute
luchtweginfectie wijzen. Hieronder vallen niet: influenza en andere specifieke
aandoeningen.
II.
III.
Een bewezen streptokokkeninfectie van de keel voldoet aan twee van de volgende criteria:
a.
acute keelontsteking;
b.
aangetoonde Streptococcus pyogenes;
c.
stijgende AST.
De diagnose acute tonsillitis vereist vier van de volgende criteria:
a.
pijnlijke keel;
b.
tonsil(len) roder dan de achterste farynxwand;
c.
pus op de tonsil(len);
d.
zwelling van de tonsil(len);
e.
vergrote pijnlijke regionale lymfeklieren;
f.
koorts.
In deze standaard wordt, zoals ook in de literatuur gebruikelijk, met 'acute keelontsteking' zowel acute
faryngitis als acute tonsillitis bedoeld.
Anonymous. ICHPPC-2 defined. International Classification of Health Problems in Primary Care.
Oxford: Oxford University Press, 1983.
noot 4
Onder andere het Coxsackie-virus en het respiratoir syncytieel virus zijn van belang. Beide geven een
verkoudheidsbeeld. Van beperkt belang zijn verwekkers zoals Toxoplasma gondii, het Cytomegalievirus, Chlamydia pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae. Zeldzaam zijn de herpetische-,
mycotische en gonorroïsche faryngitis, de angina van Plaut-Vincent (ulcererende gingivitis met
necrose en veel anaërobe bacteriën zoals de Borrelia Vincenti) en difterie. 1 2 3
1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of Group A
Streptococcal Pharyngitis: A Practice Guideline. Clin Inf Dis 1997;25:574-83.
2. Komaroff AL, Aronson MD, Pass TM, et al. Serologic evidence of chlamydial and mycopasmal
pharyngitis in adults. Science 1983;222:927-9.
3. Miller RA, Brancato F, King K, et al. Corynebacterium hemolyticum as a cause of pharyngitis
and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med 1986;105:867-72.
noot 5
Dagnelie vond in een groep van 598 patiënten van 4 tot 60 jaar, met korter dan 14 dagen keelpijn, bij
70% een of meer micro-organismen in de keelkweek. Bij 48% (van de 598) werden ß-haemolytische
streptokokken gekweekt, waarvan 32% groep A- en 16% andere streptokokken. In 5% werden
enterobacteriën gekweekt, in 5% candida albicans, 4% staphylococcus aereus, en verschillende
andere in 8%.1 De Meyere vond bij 670 patiënten tussen 5 en 50 jaar met korter dan 5 dagen durende
keelpijn in 30% streptokokken, waarvan 27% ß-haemolytische streptokokken groep A. Er werd alleen
op streptokokken gekweekt.2 Ook andere micro-organismen spelen een (bescheiden) rol bij
keelontsteking. Streptokokken uit groep C en G veroorzaken geen ernstiger beloop dan die uit groep
A.3
1. Dagnelie CF, Touw-Otten FWMM, Kuyvenhoven MM, et al. Bacterial flora in patients
presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam Practice 1993;10:371-77.
2. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn. [dissertatie] Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of Streptococcal
Pharyngitis: A Practice Guideline. Clin In f Dis 1997;25:574-83.
noot 6
Acuut reuma is een gevreesde complicatie van streptokokken keelinfectie vanwege het secundair
optreden van hartgebreken. In de Verenigde Staten is de incidentie van acuut reuma spectaculair
gedaald: van 25 tot 60 per 100.000 patiënten per jaar in de jaren vijftig naar circa 0,49-1,88 per
100.000 patiënten per jaar rond 1980. De incidentie is het hoogst (3 per 100.000) in overbevolkte
steden (vooral in arme, zwarte, gemeenschappen), en het laagst (0,49 per 100.000) bij 'randstedelijke'
blanken. In ontwikkelingslanden is de incidentie hoog en vergelijkbaar met die van de westerse landen
in de jaren vijftig. Hoewel het etiologisch agens, de streptokok, nog steeds aanwezig is, is acuut
reuma, als meest gevreesde complicatie, dus vrijwel verdwenen. De daling van de incidentie was
reeds ingezet voor het aanwenden van penicilline: verbeterde hygiëne en voeding, en veranderde
immunopathogeniteit van de streptokokken lijken een belangrijke rol te hebben gespeeld. De rol die
penicilline bij deze daling heeft gespeeld is waarschijnlijk niet groot. 1-6 De incidentie van acute
glomerulonefritis als complicatie is ook zeldzaam geworden en wordt geschat op: 1:30.000. 7
In 1992-'93 werd in Nederland een surveillance uitgevoerd naar het voorkomen van invasieve infecties
van ß-hemolytische streptokokken groep A (GABHS). 8 Deze leverde argumenten op voor een
epidemische verheffing, sinds begin 1992, van ernstige invasieve infecties met streptococcus
pyogenes (met name typen T1M1 en T3M3) en het toxic shock syndroom (TSS) bij (oudere)
volwassenen. Gezien de beperkte respons (documentatie van slechts 50% van voor typering naar het
RIVM opgestuurde GAS-isolaten in Nederland in 1,5 jaar) zijn de klinisch-epidemiologische gegevens
niet sluitend. Bij 132 patiënten met invasieve infecties, waarvan 41 met het toxic shock syndroom,
werd slechts in 7% van de gevallen een faryngitis als (mogelijke) porte d'entree vastgesteld. Bij een
onderzoek in Ontario (VS) was dit 2% van de 323 gevallen. 9 De complicatie TSS komt slechts zeer
incidenteel voor bij individuen jonger dan 27 jaar (terwijl de exsudatieve faryngotonsillitis juist in de
leeftijdscategorie van 5-30 jaar het vaakst wordt gezien!). Bij 61% van de geëvalueerde patiënten
werd geen onderliggende (chronische) ziekte gemeld. Ook Christie vond bij 60 patiënten met GABHS
bacteriëmie zelden een verband met keelpijn.10 Shulman en Dele Davies, et al.11 bevestigen de
bevindingen van Schellekens8 en Christie.10 Sinds medio 1994 is er een actieve surveillance van de
streeklaboratoria. Blijkens een mondelinge mededeling van Schellekens lijkt er de laatste jaren in
Nederland sprake te zijn van een stabilisering van de ernstige streptokokkeninfecties op een niveau
van 1 tot 2 per 100.000 patiënten per jaar.
Conclusie: de waarschijnlijke, lichte, toename van invasieve streptokokkeninfecties heeft in het
uiterste geval een zeer zwak verband met keelpijn. Er zijn geen aanwijzingen voor toename van
keelpijn door GABHS en klassieke complicaties zoals acuut reuma en glomerulonefritis.
1. Denny Jr FW. A 45-year perspective on the streptococcus and rheumatic fever: the Edward
H.Kass Lecture in infectious disease history. Clin Inf Dis 1994;19:1110-22.
2. Del Mar Chr. Managing sore throat: a literature review II. Do antibiotics confer benefit? Med J
Aust 1992;156:644-9.
3. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:31721.
4. Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J Royal Coll Gen Pract
1985;35:223-4.
5. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
6. Markowitz M. The decline of rheumatic fever: Role of medical intervention.J Pediatr
1985;106:545-50.
7. Taylor JL, Howie JGR. Antibiotics, sore throats and acute nephritis. J Royal Coll Gen Pract
1983;33:783-86.
8. Schellekens JFP, Schouls LM, Silfhout A, et al. Invasieve infecties door ß-hemolytische
streptokokken Lancefield groep A (Streptococcus pyogenes, GAS) in Nederland 1992-1993.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1994.
9. Dele Davies H, McGeer A, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infections in
Ontario, Canada. New Engl J Med 1996;335:547-54.
10. Christie CD, Havens PL, Shapiro ED. Bacteriemia with group A streptococci in childhood. Am
J Dis Child 1988;142:559-61.
11. Shulman ST. Complications of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S70-4.
noot 7
Een GABHS infectie geneest - onbehandeld - binnen een week. De klassiek complicaties acuut reuma
en glomerulonefritis zijn zeer zeldzaam geworden in de westerse wereld.1-6 De incidentie van acuut
reuma en post-streptokokken glomerulonefritis bedraagt naar schatting niet meer dan 1:30.000
gevallen van keelpijn. 7,8 Volgens Hoogendoorn is deze in de gehele Nederlandse bevolking gedaald
tot onder de 1:100.000 per jaar.9
1. Brink WR, Rammelkamp CH, Denny FW, Wannamaker LW. Effect of penicillin and
aureomycin on the natural course of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Am J Med
1951:300-8.
2. Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht,
1993.
3. De Meyere M. Acute Keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
4. Del Mar C. Managing sore throat: a literature review. Med J Aust 1992;156:644-9.
5. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:31721.
6. Little P, Gould C, Williamson I, et al. Reattendance and complications in a randomised trial of
prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ
1997;315:350-2.
7. Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J Royal Coll Gen Pract
1985;35:223-4.
8. Taylor JL, Howie JGR. Antibiotics, sore throat and acute nephritis. J Royal Coll Gen Pract
1983;33:783-6.
9. Hoogendoorn D. Acuut reuma en acute glomerulonefritis; huidige klinische incidentie en de
sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneesk 1989;133:2334-8.
noot 8
Penicilline geeft bij keelpijn met een positieve streptokokkenkweek theoretisch een reductie van de
complicatiekans op acuut reuma van 10-25% waardoor de kans op acuut reuma zou dalen van minder
dan 1:30.000 naar 1:40.000.1-3 In de praktijk zal het effect echter onmogelijk te halen zijn: de meeste
patiënten met keelpijn bezoeken de arts niet. In het onderzoek van Evans bezocht slechts 8% van alle
keelpijnpatiënten de arts en consulteerde eveneens 8% telefonisch.4 Bij Valkenburg et al. bleek
slechts 9% van de patiënten met een streptokokken keelinfectie de huisarts te bezoeken. De keelpijn
bij patiënten die acuut reuma of glomerulonefritis ontwikkelen kan onbeduidend of - bij 1/3 - afwezig
zijn geweest.5 Een minderheid van patiënten met keelpijn heeft acute tonsillitis of faryngitis. 6
In het geval van een positieve keelkweek bij een patiënt met keelpijn is uit de kweek niet-pathogene,
toevallige, aanwezigheid ('dragerschap') van streptokokken niet goed te onderscheiden van
pathogene aanwezigheid van streptokokken. Ook herhaalde antistreptolysine titer bepaling geeft geen
eenduidigheid hieromtrent. In twee eerste-lijnsonderzoeken was bij 54 en 66% van de positieve
keelkweken sprake van het uitblijven van adequate titerstijging. 7 8 Van der Does stelt op basis van een
theoretisch rekenmodel dat 1 miljoen patiënten 10 dagen antibiotica zouden moeten gebruiken om
mogelijk 2 gevallen van acuut reuma te kunnen voorkomen. 9
Conclusie: de incidentie van acuut reuma is in de westerse wereld dermate laag geworden dat het
gebruik van penicilline om deze complicatie te voorkomen nauwelijks nog van belang kan worden
geacht.7 8 10 11 Glomerulonefritis heeft een vergelijkbare incidentie; er is in de beschikbare studies geen
bewijs dat penicilline deze ziekte voorkomt.11 12
1. Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR, et al. Prevention of rheumatic fever. Treatment of the
preceeding streptococcus infection. JAMA 1950;143:151-3.
2. Tompkins RK., Burnes DC, Cable WE. An analysis of the cost-effectiveness of pharyngitis
management and acute rheumatic fever prevention. Ann Int Med 1977;86:481-92.
3. Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J Royal Coll Gen Pract
1985;35:223-4.
4. Evans CE, McFarlane AH, Norman GR, et al. Sore throat in adults: Who sees a doctor? Can
Fam Phys 1982;28:453-8.
5. Valkenburg HA, Haverkorn MJ, Goslings WRO, et al. Streptococcal pharyngitis in general
population. II.The attack rate of rheumatic fever and acute glomerulonefritis in patients not
treated with penicilline. J Infect Dis 1971;124:348-58.
6. Lamberts H, Wood M (Eds). ICPC: International Classification of Primary care. Oxford: Oxford
University Press, 1987.
7. Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1994.
8. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
9. Van der Does E, Masurel N. Acute virale infecties. Alphen a/d Rijn; Samson Stafleu, 1988.
10. Del Mar C. Managing sore throat: a literature review. Med J Aust 1992;156:644-9.
11. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Practice 1996;13:31721.
12. Taylor JL, Howie JGR. Antibiotics, sore throat and acute nephritis. J Royal Coll Gen Pract
1983;33:783-6.
noot 9
Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de
huisartspraktijk. Utrecht; Bunge, 1994.
noot 10
Op basis van de NIVEL studie, (met gegevens uit 1986) werd berekend dat huisartsen in 74% van de
gevallen antibiotica voorschrijven, waarvan in 92% penicilline. Recentere gegevens zijn niet
beschikbaar.
De Melker RA, Kuyvenhoven MM. Management of upper respiratory tract infections in Dutch family
practice. J Fam Practice 1994;38:353-7.
noot 11
De geschatte incidentie van het peritonsillair abces is 1 op 150 tot 200 gevallen van keelpijn. Bennike
zag in zijn eerstelijns onderzoek in 1950 bij 5% van zijn met placebo behandelde groep abcessen
ontstaan.1 Dagnelie vond 2 abcessen in de placebo groep (1,7%) en een patiënt met een dreigende
abces tijdens penicilline behandeling (0,8%, niet significant). 2 In een Engelse populatie van 8000
eerstelijns patiënten werd in 5 jaar 14 maal een (dreigend) keelabces waargenomen. Slechts 3
daarvan waren tevoren met keelklachten bij de huisarts geweest. 3 De Cochrane analyse geeft een
relatief risico van 0,19 (95% BI 0,08-0,47 ) voor een abces bij penicilline behandeling ten opzichte van
placebo aan.4 Het absolute risico staat niet vermeld. Ondanks een dalende tendens zorgde het
peritonsillair abces in Nederland in 1987 voor 1152 ziekenhuisopnames. Het is niet bekend hoeveel
peritonsillaire abcessen door de huisarts of poliklinisch door de specialist worden behandeld. 5
Abcederende lymfadenitis is zeldzaam. In een onderzoek werden 3 gevallen van ernstige lymfadenitis
colli bij ongeveer 6000 keelpijnepisodes gemeld.6
Conclusie: de incidentie van abcessen wordt laag geschat: 1 per 150-200; tijdens placebobehandeling in Nederlandse onderzoeken rond de 1%. Meestal wordt de diagnose (dreigend) abces
tijdens een eerste consult gesteld. De kans dat bij een milde keelinfectie toch nog een abces ontstaat
is klein.
1. Bennike T, Brøchner-Mortensen K, Kjær E, et al. Penicillin Therapy in Acute Tonsillitis,
Phlegmonous Tomsillitis and Ulcerative Tonsillitis. Acta Scand 1951;139:253-73.
2. Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1994.
3. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Practice 1996;13:31721.
4. Del Mar CB, Glasziou PP. Abstract of review: Antibiotics for the symptoms and complications
of sore throat. Oxford: The Cochrane library,1998.
5. SIG, gegevens uit de Landelijke Medische Registratie van klinische opnamen in short-stayziekenhuizen 1981 t/m 1987.
6. Fry J. Acute throat infections. Update 1979;18:1181-3.
noot 12
Bij 3 oudere onderzoeken in de huisartspraktijk naar het effect van penicilline wordt een verkorting van
de ziekteduur met 24 uur (of minder) gevonden, meestal bij GABHS-positieve, soms bij GABHSnegatieve populaties.1-3 Dagnelie en De Meyere vonden in hun dubbelblinde, gerandomiseerde,
eerstelijns onderzoeken dat alleen GABHS-positieve patiënten (resp. 32 en 27%) profiteerden van
penicilline met een verkorting van de ziekteduur met 24 uur.4,5 Little vond in een open gerandomiseerd
onderzoek slechts een marginale verbetering door antibiotica.6 Opgemerkt dient dat in deze laatste
studie ernstig zieken niet opgenomen werden in het onderzoek (Little schatte bij navraag het aantal op
maximaal 5%, het betrof met name ernstig zieke, bedlegerige patiënten). Antibiotica verkorten volgens
een recente review de klachtenduur met ongeveer een halve dag.7
Dagnelie et al. vonden in een dubbelblind onderzoek bij 239 patiënten van 4 tot 60 jaar met minder
dan 14 dagen keelpijn en 3 of 4 zgn. Centor-kenmerken geen verschil in werkhervatting tussen
penicilline of placebo.4 8% van de patiënten werd geëxcludeerd omdat er volgens de inschatting van
de dokter een absolute indicatie voor penicilline bestond (dreigende abcedering, antibiotica
vereisende comorbiditeit dan wel verminderde weerstand). In de onbehandelde groep kwamen 2
keelabcessen voor ten opzichte van geen in de behandelde groep (statistisch niet significant). In de
penicillinegroep had 31% nog keelklachten na 2 dagen (placebo 49%). Alleen bij patiënten met
(achteraf) een positieve GABHS-kweek ( 46%) wordt effect van penicilline gevonden: 21 van 117
patiënten profiteerden met 1 tot 2 dagen sneller herstel, zonder verschil in ziekte- of arbeidsverzuim.
Na 2 dagen was bij 4% van de penicillinegroep nog GABHS aantoonbaar vergeleken met 75% van de
controlegroep.
De Meyere vond in een groep van 613 patiënten (met 173 GABHS positieve patiënten; 84 behandeld
met penicilline en 89 met placebo) alleen een significant effect in de GABHS-groep indien binnen 48
uur na aanvang van de klachten begonnen was met penicilline.5 Alle GABHS positieven genazen met
penicilline 24 uur eerder. Het klachtenreductie was reeds na 24-48 uur goed meetbaar, maar op de
vijfde dag was er geen verschil meer met de placebo-groep. Ook hier werd geen significant verschil in
arbeidsverzuim of complicaties gevonden. Patiënten met onder meer keelpijn langer dan 5 dagen of
een hoog risico werden geëxcludeerd.
Little et al. deden een open gerandomiseerd onderzoek bij 716 patiënten ouder dan 4 jaar met keelpijn
en ten minste exsudaat in de keel, een rode farynx of tonsillen dan wel opgezette halsklieren. 6 Deze
opzet was bewust gekozen om de situatie in de huisartsenpraktijk zoveel mogelijk na te bootsen.
Kinderen hoefden niet per se te klagen over keelpijn; inclusie geschiedde ook indien de klachten
terloops werden gemeld. 84% had tonsillitis of faryngitis. 246 patiënten kregen 10 dagen penicilline,
230 kregen alleen uitgebreide schriftelijke informatie over het beloop en de klachten, en 238 alleen
een penicillinerecept waarmee de medicatie opgehaald kon worden als na 3 dagen geen verbetering
optrad (69% van deze groep gebruikte geen penicilline). Er werd geen verschil gevonden in ziekte,
werkverzuim en tevredenheid op dag 3. Bij de meeste patiënten met keelpijn verbeterden antibiotica
slechts marginaal het verdwijnen van klachten: het beloop en de impact van klachten worden niet
beïnvloed. In een Cochrane- review werden in totaal 10484 gevallen van keelpijn bestudeerd: hierbij is
niet altijd sprake van voorselectie door middel van de Centor-criteria, hetgeen de uitkomsten zal
beïnvloeden.7
Conclusie: Voor een deel van de patiënten met acute keelpijn wordt door penicilline een
ziekteduurverkorting van 1 tot 2 dagen bereikt. Deze beperkte effectiviteit houdt onder meer verband
met moeilijkheden aangaande de juiste selectie van patiënten die profijt hebben van penicilline. De
aanwezigheid van streptokokken bij patiënten met acute keelpijn wil niet zeggen dat deze de oorzaak
zijn. Daarnaast kan noch door klinische verschijnselen, noch door een keelkweek, streptest of ASTtiters binnen beperkte tijd de diagnose keelpijn door groep A ß-haemolytische streptokokken valide
worden gesteld. Ernstig zieke patiënten, patiënten met dreigende complicaties of met verminderde
weerstand werden in de meeste onderzoeken geëxcludeerd op basis van de inschatting door de arts.
1. Whitfield MJ, Hughes AO. Penicillin in acute sore throat. Practitioner 1981;225:234-9.
2. Randolph MF, Gerber MA, De Meo KK, et al. Effect of antibiotic therapy on the clinical course
of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985;106:870-5.
3. Haverkorn MJ, Valkenburg HA, Goslings WRO. Streptococcal pharyngitis in the general
population. I. A controlled study of streptococcal pharyngitis and its complications in the
Netherlands. J Inf Dis 1971;124:339-47.
4. Dagnelie CF, Van der Graaf Y, De Melker RA, Touw Otten FWMM. Do patients with sore
throat benefit from penicillin? A Randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with
penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:589-93.
5. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
6. Little P, Williamson I, Warner G, et al. Open randomised trial of prescribing strategies in
managing sore throat. BMJ 1997;314:722-7.
7. Del Mar CB, Glasziou PP. Abstract of review: Antibiotics for the symptoms and complications
of sore throat. Oxford: The Cochrane Library, 1998.
noot 13
Als nadelen van toediening van penicilline gelden:
allergische reacties; de kans hierop ligt rond 1 à 2%. Een anafylactische reactie zou bij 10 tot
40 per 100.000 intramusculaire toedieningen optreden, met een kans op sterfte hierdoor van 2
per 100.000. Bij orale toediening worden minder frequente en minder heftige reacties gezien; 16
selectie van resistente micro-organismen; met name bij breedspectrum antibiotica; 7-9
mogelijk verminderde opbouw van specifieke afweerstoffen, met name bij kinderen; 9 10
toename van de kans op een recidief: 3 trials vergeleken een onmiddellijke met een 2 dagen
uitgestelde behandeling met penicilline. De onmiddellijke behandeling bleek de recidief kans
met 20% te verhogen;10-12
medicalisering: het voorschrijven van antibiotica van verhoogt de consultatiekans bij een
recidief van keelpijn.13
1. Haverkorn MJ, Valkenburg HA, Goslings WRO. Streptococcal pharyngitis in the general
population. I. A controlled study of streptococcal pharyngitis and its complications in the
Netherlands. J Inf Dis 1971;124:339-47.
2. Anonymus. Continue morbiditeitsregistratie peilstations. Utrecht: Nederlands Huisartsen
Instituut, 1983.
3. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR et al. Nature and extent of penicillin side-reactions with
particular reference to fatalities from anaphylactic shock. WHO Bull 1968;38:159-88.
4. Young E. Allergie voor penicilline. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1713-6.
5. Erffmeyer JE. Adverse reactions to penicillin. A review. Ann of Allergy 1981;47:288-300.
6. Del Mar Chr. Managing sore throat: a literature review. Med J Austr 1992;156:644-9.
7. Arason VA, Kristinson KG, Sigurdsson JA, et al. Do antimicrobials increase the carriage rate
of penicilline resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ
1996;313:387-91.
8. Lacey RW. DNA in Medicine. Evolution of micro-organisms and antibiotic resistance. Lancet
1984;2:1022-5.
9. Komaroff AL. A management strategy for sore throat. JAMA 1978;239:1429-32.
10. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB et al. Adverse and beneficial effects of immediate
treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis
J 1987;6:635-43.
11. El-Daher N, Hijazi S, Rawasdeh N, et al. Immediate versus delayed treatment of group A
beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin-V. Ped Inf Dis J 1991;10:126-30.
12. Gerber M, Randolph M, Demeo K, Kaplan E. Lack of impact of early antibiotic therapy for
streptococal pharyngitis on recurrence rates. J Pediatr 1990;117:853-8.
13. Little P, Gould C, Williamson I, et al. Reattendance and complications in a randomised trial of
prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ
1997;315:350-2.
noot 14
Met het voorschrijven van penicilline wordt doorgaans een van de volgende zaken beoogd: het
bekorten van de ziekteduur of sneller verdwijnen van klachten, voorkomen van abcedering, acuut
reuma en glomerulonefritis, sneller uitroeien van GABHS in de keel met als doel het verminderen en
bekorten van besmettingsgevaar binnen 24 uur.
In de besliskundige analyse van Touw-Otten et al. waarbij een hogere recidiefkans buiten
beschouwing werd gelaten luidde de conclusie: bij een patiënt zonder verhoogd risico met een
keelontsteking die korter dan 48 uur bestaat, is een smalspectrum-penicilline per os te overwegen als
de vier klinische criteria van Centor aanwezig zijn. Als drie criteria aanwezig zijn, zou een streptest
uitgevoerd kunnen worden, waarna alleen bij een positieve uitslag penicilline wordt gegeven. Is geen
streptest voorhanden, dan geniet symptomatische therapie de voorkeur. Een antibiotische
behandeling is evenmin geïndiceerd bij minder dan drie criteria, en bij een keelontsteking die langer
dan 48 uur bestaat, tenzij het om een patiënt met een verhoogd risico gaat.1
De Meyere vindt de voordelen niet opwegen tegen de talrijke en soms ernstige ongewenste
bijwerkingen.2 Little betoogt dat de kans dat een huisarts in zijn loopbaan een dodelijke anafylactische
reactie veroorzaakt door elke acute keelpijn met penicilline te behandelen (geschat 1 op 3 tot 14) even
groot is als de kans een patiënt te zien die na keelpijn glomerulonefritis of acuut reuma ontwikkelt. 3
Del Mar stelt dat de frequentie van acuut reuma te laag is, bescherming tegen abcessen te marginaal
en de vermindering van klachten bij keelpijn te gering om antibioticagebruik te rechtvaardigen. 4 5
Verder is een antibiotische behandeling eerder geïndiceerd bij patiënten met keelontsteking die een
verhoogd risico lopen door een sterk verminderde weerstand of acuut reuma in de anamnese (als
deze laatste niet al profylactisch antibiotica ontvangt).
1. Touw-Otten F, De Melker RA, Dippel DWJ, et al. Antibioticabeleid bij tonsillitis acuta door de
huisarts; een besliskundige analyse. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1743-8.
2. De Meyere M, Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
3. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:31721.
4. Del Mar Chr. Managing sore throat: a literature review. Med J Aust 1992;156:644-9.
5. Del Mar CB, Glasziou PP. Abstract of review: Antibiotics for the symptoms and complications
of sore throat. Oxford: The Cochrane Library, 1998.
noot 15
Met de antigeen detectie test (streptest) kunnen via een enzym-gebonden immuunreactie aanwezige
streptokokken binnen 5 tot 20 minuten zichtbaar worden gemaakt. De sensitiviteit van de streptest ten
opzichte van de keelkweek schommelt in allerlei patiëntenpopulaties tussen de 44 en 96%, met een
gemiddelde rond 80%. De positief voorspellende waarde is ruim 90%. 1 In het onderzoek van Dagnelie
was, bij aanwezigheid van de 4 Centor-criteria, de sensitiviteit van de streptest 65%, de specificiteit
96%, de positief voorspellende waarde 88% en de negatief voorspellende waarde 85%, met de
keelkweek als standaard.2 In de groep keelpijnpatiënten met aanwezigheid van 3 of 4 Centor-criteria is
de sensitiviteit van de streptest 65% ten opzichte van de keelkweek. 3 De streptest heeft, gezien
bovenstaande eigenschappen enige, zij het beperkte, toegevoegde waarde na de klinische selectie
door middel van de Centor-criteria. Met name een negatieve test kan een terughoudend beleid met
antibiotica ondanks suspecte kliniek aanvullend onderbouwen. Exacte vaststelling van de waarde is
moeilijk vanwege de beperktheid van zowel een keelkweek als stijging van antistreptolysine titers (zie
hieronder). Er zijn nieuwe sneltesten beschikbaar.4 De waarde hiervan is nog onvoldoende
aangetoond.5 Wordt penicillinegebruik overwogen door een patiënt met de 4 Centor-criteria en de
huisarts dan zullen deze vooral geïnteresseerd zijn in de kans het ziektebeloop te bekorten door
penicilline, en niet zozeer in de mogelijkheid onterecht penicilline voor te schrijven. Bij een negatieve
streptest werd in een aantal onderzoeken vaak alsnog penicilline voorgeschreven: klinische
overwegingen gaven bij de kans op een fout-negatieve test blijkbaar de doorslag om toch, ondanks de
kleine kans, een mogelijke streptokokkeninfectie te bestrijden.1 6 7
De keelkweek vormt geen gouden standaard voor een streptokokkeninfectie: er bestaat streptokokken
dragerschap, waarbij geen relatie bestaat tussen de aanwezigheid van streptokokken in de kweek en
keelklachten (bij ongeveer 10% van de mensen); bovendien is ongeveer 10% van de keelkweken foutnegatief. Nieuwere kweektechnieken zijn mogelijk meer valide.
Ook stijging van antistreptolysine titers (AST) wordt niet meer beschouwd als de gouden standaard.
Bij een positieve keelkweek vertoont slechts ongeveer de helft van de patiënten een stijging van de
antistreptolysine titers. Behandeling met penicilline kan de AST-stijging onderdrukken en bij een te
kort interval tussen de bepalingen kan een eventuele stijging van de antistoftiters nog niet meetbaar
zijn. Hoewel een stijging van antistoftiters niet langer de gouden standaard vormt, is er geen
overeenstemming over een andere standaard.2,8 Met bovenstaande beperkingen voegt een eventuele
streptest te weinig toe om introductie in de huisartspraktijk te rechtvaardigen. Bovendien kan extra
diagnostiek leiden tot onjuiste verwachtingen waardoor patiënten sneller (terug)komen.
1. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn. [dissertatie]. Gent; Rijksuniversiteit Gent, 1990.
2. Dagnelie CF, Bartelink ML, van der Graaf Y, et al. Towards a better diagnosis of throat
infections (with group A ß-haemolytic streptococcus in general practice. Br J Gen Pract
1998;48:959-962.
3. True BL, Carter BL, Driscoll CE, et al. Effect of a rapid diagnostic method on prescribing
patterns and ordering of throat cultures for streptococcal pharyngitis. J Fam Pract
1986;23:215-9.
4. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Optical immunoassay (O.I.A.) for group A ß-hemolytic
streptococcal pharyngitis. J A M A 1997;277:899-903.
5. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Diagnosis and management of group A streptococcal
Pharyngitis: a practice guideline. Clin Inf Dis 1997;25:574-83.
6. Dagnelie CF, De Melker RA, Touw-Otten F. Wat heeft een streptest huisartsen te bieden?
Toepassing van de streptest tijdens de testfase van het keelpijnprotocol. Huisarts Wet
1989;32:407-11.
7. Burke P, Bain J, Cowes A, Athersuch R. Rational decisions in managing sore throat:
evaluation of a rapid test. BMJ 1988;296:1646-9.
8. Gerber MA, Randolph MF, Mayo DR. The group A streptococcal carrier state. A
reexamination. Am J Dis Child 1988;142:562.
noot 16
De meeste zekerheid geeft een reactie volgens Paul-Bunnell, maar de antilichamen zijn niet altijd
aantoonbaar: in de eerste ziekteweek is de kans op een negatieve test 60%, in de tweede week is
deze nog 20%. Ook komen fout-positieve reacties voor.1
Vrijwel alle patiënten met mononucleosis hebben (geringe) leverfunctiestoornissen, en 5-10% vertoont
icterus. De huisarts vraagt frequent leverfunctietests aan.2 Tussen de ernst van de
ziekteverschijnselen en de mate van leverfunctiestoornissen bestaat geen correlatie. De
leverfunctiestoornissen herstellen na 5 tot 6 weken altijd spontaan, waarbij de piek van de afwijkingen
van de tests meestal in de tweede week ligt. Chronische hepatitis of levercirrhose als gevolg van een
mononucleosis infectiosa komen niet voor.3
1. Schellekens JWG. Mononucleosis infectiosa (Uit de serie Huisartsgeneeskundige
conferenties). Huisarts Wet 1980;23:189-92.
2. Zaat JOM, Schellevis FG, Van Eijk JthM, Van der Velden J. Laboratoriumonderzoek bij
klachten over moeheid. In: Zaat JOM. De macht der gewoonte; over de huisarts en zijn
laboratoriumonderzoek [dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1991.
3. Drenth JPH, Pop P, Van Leer JVM. Diagnostiek van mononucleosis infectiosa. Practitioner
(Ned) 1988:361-6.
noot 17
Centor analyseerde 14 kenmerken op de mate waarin zij een bijdrage leverden aan de diagnostiek
van streptokokken-keelinfecties bij 286 volwassenen die met de klacht keelpijn een EHBO bezochten.
Vier bleken van belang: (recente) koorts, tonsillair exsudaat, gezwollen drukpijnlijke voorste cervicale
lymfeklieren en afwezigheid van hoest. Indien alle vier genoemde kenmerken aanwezig zijn, bleek de
kans op een positieve keelkweek 56%, bij drie kenmerken 32% en bij twee kenmerken 15%.
Aanwezigheid van deze vier 'klassieke' kenmerken is dus niet bewijzend voor een
streptokokkeninfectie.1 Bij kinderen onder de 15 jaar bleken dezelfde kenmerken niet relevant te zijn
aangaande de mogelijkheid van een streptokokkeninfectie. In deze leeftijdsgroep is de kans op
streptokokken-dragerschap veel groter dan bij volwassenen. Onder de 4 jaar zijn de symptomen vaak
vager en komen streptokokkeninfecties minder vaak voor.2 3 4
Conclusie:
een virusinfectie is waarschijnlijk bij hoesten en/of een duur langer dan zeven dagen in
combinatie met koorts en algemeen ziek zijn;
de kans op de aanwezigheid van streptokokken is circa 50% bij aanwezigheid van de 4
Centor-criteria: afwezigheid van hoesten, koorts 38,5 oC (rectaal), gezwollen en drukpijnlijke
lymfeklieren vóór de m. sternocleidomastoideus plus exsudaat in de keel;
bij patiënten onder de 15 jaar met keelpijn is de kans op aanwezigheid van streptokokken in
de keel ongeveer 50% ongeacht andere begeleidende klinische verschijnselen.
1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the
emergency room. Med Dec Making 1981;1:239-46.
2. Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J
Child Dis 1977;131:514-7.
3. Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1994.
4. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn [dissertatie]. Gent: Rijksuniversiteit Gent, 1990.
noot 18
Bij adolescenten met langer dan 7 dagen durende keelpijn, koorts, moeheid en lymfeklieren dient
mononucleosis infectiosa overwogen te worden.1 2 Mononucleosis infectiosa komt gemiddeld bij 1 per
1000 patiënten per jaar voor, met name bij adolescenten en jong volwassenen, iets meer bij vrouwen.
De infectie komt slechts zeldzaam tegelijkertijd voor bij twee of meer gezinsleden; derhalve is er
sprake van een relatief geringe besmettelijkheid. Bij kinderen leidt mononucleosis infectiosa meestal
tot een weinig typisch viraal ziektebeeld.3 4 Uiterst zelden treden complicaties op zoals encephalomeningitis en miltruptuur.3-6
1. Schellekens JWG. Mononucleosis infectiosa (Uit de serie Huisartsgeneeskundige
conferenties). Huisarts Wet 1980;23:189-92.
2. McSherry JA. Diagnosing infectious mononucleosis: avoiding the pitfalls. Can Fam Physician
1985;31:1527-9.
3. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de
huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1994.
4. Sutton RNP. Clinical aspects of infection with the Epstein-Barr virus. J R Coll Physicians Lond
1975;9:120-8.
5. Domachowske JB, Cunningham CK, Cummings DL, et al. Acute manifestations and
neurologic sequelae of Epstein-Barr virus encephalitis in children. Pediatr Infect Dis J
1996;15:871-5. 4.
6. Connelly KP, DeWitt D. Neurologic complications of infectious mononucleosis. Pediatr Neurol
1994;10:181-4.
noot 19
In 1953 werd door de American Heart Association Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart
Disease aanbevolen om bij een bewezen streptokokken-keelontsteking 10 dagen penicilline per os
voor te schrijven. Deze aanbeveling is gebaseerd op verschillende studies, waarin werd aangetoond
dat na een vijfdaagse kuur meer bacteriën in de keel aanwezig blijven dan na een tiendaagse kuur. 1 2
In prospectieve studies werden deze bevindingen bevestigd, waarbij verder bleek dat de klinische
symptomen vaker terugkeerden na een zevendaagse dan na een tiendaagse kuur. 3-5
In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen een kuur van 7 en van 10 dagen. Wordt curatie
beoogd dan zal een kuur van 7 dagen volstaan om klinische genezing te bewerkstelligen. Indien
specifieke preventie van de klassieke complicatie acuut reuma wordt beoogd, dan is theoretisch het
uitroeien van streptokokken door middel van een 10-daagse kuur de beste manier om dat doel te
bereiken.
1. Breese BB, Bellows MT, Fischel EE. Prevention of rheumatic fever. Statements of American
Heart Association council on rheumatic fever and congenital heart disease. JAMA
1953;151:141-3.
2. Wannamaker LW, Denny FW, Perry WD et al. The effect of penicillin prophylaxis on
streptococcal disease rates and the carrier state. N Engl J Med 1953;249:1-7.
3. Schwartz RH, Wientzen RL, Pereira F et al. Penicillin V for group A streptococcal
pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs. ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5.
4. Gerber MA, Randolph MF, Chanatry J et al. Five vs ten days of penicillin V therapy for
streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1987;141:224-7.
5. Kaplan EL. The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an enigma. J
Pediatr 1980;97:337-45.
noot 20
Ernstig zieke patiënten worden bij de meeste trials geëxcludeerd en met penicilline behandeld. Een
exacte omschrijving van deze groep ernstig zieke patiënten wordt niet gegeven (zie noot 12). Het is
derhalve niet bekend hoe groot het effect van penicilline in deze - slecht omschreven - groep precies
is. De kans op purulente complicaties lijkt groter, en de noodzaak tot klachtenreductie is evident.
Derhalve is de werkgroep van mening dat er bij patiënten met een ernstige keelinfectie een indicatie
voor curatieve en profylactische behandeling bestaat.
noot 21
De endocarditis profylaxe is met name gericht op preventie van infectie door de streptococcus viridans
bij ingrepen bij patiënten met hartklepgebreken en eerder doorgemaakte endocarditis. Er bestaat
echter geen verband tussen keelinfecties en endocarditis door streptococcus viridans. Koorts op
zichzelf is geen indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. 1
Bij patiënten met kunstgewrichten en een 'grote kans' op bacteriëmie, zoals bijvoorbeeld bij
(huid)infecties in dezelfde extremiteit, wordt antibiotische profylaxe met het oog op een bacteriële
artritis aangeraden door de beroepsgroepen. In het onderzoek van Kaandorp zijn de kansen op
complicaties van antibiotische behandeling soms groter dan de kans op bacteriële infectie van het
kunstgewricht. Er is een beperkte effectiviteit bij met name huidinfecties bij patiënten met daarnaast de
volgende kenmerken: een kunstgewricht, reumatoïde artritis, een leeftijd ouder dan 80 jaar, en een
bijkomende ziekte zoals diabetes mellitus of kanker. Ten aanzien van keelinfecties geldt dat de
effectiviteit nog geringer is. Bovendien komen keelinfecties door streptokokken boven de 65 jaar
zelden voor.2 De huisarts zal bij voorkomende (zeldzame) clustering van bovenbeschreven
risicofactoren profylaxe met antibiotica op grond van de diabetes mellitus en hoge leeftijd altijd
overwegen. Bij patiënten met een kunstgewricht en een bacteriële huidinfectie zijn argumenten voor
profylaxe aan te voeren; bij patiënten met een kunstgewricht en een keelinfectie is er te weinig
onderbouwing om profylactisch antibiotica te adviseren. 2
1. Anonymus. Preventie bacteriële endocarditis.Herziene uitgave februari 1996. Den Haag: De
Nederlandse Hartstichting,1996.
2. Kaandorp CJE. Prevention of bacterial arthritis [dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit
Amsterdam, 1998.
noot 22
De keuze om bij enige verdenking op een streptokokkeninfectie antibiotica te geven, berust op
consensus binnen de werkgroep; literatuurgegevens hierover werden niet gevonden.
noot 23
De superioriteit van andere antibiotica, zoals de cefalosporines, is tot nu toe niet overtuigend
bewezen. Penicilline is aangetoond effectief, relatief veilig en goedkoop, en heeft een smal spectrum.
Is er sprake van een smalspectrum penicilline-allergie dan kan een macrolide, zoals erytromycine, op
grond van het werkings-spectrum worden voorgeschreven.1 2
1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Clin Inf Dis 1997 25:574-83.
2. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, et al. Adverse and beneficial effects of immediate
treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis
J 1987;6:635-43.
noot 24
De meeste studies bij recidiverende keelinfecties gaan uit van 10 dagen behandeling met antibiotica
met het oog op eradicatie.1-3 Goede gecontroleerde vergelijkende effectstudies over
amoxicilline/claviculaan zuur en andere antibiotica ontbreken. Er zijn echter aanwijzingen dat soms ßlactamase producerende stammen van (an)aërobe bacteriën de streptococcus pyogenes tegen
penicilline beschermen en amoxicilline/claviculaanzuur hiertegen effectief is. Bij gebrek aan
onderbouwing is er enige consensus in de literatuur over het aanwenden van clindamycine als 3e
keuze gelet op de effectiviteit ten aanzien van eradicatie.1 4
1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Clin Inf Dis 1997;25:574-83.
2. Brook I. Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group A ß-haemolytic
streptococci: a prospective randomized study comparing penicillin and amoxi/claviculanate
potassium. J Antimicrob Chem 1989;24:227-33.
3. Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract
by amoxicillin with clavunalate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988;113:4003.
4. Orring A, Stjernquist-Desatnik A, Schalen C. Clindamycine in recurrent group A streptococcal
pharyngotonsillitis - an alternative tot tonsillectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;117:61825.
noot 25
Tonsillectomie vindt preventief plaats bij 1:100 kinderen per jaar (in 91,5% bij 0 tot 14-jarigen). Parallel
met de internationale tendens daalde het aantal tonsillectomieën in Nederland vanaf 1976 met 2/3,
waarbij Nederland internationaal zeer ruim koploper bleef .1
Paradise et al.2 verrichtten een 11 jaar durende prospectieve studie bij kinderen waarbij voor inclusie
strenge criteria met alleen klinisch geobjectiveerde tonsillitiden werden gehanteerd: 7 tonsillitiden in
het afgelopen jaar, of 5 per jaar in 2 jaar, of 3 per jaar in 3 jaar. Een tonsillitis had ten minste de
volgende verschijnselen: koorts > 38,3 graden, of cervicale lymfadenopathie, of beslag van de
tonsillen of de farynx, of een positieve keelkweek op ß-haemolytische streptokokken. Van 2043
patiënten werden slechts 187 geïncludeerd, waarvan 91 kinderen werden gerandomiseerd voor een
adenotonsillectomie of afwachtend beleid met antibiotica behandeling bij keelinfectie. De andere 96
werden volgens voorkeur van de ouders ingedeeld. In de eerste 2 jaar na de ingreep was er (middels
enquêtes gemeten) een reductie van het aantal keelinfecties in de ATE-groep ten opzichte van de
niet-geopereerde groep van 1 versus 3 episoden. Na 2 jaar was het verschil niet meer significant (1
vs. 1,7 episoden). In deze studie was de ouder-anamnese zeer onbetrouwbaar.3 De effectiviteit van
tonsillectomieën bleek het grootst in de categorie lichte keelinfecties: de ongeblindeerdheid van de
studie kan met name in deze groep bias veroorzaken. In het eerste jaar was er een verschil in
schoolverzuim van 3 dagen, in het tweede van 1,5 dag gemeten tussen de 2 groepen. Deze studie
bevestigde de uitkomst van eerdere, kwalitatief minder goede, studies. 4 5
In Nederland werd in 1990 de mortaliteit van ATE geschat op1:74.000, het percentage nabloedingen
varieert tussen 0,1 en 8,1%.6 De indruk van ten minste 75% van de ouders dat een kind opknapt van
ATE is in de Nederlandse situatie niet onderzocht, maar wordt algemeen waargenomen en
internationaal sterk bevestigd, evenals de grote tevredenheid. 7 8 Een tonsillectomie bij volwassenen
vergt gemiddeld 14 dagen werkverzuim.9 10
1. Hoogendoorn D. Schattingen van de aantallen tonsillectomieën en adenotomieën bij kinderen.
Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132:20:913-5.
2. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat
infection in severely affected children. New Engl J Med 1984;310:674-83.
3. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. History of recurrent sore throat as an
indication for tonsillectomy. New Engl J Med1978;298:409-13.
4. Mawson S, Adlington P, Evans M. A Controlled study evaluation of adeno-tonsillectomy in
children. J Laryngol Otol 1967; 81: 777- 790.
5. Roydhouse N. A Controlled study of adenotonsillectomy. Arch Otolaryng 1970;92:611-6.
6. Hammelburg E. Honderd jaar knippen en pellen. In: Honderd jaar kopzorg, Gedenkboek bij
het eeuwfeest van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde
van het Hoofd-Halsgebied, Utrecht 1993:37-48.
7. Conlon BJ, Donnelly MJ, McShane DP. Improvements in health and behaviour following
childhood tonsillectomy: a parental perspective at 1 year. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1997;41:155-61.
8. Blair RL, McKerrow, WS, Carter NW, Fenton A. The Scottish tonsillectomy audit. J Laryngol
Otol 1996; suppl 20:1-25.
9. Murthy P, Laing MR. Dissection tonsillectomy: pattern of post-operative pain, medication and
resumption of normal activity. J Laryngol Otol 1998;112:41-4.
10. Mehanna HM, Kelly B, Browning GG. Disability and benefit from tonsillectomy in adults. Clin
Otolaryngol 1998;23:284.