Presentatie CVRM Coaching 2016

RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Coaching CVRM
Lipiden/cholesterol
Programma
Waarom zijn lipiden belangrijk?
Wat zijn lipiden?
Waardoor worden ze beïnvloedt?
Wanneer moeten ze verlaagd worden?
Hoe moeten ze verlaagd worden?
Welke medicijnen worden geadviseerd?
1
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Waarom zijn lipiden belangrijk?
Hart- en vaatziekten (HVZ) belangrijke doodsoorzaak
30% totale sterfte
Bijna 40.000 ptn/jr
Bij vrouwen doodsoorzaak nr 1
Risicofactoren voor HVZ
Roken
Hypertensie
Verhoogd cholesterolgehalte
Overgewicht
…
Statines
Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op
HVZ verminderen.3 Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van
het LDL ongeveer 20% afname van het relatieve risico op
ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve
risico op sterfte in het algemeen.4
Helaas treden er vaak bijwerkingen op bij statines en is de
therapietrouw laag. Uit onderzoek blijkt dat de afname van
therapietrouw op 33% moet worden geschat na het 1e jaar,
met 21% na het 2e jaar, en met nog eens 6% na het 3e jaar.5
Therapietrouw behoeft dan ook continue aandacht.
2
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 1
Hoeveel % van de Nederlandse bevolking heeft
een verhoogd cholesterolgehalte (>6.5mmol/l)
1. 15%
2. 20%
3. 25%
4. 30%
Vraag 2
Wat is waar over cholesterol?
Cholesterol is…
1. een soort suiker
2. een eiwit
3. een vetachtige stof
4. per definitie ongezond
3
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 3
Waarom hebben we cholesterol nodig?
1. de opbouw van celwanden
2. de aanmaak van sommige hormonen
3. de aanmaak en opslag van de vitamine A, D, E en K
4. de productie van galzuren
Cholesteroltransport in het lichaam
Triglyceriden
Cholesterol
Chylomicronen
VLDL (TG+chol)
IDL
LDL
HDL
4
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Cholesteroltransport in het lichaam
Chylomicronen: - TG vanuit
darm
VLDL – 60% TG 20 % chol
IDL – tussen VLDL en LDL
LDL – belangrijkste
transportvorm cholesterol
(75%)
Wordt uit circulatie gehaald
door LDL receptor lever
HDL – vervoert LDL van
perifere weefsels naar lever
Vraag 4
Welk gedeelte van het cholesterol in het lichaam
komt via de voeding binnen?
1. 20%
2. 40%
3. 60%
4. 80%
5
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Oorzaken van een te hoog cholesterol
Cholesterol komt op 2 manieren in het lichaam
± 20% komt binnen via de voeding
± 80% wordt door het lichaam zelf gemaakt
Casus dhr van Lierop
Meneer Van Lierop, nu 62 jaar, heeft in 2013 (59 jr) een CVA
doorgemaakt.
In 2009 (55 jr) is meneer bij de praktijkondersteuner geweest
voor het opstellen van een risicoprofiel omdat er bij hem op de
sportschool een te hoge bloeddruk was gemeten.
Dit zijn de uitkomsten van het cardiovasculair risicoprofiel
(CVRP):
bloeddruk 160/95 mmHg
totaal cholesterol (TC) 6,7 mmol/l; TC/HDL-ratio 4,2; HDL 1,6 mmol/l;
LDL 4,6 mmol/l
meneer Van Lierop heeft nooit gerookt
Weet je genoeg? Wat is je advies aan deze meneer?
6
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Casus dhr van Lierop, aanvullende informatie
positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten, vader
had een hartinfarct op 62-jarige leeftijd
beweging ≥ 30min/dag, ≥ 5 dagen/week
BMI 31 kg/m2
nierfunctie: de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR)
is > 60 ml/min/1,732
Albumumine/kreatinine ratio urine <1
Risicotabel
7
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Risicoverhogende factoren
Behandeling?
RR?
Lisinopril 10 mg, RR 125/80
1e keus?
Lipiden?
Simvastatine 40 mg, LDL 2.3
8
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Controle
Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt:
informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw
Spierpijn, hoofdpijn, concentratie- en stemmingsstoornissen
bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol,
gewicht en stress
bepaal SBD
in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks
bepaal LDL
in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het
risicoprofiel
CK en transaminasen bij statinegebruik?
alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen
bepaal serumcreatinine, eGFR en serumkalium bij gebruik diureticum,
ACE-remmer of ARB:
na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen
bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks
bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade
Bijwerkingen
Van statine?
Wat nu?
Na het staken van de medicatie zijn de klachten binnen 2
weken volledig verdwenen en na opnieuw starten zijn de
klachten binnen 10 dagen weer terug. Dit lijkt een duidelijk
bewijs dat de klachten van de simvastatine 40 mg komen.
9
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 5
Verder beleid?
1. Dosis simvastatine verlagen
2. Switchen naar ander statine
Casus verandering
Meneer heeft geen last van bijwerkingen, maar het LDL is
onvoldoende gedaald .
Het uitgangs-LDL is 4,6 mmol/l. Volgens bovenstaande tabel zou je
verwachten dat met simvastatine 40 mg het LDL zou dalen naar 2,9
mmol/l (4,6 min 37% is 2,9).
De streefwaarde is echter ≤ 2,5 mmol/l.
10
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 6
Wat zou je volgende stap zijn?
1. Hogere dosis simvastatine
2. Ander statine
Hyperlipidemie
Primaire hyperlipidemieën
Wanneer erfelijke factoren de vetstofwisselingsstoornis veroorzaken
spreken we van familiaire of primaire hyperlipidemie
Secundaire hyperlipidemieën
Komen frequenter voor
Worden veroorzaakt door iets anders
Welke oorzaken van secundaire dyslipidemie ken je?
Metabool probleem (overgewicht, alcohol gebruik, ongezond eten)
Hormonale verstoring (DM, hypothyroïdie, nier- en leverziekten)
Geneesmiddelen (steroïdhormonen, diuretica, sommige b-blokkers)
11
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Familiaire hypercholesterolemie (FH)
Primaire hypercholesterolemie
Erfelijke ziekte, genetische verandering geeft hoog cholesterol
Ongeveer 70.000 mensen hebben FH, dat is ruwweg 1 op 250
Nederlanders.
Kans van 50% dan een kind het krijgt van ouders
LDL-C is verhoogd
Bij FH is er sprake van een afwijking in het DNA: een mutatie van het
LDL-receptor gen, het PCSK9-of het APO-B gen. Door deze mutatie:
maakt het lichaam onvoldoende of niet-werkende LDL-receptoren aan
(LDL-receptor gen)
wordt LDL-receptor versneld afgebroken (PCSK-9 gen)
of wordt de binding van LDL verstoord (APO-B gen)
Wanneer denk je aan familiaire
hypercholesterolemie?
sterk verhoogde cholesterolwaarden
(TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l)
HVZ voor het 60e levensjaar
Arcus lipoides voor het 45e levensjaar
Peesxanthomen
Belaste familieanamnese voor FH
(een eerstegraads familielid - ouder, broer of zus - met sterk
verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 65e levensjaar).
12
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
LEEFH
Casus dhr Lieveld
Bij Marcus Lieveld (42 jaar)
Is angina pectoris vastgesteld.
Behalve de vader van Marcus (op zijn 68e overleden aan een
hartinfarct) zijn er geen familieleden met symptomen van harten vaatziekten.
Er zijn ook geen familieleden bekend met arcus lipoides of
peesxanthomen.
Het LDL-gehalte van Marcus is 6,7 mmol/liter.
13
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 7
Is het waarschijnlijk dat er bij Marcus sprake is
van familiaire hypercholesterolemie?
1. ja
2. nee
LEEFH
14
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 12
Op welke manier verlagen statines de hoeveelheid
LDL in het bloed?
1. door de aanmaak van cholesterol in de lever te remmen
2. door cholesterol uit de voeding af te breken
3. door LDL om te zetten in HDL
4. door de verwijdering van cholesterol uit het lichaam te
stimuleren
Hoe werkt een statine?
Statines zijn
cholesterolsyntheseremmers.
Dit doen ze door een belangrijk enzym
(HMG-CoA-reductase) in de biosynthese
van cholesterol te remmen.
Daardoor produceert de lever dan
minder cholesterol.
Omdat het lichaam dezelfde
hoeveelheid cholesterol blijft verbruiken,
gaat de lever meer LDL uit de voeding
opnemen via het bloed.
Dit resulteert in een verlaging van de
LDL-cholesterolplasmaspiegel.
15
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 13
Hoe vaak komt spierpijn voor bij statine
gebruikers?
1. bij 0-1% van de statinegebruikers
2. bij 1-5% van de statinegebruikers
3. bij 5-18% van de statinegebruikers
4. bij 18-30% van de statinegebruikers
Bijwerkingen van statines
Veel patiënten hebben vage klachten, door statine?
Statines worden over het algemeen goed verdragen
Belangrijkste bijwerkingen:
maag- en darmklachten
vermoeidheid
hoofdpijn en duizeligheid
spierklachten
16
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Bijwerkingen van statines
Mogelijke bijwerkingen van statines:
spierpijn, spierkrampen, gevoel van zwakte, myopathie,
rabdomyolyse
obstipatie, misselijkheid, braken, buikpijn, flatulentie, diarree
hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, perifere neuropathie
verhoging transaminasen en creatinekinase (CK), hepatitis
slaapstoornissen (nachtmerries), geheugenstoornissen
ontwikkeling diabetes mellitus (DM), vaker bij risicofactoren
voor DM
jeuk, huiduitslag, urticaria
pancreatitis
Wat te doen bij vermoeden bijwerking
statine?
komen de klachten door de statine?
als iemand al langer een statine slikt en ineens klachten krijgt:
zijn er andere medicijnen bijgekomen, heeft de patiënt iets
veranderd in zijn lifestyle of voedingspatroon?
hoe belangrijk is het voor desbetreffende patiënt dat hij een
statine slikt; wegen de voordelen op tegen de nadelen?
kan de dosis verlaagd worden?
is het mogelijk om naar een andere statine te switchen?
17
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Hoe komen we erachter of het door het
statine komt?
De beste manier om te kijken of de klachten van de statine
komen is door er tijdelijk mee te stoppen of door de dosering te
verlagen.
Als de klachten verdwijnen, is het aannemelijk dat de statine
de oorzaak was. Het verband is dan ook duidelijk voor de
patiënt.
Het komt ook geregeld voor dat de spierklachten niet
veranderen na het stoppen van de dosering van de statine. Dit
is dan de beste manier om de patiënt te laten inzien dat de
klachten niet worden veroorzaakt door de statine en dat het
middel weer gewoon kan worden ingenomen.
Waarom veroorzaken statines spierpijn?
Het mechanisme waardoor statines spierpijn veroorzaken is
niet helemaal duidelijk. Statines remmen het enzym HMGCoA-reductase dat een belangrijke rol speelt bij de aanmaak
van cholesterol.
Ook verminderen statines de vorming van co-enzym Q10
(coQ10). Dit enzym speelt een belangrijke rol in de
energieproductie van de skeletspieren.
Er wordt gespeculeerd dat de afname van coQ10 bijdraagt aan
statine geïnduceerde spierpijn. Dit is echter nog niet eenduidig
bewezen in verschillende studies waarin plasmaconcentraties
en spierconcentraties van coQ10 gemeten zijn.9-14
18
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Casus dhr Klompenbeek
Meneer Klompenbeek (67 jaar) is drie weken geleden
begonnen met een statine. Zijn vrouw neemt contact met je op
omdat ze zich zorgen maakt.
‘De urine van mijn man is nu al twee dagen rood. Gisteren
dacht ik nog dat het van de bietjes kwam die we eergisteren
hadden gegeten, maar het gaat maar niet weg.
Hij zegt ook dat hij veel last van zijn spieren heeft; het voelt als
krampen zegt hij.
Ik moet zeggen dat ik hem er ook niet zo lekker uit vind zien.
Hij ziet er ziek uit, is wat slapjes en volgens mij is hij ook
warmer dan normaal ‘.
Vraag 14
Aan welke aandoening moet je bij deze klachten
denken?
1. Medisch onschuldige bijwerking van statines
2. Myopathie
3. Griep
4. Rabdomyolyse
19
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Hoe gaan we om met spierpijn tijdens statine
gebruik?
Wanneer treedt de spierpijn op?
Spierpijn treedt vaak op in de eerste weken tot maanden van het
statinegebruik. De klachten en eventueel verhoogde creatinekinase
normaliseren vaak binnen dagen tot weken na het stoppen met de
statine. (Bron: Up-to-date)
Naast ‘gewone’ spierpijn kunnen er bij statinegebruik ook
ernstiger problemen met de spieren optreden:
myopathie met spierschade (creatinekinase sterk verhoogd, > 10x
bovengrens normaalwaarde), dit komt voor bij 0,1-0,5% van de
gebruikers
rabdomyolyse, dit treedt op bij 0,023% van de gebruikers
Rabdomyolyse
Rabdomyolyse is een zeldzame maar levensgevaarlijke
bijwerking.
Rabdomyolyse betekent het kapotgaan van dwarsgestreept
spierweefsel. Dit is een geleidelijk proces.
Bij rabdomyolyse komen vaak spiereiwitten (myoglobine) in de
urine terecht (myoglobinurie), wat rode urine kan geven.
Denk aan rabdomyolyse bij onverklaarbare heftige spierpijn,
spierzwakte, spierkramp, vooral in combinatie met malaise of
koorts.
20
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Myotoxiciteit
Het risico van myotoxiciteit (creatinekinase ≥ 10x bovengrens
normaalwaarde) is groter
Bij hogere doses,
bij predisponerende factoren en
bij combinatie met bepaalde geneesmiddelen; middelen die de
afbraak van statine remmen (CYP3A4-remmers).
Wat moet je doen bij spierpijn?
Bij milde spierklachten zonder toxiciteit:
staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de statine en evalueer de
klachten na enkele weken.
als er geen relatie is met de statine, wordt de statine weer gestart.
als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere
dosering herstart of wordt overgestapt naar een andere statine.
(fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d of rosuvastatine ≤ 40
mg/d).15,16
Bij verdenking op toxiciteit stop je het statinegebruik en laat je
de creatinekinase (CK) bepalen.
Hypothyreoïdie kan een secundaire hypercholesterolemie
veroorzaken, er lijkt echter ook een verhoogde kans op
spierpijn te zijn bij patiënten die statines gebruiken bij
hypothyreoïdie. Overweeg bij mensen met spierpijn ook het
TSH na te kijken.
21
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Take home spierpijn
Spierpijn komt vaak voor en is een belangrijke reden
waarom patiënten stoppen met hun statinegebruik.
Vraag actief naar bijwerkingen om de therapietrouw te
bevorderen.
Geneesmiddelinteracties
Een interactie kan je ook omschrijven als een wisselwerking.
Hiermee wordt bedoeld dat stoffen uit verschillende soorten
medicijnen op elkaar reageren. Dit heet ook wel farmacologische
interactie.
Er bestaan verschillende soorten farmacologische interacties.
Stoffen kunnen elkaars werking versterken in het geval van agonisten
(synergisten)
of elkaars werking verzwakken in het geval van antagonisten.
In sommige gevallen kan een andere werking optreden die niets
met de werking van de afzonderlijke componenten te maken schijnt
te hebben.
Een interactie kan ook voorkomen bij medicijngebruik in
combinatie met alcohol, melk, grapefruitsap en drugs.
22
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Wat gebeurt er bij een interactie?
De lever maakt enzymen aan die geneesmiddelen kunnen
afbreken. Dit is een hele reeks van enzymen, zoals CYP1A2,
CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4.
Stel: een geneesmiddel (bijvoorbeeld een statine) wordt
afgebroken door het enzym CYP3A4. Dit enzym komt voor in
de lever en in de darmwand. Remming van dit enzym heeft als
gevolg dat het geneesmiddel langzamer wordt afgebroken dan
gewoonlijk. De concentratie van het geneesmiddel in het bloed
wordt hoger en het geneesmiddel blijft ook langer in het bloed.
Remming van CYP3A4 geeft dan in wezen hetzelfde effect als
een doseringsverhoging van het geneesmiddel.
Wat gebeurt er bij een interactie?
In combinatie met middelen die het enzym CYP3A4 remmen
zijn er bloedspiegels van simvastatine gemeten die wel 6x zo
hoog waren als normaal. Dit kan gebeuren als simvastatine
gecombineerd wordt met een enzymremmer zoals
erythromycine, claritromycine of azitromycine, maar ook als
simvastatine gecombineerd wordt met grapefruitsap.
Grapefruitsap vermindert namelijk de afbraak van simvastatine
in de darm.
De gevolgen van zo’n hoge bloedspiegel van simvastatine
kunnen ernstig zijn. De patiënt kan last krijgen van
spierafbraak (myopathie) die uiteindelijk kan leiden tot
nierfalen. Als er niet wordt ingegrepen zou de patiënt kunnen
overlijden door de gevolgen van de interactie.
23
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Wat kan je (in overleg met de HA) doen als er
een interactie dreigt op te treden?
Bij een dreigende interactie zijn er – altijd in overleg met de
huisarts – verschillende mogelijkheden. Hier een voorbeeld met
een statine:
de statine stoppen zolang de enzymremmer gebruikt wordt
de enzymremmer vervangen door een ander middel
overstappen op een andere statine die niet via CYP3A4 wordt
afgebroken (als het andere middel niet vervangen kan worden en
de patiënt het lang moet gebruiken)
de patiënt waarschuwen wat de gevolgen van de interactie kunnen
zijn en wat hij dan moet doen
Interacties treden vooral op als een patiënt de medicatie voor de eerste
keer krijgt. Maar ook als een patiënt een bepaalde combinatie al langer
zonder problemen gebruikt, kunnen er problemen ontstaan omdat er
bijvoorbeeld een risicofactor bij komt, zoals een achteruitgang van de
nierfunctie. Het blijft belangrijk om bij elke controle te vragen naar
bijwerkingen van de medicatie.
Interacties bij statines
Statines kennen veel interacties omdat ze afgebroken worden
door enzymen die ook veel andere geneesmiddelen afbreken.
Hieronder kun je zien welke enzymen (cytochromen) er per
statine betrokken zijn bij de afbraak. Als je de tabel goed
bestudeert, begrijp je waarom bepaalde medicijnen wel een
interactie met de ene statine geven en niet met de andere. Kijk
bij twijfel altijd in het Farmacotherapeutisch Kompas.
24
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Welke geneesmiddelen mogen niet samen
gegeven worden met statines?
Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een
onwenselijke invloed op statinespiegels, met name doordat ze
het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4) remmen of
juist induceren.
Vooral simvastatine en atorvastatine zijn hier gevoelig voor.17
Farmacokinetische interacties met simvastatine en
atorvastatine komen in de praktijk dan ook veelvuldig voor.
Fluvastatine en rosuvastatine worden gemetaboliseerd door
CYP-enzymen die voor interacties minder relevant zijn.
Pravastatine wordt niet of nauwelijks door CYP-enzymen
afgebroken.18 Tabel 5 geeft een overzicht van onwenselijke
interacties met statines.
Onwenselijke interacties met statines (vooral
simva en atorvastatine CYP3A4)
25
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vraag 15
Is de volgende stelling waar of niet waar?
Stelling: het risico op myotoxiciteit bij gebruik van simvastatine of
atorvastatine is hoger als de patiënt tegelijkertijd een ander
geneesmiddel gebruikt dat het enzym CYP3A4 remt
1. Waar
2. Niet waar
Laboratorium onderzoek bij gebruik van
statines
Standaard beleid
Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en
rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in
de officiële bijsluiterteksten) van de CK-concentratie en de
leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker
niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine
gebruiken.
Spierpijn door statinegebruik is ook beschreven bij normaal
blijvende creatinekinase. De anamnese is dus belangrijker dan
een creatinekinase-bepaling.
Voor het evalueren van het effect van de statinetherapie
bepaal je in de instelfase iedere 3 maanden het LDL tot de
streefwaarde behaald is. Daarna alleen bij wijziging (of
controle) van het risicoprofiel.
26
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Wanneer wel creatinine kinase (CK) en
transaminasen (ASAT, ALAT) bepalen?
Voorafgaand aan het starten van de statinebehandeling bepaal
je de creatinekinase bij:
patiënten met een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of
de familieanamnese
patiënten met eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of
fibraten
Voorafgaand aan het starten van de statinebehandeling bepaal
je de transminasen bij:
alcoholmisbruik
bekende leverfunctiestoornissen
Tijdens het statinegebruik bepaal je de creatinekinase en
transminasen bij:
verdenking op toxiciteit
langdurige interacties
hogere dosering dan de standaarddosering statine
Bij welke patiëntengroepen denken aan
laboratoriumonderzoek?
hogere dosering dan standaarddosering statine
co-medicatie die de statinespiegel kan laten stijgen
klinische verdenking op toxiciteit
patiëntengroep:
bekende leverfunctiestoornissen
erfelijke spierafwijkingen in de voorgeschiedenis of de
familieanamnese
eerdere spiertoxiciteit bij statines/fibraten
alcoholmisbruik
polyfarmacie (> 5 medicamenten)
personen > 70 jaar
27
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Wanneer stoppen met een statine?
bij klinische verdenking op myotoxiciteit, vooral bij
onverklaarbare heftige spierpijn, spierzwakte, spierkramp,
vooral in combinatie met malaise of koorts
bij hinderlijke spierklachten
bij creatinekinasestijging tot > 10x bovengrens normaalwaarde
(myopathie)
bij stijging van transminasen tot > 3x bovengrens
normaalwaarde
Bij een stijging van de transaminasen tot meer dan drie keer
de bovengrens van de normaalwaarde kan de
statinetoediening worden gestaakt, en eventueel worden
hervat in een lagere dosering, of kan een andere statine
worden voorgeschreven na normalisatie van de leverenzymen.
Afweging hoeveel risicodaling door een
statine?
Van de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ
aantoonbaar verminderen.3 Gemiddeld geeft iedere mmol/l
daling van het LDL ongeveer 20% afname van het relatieve
risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het
relatieve risico op sterfte in het algemeen.4
28
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Statines en oudere patienten
Het is altijd belangrijk om de voor- en nadelen van
statinetherapie tegen elkaar af te wegen. De indicatie wordt
individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij je
rekening houdt met allerlei factoren zoals de hoogte van het
risico op HVZ, leeftijd en levensverwachting, familieanamnese,
BMI, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering,
comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de
behandeling.
Statinebehandeling is even effectief bij oudere als bij jongere
personen, maar pas 1 tot 2 jaar na de start van de behandeling
is verbetering van de prognose te verwachten.19 Houd hier
rekening mee bij patiënten met een beperkte
levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en
polyfarmacie.
Therapietrouw
Preventie van HVZ is alleen maar effectief bij langdurige
therapietrouw.
Helaas is juist deze therapietrouw een groot probleem.
Gemiddeld lijkt ongeveer 30% van de patiënten een medisch
advies niet of niet op de juiste manier op te volgen. Dit
gemiddelde loopt op tot 50% bij complexe medicatie of bij
medicamenteuze behandeling van een chronische ziekte.
Deze cijfers geven reden tot zorg, want therapieontrouw staat
op gespannen voet met doelmatig medisch handelen en de
gevolgen kunnen ernstig zijn.
In een onderzoek naar therapietrouw bij statines bleek dat de
afname van therapietrouw in het 1e jaar 33% was, nog eens
21% afnam na het 2e jaar en 6% verdere afnam na het 3e jaar.5
29
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Therapietrouw tips
Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om
zijn medicijnen niet (correct) in te nemen en probeer daarop in
te spelen.
Therapieontrouw is vaak het gevolg van onwetendheid. Zorg
dus dat je voorlichting duidelijk en compleet is en controleer of
de patiënt je heeft begrepen.
Om de therapietrouw te bevorderen is het goed veel vragen te
stellen
Realiseer je dat er soms meer wordt gevraagd van een patiënt
dan hij aankan.
Probeer te achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om
diens gedrag te veranderen.
Therapietrouw tips
Bespreek eventuele nadelige gevolgen van een advies.
Geef de patiënt de ruimte om zelf beslissingen te nemen.
Besef dat een advies gemakkelijk weerstand oproept.
Laat zien dat je er vertrouwen in hebt dat de patiënt je advies
kan uitvoeren.
‘Dreigende taal’ helpt zelden. Probeer je adviezen positief te
verpakken.
Bedenk dat therapietrouw een doorlopend proces is.
30
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Verdiepingsmateriaal
De wereld buiten de statines
Galzuurbindende harsen (cholesevelam)
Fibraten (Bezafibraat, Cipofibraat, Gemfibrozil)
Nicotinezuurmiddelen (Acipimox, Nicotinezuur)
Harsen (Colestyramine)
Selectieve remmer van microsomaal transferproteïne (MTP)
(Lomitapide)
Omega 3 vetzuren
Rode rijst
Ezetibe (IMPROVE-IT)
PCSK9
CETP
overslaan
31
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Ezetimibe goed alternatief statine?
Eens
Oneens
Improve It
18.153 ptn, 6 jr follow-up, gemiddeld LDL 2,4 bij start
Start direct na ACS:
simva vs. simva+ezetimibe
LDL daalde naar 1,8 vs. 1,4
Uitkomstmaten
Combinatie overlijden door HVZ en AMI, opnamen instabiele AP, coronaire
revascularisatie > 30 dgn na opname, beroerte
Uitkomst 34,7 vs 32,7
Sterfte was gelijk, AMI en beroertes waren minder, bij niet DM geen ≠
32
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Vergelijking studies
Improve it
NTVG
Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie of bv ACEremmers?
AMI, beroerte, overlijden HVZ lager in
HOPE (ramipril), NNT 160 en
EUROPA (perindopril) studie, NNT 220
NNT PROVE-IT (prava 40-ator 80)180, NNT TNT 310 (ator 10-ator 80), NNT IDEAL 440 (simva
20-ator 80)
IMPROVE-IT NNT 390
Kosten en baten?
Ator 10:
Simva 40:
Perindopril 4:
Ramipril 10:
Pravastatine 40:
Atorvastatine 80:
Simva 40/ezetimibe10:
Ezetimibe 10:
€ 7
€ 9
€ 9
€ 18
€ 18
€ 115
€ 681
€ 490
33
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Improve it
Huisarts en Wetenschap;
Sterfte in beide groepen gelijk
NNT 350 (350 ptn naast statine ezetimibe om 1 eindpunt te
voorkomen)
Uitvallers beide groepen gelijk
LDL chol is oorzakelijke factor bij optreden HVZ
Klinische relevantie?
Hoog percentage uitvallers
Geen effect op sterfte
Hoge NNT
Improve it
NTVG
Concept lagere LDL geeft betere prognose wordt gesteund
Slechts 91% vd ptn had follow-up, protocol is veranderd tijdens
studie en follow-up duur is enkele malen verlengd
Studie direct gestart na ACS andere studies pas later
Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie
of bv ACE-remmers?
Kosten en baten?
34
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Improve it
NTVG
Hoe verhoud deze behandeling zich tov intensievere statine therapie of bv
ACE-remmers?
AMI, beroerte, overlijden HVZ lager in HOPE (ramipril), NNT 160 en EUROPA
(perindopril) studie, NNT 220
NNT PROVE-IT 180, NNT TNT 310, NNT IDEAL 440
IMPROVE-IT NNT 390
Kosten en baten?
Ator 10:
€ 7
Simva 40:
€ 9
Perindopril 4:
Ramipril 10:
Pravastatine 40:
Atorvastatine 80: € 115
Simva 40/ezetimibe10:
€ 9
€ 18
€ 18
€ 681
Improve it
NTVG aanbevelingen
Na ACS
start altijd ASA en statine (simva 40, ator 10, prava 40)
Overweeg ACE
Bij hoog risico op ACS hoge dosis statine (bv ator 80)
Wordt dit niet verdragen dan simva/ezetimibe
Keuze maken obv persoonlijke risicoschatting en niet obv
specifieke risicofactor zoals LDL
35
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
NICE advies: af te raden behandelingen
Do not routinely offer fibrates and do not offer nicotinic acid (niacin), a bile
acid sequestrant (anion exchange resin) or omega-3 fatty acid compounds for the
prevention of cardiovascular disease to any of the following:
people who are being treated for primary prevention
people who are being treated for secondary prevention
people with chronic kidney disease
people with type 1 diabetes
people with type 2 diabetes.
Tell people that there is no evidence that omega-3 fatty acid compounds help to
prevent cardiovascular disease.
Do not offer the combination of a bile acid sequestrant (anion exchange resin),
fibrate, nicotinic acid or omega-3 fatty acid compound with a statin for the primary
or secondary prevention of cardiovascular disease.
Do not offer coenzyme Q10 or vitamin D to increase adherence to statin
treatment.
Sources
Lipid modification (2014) NICE clinical guideline 181
PCSK9-remmers
Monoklonale antilichamen:
Evolocumab, alirocumab, bococizumab
1-2 x/maand sc toegediend
Blokkeren de werking van het enzym proproteïne convertase
subtilisin/kexin 9 (PCSK9)
Dit molecuul bindt aan de LDL-receptoren en bespoedigd de
afbraak hiervan
Doordat het antilichaam de werking van PCSK9 tegengaat
leidt dit tot meer LDL receptoren op cellen in het lichaam
Daardoor dalen plasma LDL niveaus met ongeveer 47%
Combinatie met statine werkt nog beter
36
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
PCSK9-remmers, kritische kant?
Meta-analyse uitsluitend trials met geringe omvang en duur
Weinig bekend over bijwerkingen op langere termijn
Uit dierstudies is gebleken dat glucose metabolisme ontregeld kan
worden
FDA twijfels over neurologische bijwerkingen: verwardheid en
geheugendefecten
Alirocumab inmiddels goedgekeurd, gebaseerd op data van het fase 3
ODYSSEY programma
Kosten: €6.338,80 / jaar
CETP-remmer
Verhoogd HDL-C, verlaagd LDL-C
HDL-C wordt ook verhoogd door lichamelijke inspanning, SMR, G
afname, matige alcohol inname, verhogen mv onverzadigde VZ in het
dieet
Bestaande klassen zijn;
Nicotinezuur (HDL 20-30%↑)
Fibrinezuur (HDL 10-20%↑)
Statines (HDL 5-10%↑)
Nieuwe middelen:
Torcetrapib: HDL >100%↑ eindpunten geen ≠, ernstige CV bijwerkingen
Dalcetrapib: veilig, geen klinisch voordeel
Anacetrapib: trials lopen, geen veranderingen in RR
Evatrapib: trials lopen
37
RCH16.504 CVRM Coaching voorjaar 2016
30-6-2016
Stappenplan statines
Simvastatine 40
Bij overgevoeligheid pravastatine 40
Atorvastatine 20-40
Bij overgevoeligheid rosuvastatine 10-20
Ophogen atorvastatine naar 80
Bij overgevoeligheid rosuvasatine ophogen naar 40
E-consult kaderarts
Prijzen statines
simvastatine 20
simvastatine 40
prijs/jaar
€ 7,09
€ 9,29
atorvastatine 10
atorvastatine 20
atorvastatine 40
atorvastatine 80
€ 6,35
€ 9,67
€ 11,52
€ 53,18
fluvastatine 20
fluvastatine 40
fluvastatine 80
€ 23,86
€ 31,60
€ 41,66
pravastatine 20
pravastatine 40
€ 12,90
€ 19,35
rosuvastatine 5
€ 269,72
rosuvastatine 10
€ 304,10
rosuvastatine 20
€ 427,78
rosuvastatine 40
€ 684,67
ezetimibe 10
€ 507,87
inegy 10/20 (simva/ezetimibe)
€ 622,65
inegy 10/40
€ 692,67
atozet 10/10 (ator/ezetimibe)
€ 608,85
atozet 10/20
€ 687,91
atozet 10/40
€ 722,21
evolocumab (Repatha)
€ 6.338,80
PCSK9 remmer, injectie 1x/2 wkn
38