Inzendformulier onderzoeksobjecten

Wageningen Bioveterinary Research, Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, [email protected],
www.wur.nl/bioveterinary-research. Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
In te vullen door Wageningen Bioveterinary Research:
Uitpakken
Registratie
Controle
registratie
Inzendformulier Hond / Kat
Opdrachtnummer
Uitslag in het Engels i.p.v. in het Nederlands
Inzendformulier zo volledig mogelijk invullen!
(Voor acceptatiebeleid, zie onze website)
Ik wil de uitslag graag ontvangen per :
Inzender:
Klantnummer
Naam*
Adres*
Post
E-mail
#
Telefoonnr.
Postcode*
Woonplaats*
E-mail
- Factuur wordt standaard naar de inzender verzonden.
Eigenaar:
Naam eigenaar*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Diersoort*:
Hond
Kat
Overig, nl
Uw kenmerk van inzending :
(Dit kenmerk wordt vermeld op zowel het uitslagrapport als de factuur, max. 20 karakters. bijv de naam van het dier)
Reden onderzoek*:
Import
Export
Screening
Datum inzending*
Naam invuller*
Exportland
anders, nl :
Importland
Export/import
datum
Datum
monstername*
Handtekening*
Opmerkingen:
Pagina 1 van 2
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302, [email protected]
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag
*
Formulier G, versie sept 2016
Wageningen Bioveterinary Research, Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, [email protected],
www.wur.nl/bioveterinary-research. Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
Monsterbegeleidingsformulier Hond / Kat
Type onderzoeksobject*:
Bloed (serum)
Orgaan
Overig,
nl.:
Nr Chipnummer/Tatoenummer*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bloed (EDTA)
Bloed (Smear), uit oor
Faeces
Kruis hieronder het gewenste onderzoek *
RAB01
BCA01
BRC01
DIR04
EHC01
LCA01
LIC01
LEI01
TEV02
TGO01
BGS 01
12
Serologische onderzoeken
Rabiës serologie
Babesia canis serologie
Brucella canis serologie
Dirofilaria (Heartworm) serologie
Ehrlichia canis serologie
Leptospira canicola serologie
Leptospira icterohaemorrhagiae serologie
Leishmania species serologie
Trypanosoma evansi CATT
Toxoplasma Gondii serologie
Babesia Gibsoni IFT
Voor overige onderzoeken zie tarievenlijst (www.cvi.nl)
13
14
15
Niet serologische onderzoeken
1
2
BGS03
BGS02
3
4
5
6
7
8
Babesia gibsoni (PCR) (EDTA)
Babesia gibsoni (smear)
(bloedplaatje met bloeddruppel uit oor)
DIR03
HWE02
SAL02
TEV02
Dirofilaria (Heartworm) microfilaria (EDTA)
Haakworm eieren (Faeces)
Salmonella isolatie (Faeces)
Trypanosoma evansi parasitological (EDTA)
Voor overige onderzoeken zie tarievenlijst (www.cvi.nl)
9
10
Datum*
Handtekening
*
Pagina 2 van 2
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302, [email protected]
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag
*
Formulier G, versie sept 2016