2010 EXOCRIENE PANCREASINSUFFICIENTIE BIJ DE HOND

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
EXOCRIENE PANCREASINSUFFICIENTIE BIJ DE HOND
EEN CASESTUDY
door
An VERMORGEN
Promotor : Dierenarts M. CAMPOS
Medepromotor: Prof. Dr. S. DAMINET
Casus in het kader
van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt
onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden
bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de
promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie,
zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de
behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord
Bij het maken van een werk zoals dit is het van belang om de tijd te nemen om de mensen die daarbij
geholpen hebben te bedanken.
In de eerste plaats denk ik dan aan mijn promotor, dierenarts Miguel Campos, die me de nodige
informatie gaf om mijn casestudy te maken en de tijd nam om deze door te lezen en te verbeteren
waar nodig.
Ook mijn medepromotor professor dokter Sylvie Daminet verdient een bedankje voor de goede
organisatie van de cases binnen de dienst van interne geneeskunde. Dankzij haar kregen we ruim op
tijd een onderwerp naar keuze bedeeld, zodat we aan de slag konden gaan zodra we dit wilden.
Tenslotte wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de morele steun die ervoor zorgde dat ik toch
bleef verder werken, zelfs toen het doorheen het jaar steeds drukker werd.
Inhoudstafel
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
1
Inleiding ........................................................................................................................................... 2
2
Literatuurstudie ................................................................................................................................ 3
2.1
3
Ethiologie ................................................................................................................................. 3
2.1.1
Atrofie van de pancreasacini ........................................................................................... 3
2.1.2
Andere oorzaken van EPI ................................................................................................ 3
2.1.2.1
Chronische pancreatitis ............................................................................................... 4
2.1.2.1
Pancreashypoplasie of pancreasaplasie ..................................................................... 4
2.1.2.2
Pancreasneoplasie ...................................................................................................... 4
2.1.2.3
Niet-pancreatische ziekten .......................................................................................... 4
2.2
Pathogenese............................................................................................................................ 4
2.3
Diagnose .................................................................................................................................. 5
2.3.1
Signalement ..................................................................................................................... 5
2.3.2
Symptomen...................................................................................................................... 5
2.3.3
Algemeen bloedonderzoek .............................................................................................. 6
2.3.4
Pancreasfunctietesten ..................................................................................................... 6
2.3.4.1
Caniene serum trypsin-like immunoreactivity .............................................................. 6
2.3.4.2
Fecale proteolytische activiteit ..................................................................................... 6
2.3.4.3
Fecale elastase activiteit ............................................................................................. 7
2.4
Behandeling ............................................................................................................................. 7
2.5
Prognose ................................................................................................................................. 8
Klinisch geval ................................................................................................................................... 8
3.1
Signalement en anamnese ...................................................................................................... 8
3.2
Lichamelijk onderzoek ............................................................................................................. 8
3.3
Probleemlijst, differentiaaldiagnose en bespreking ................................................................. 9
3.3.1
Chronische dunne darm diarree ...................................................................................... 9
3.3.2
Bleke mucosae .............................................................................................................. 10
3.3.3
Polyfagie ........................................................................................................................ 10
3.3.4
Polyurie/polydipsie ......................................................................................................... 11
3.4
Diagnostisch plan .................................................................................................................. 11
3.5
Bespreking resultaten verder onderzoek ............................................................................... 12
3.5.1
Microcytaire, normochrome niet-regeneratieve anemie ................................................ 12
3.5.2
Hypoproteïnemie en hypoalbuminemie ......................................................................... 13
3.5.3
Caniene trypsin-like immunoreactivity ........................................................................... 13
3.5.4
Thrombocytose .............................................................................................................. 13
3.6
Diagnose ................................................................................................................................ 14
3.7
Opvolgen van de patiënt ........................................................................................................ 14
4
Besluit ............................................................................................................................................ 14
5
Literatuurlijst .................................................................................................................................. 15
Samenvatting
Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt bij honden meestal veroorzaakt door atrofie van de
pancreasacini, als gevolg van een
auto-immuungemedieerde lymfocytaire pancreatitis. In het
eindstadium van deze pancreatitis is het pancreasparenchym immers in die mate vernietigd dat de
reservecapaciteit niet meer voldoende is om klinische symptomen te vermijden.
De dieren worden meestal aangeboden op jonge tot middelbare leeftijd met klachten als vermageren,
chronische dunne darm diarree en polyfagie. Er is een duidelijke predispositie bij Duitse Herders en
ruwharige Collies maar het kan bij eender welk ras optreden.
De diagnose is vrij eenvoudig te stellen aan de hand van een bepaling van de serum trypsin-like
immunoreactivity (sTLI). Deze test is species- en pancreasspecifiek en heeft een heel goede
sensitiviteit en specificiteit.
De dieren hebben enzymsupplementatie nodig aan de hand van pancreasenzymen in poedervorm of
rauwe gemalen pancreas. Dit dient te worden toegevoegd aan elke maaltijd. Vaak is het ook aan te
raden om de dieren op een vetarm dieet te zetten aangezien de vetvertering, ondanks de
enzymsupplementatie, niet optimaal verloopt. Tenslotte kan de behandeling tijdelijk ondersteund
worden door toediening van maagzuurinhibitoren of antibiotica. In sommige gevallen is het ook nodig
om cobalamine parenteraal toe te dienen.
Mits een correcte diagnose en adequate behandeling is het een ziekte die een goede prognose heeft.
Ongeveer 60% van de dieren is symptoomvrij met behandeling. Slechts bij 23% blijven erge
symptomen persisteren.
Deze casestudy handelt over Dizzy, een Border collie teefje van 4 jaar, die al een jaar klachten had
van dunne darm diarree en erg vermageren. Uit het lichamelijk onderzoek en de sTLI bleek dat Dizzy
exocriene pancreasinsufficiëntie en een milde niet-regeneratieve anemie had. Er werd een
behandeling gestart met pancreasenzymen, ranitidine en metronidazole. Er werd ook een vetarm,
hoogverteerbaar dieet voorgeschreven. Bij het terugbezoek een maand later had Dizzy nog steeds
milde diarree, maar ze was actiever, ontlastte zich niet meer in huis en was al bijna vier kilogram
bijgekomen. Nog enkele maanden later was Dizzy volledig asymptomatisch met behulp van enkel de
pancreasenzymen.
1
Inleiding
Exocriene pancreasinsufficiëntie is een chronische aandoening die vooral optreedt bij honden van
jonge tot middelbare leeftijd. De dieren worden meestal aangeboden met dunne darm diarree,
polyfagie en vermageren.
Aangezien de dieren levenslang behandeld moeten worden en de respons op behandeling geen
betrouwbare bevestiging van de ziekte geeft, is het belangrijk om deze ziekte te bevestigen of uit te
sluiten aan de hand van een serum trypsin-like immunoreactivity test. Deze test is relatief eenvoudig
en is heel betrouwbaar.
Meestal heeft de ziekte een goede respons op behandeling waarbij recent onderzoek naar de
prognose van exocriene pancreasinsufficiëntie heeft aangetoond dat de initiële respons op
behandeling en de correctie van een eventuele cobalaminedeficiëntie de belangrijkste prognostische
factoren zijn.
Een andere recente studie spitste zich toe op de raspredisposities bij exocriene pancreasinsufficiëntie.
Daaruit bleek dat bepaalde vormen een erfelijke basis hebben. Hier is echter nog plaats voor een
meer uitgebreid onderzoek naar de specifieke factoren die meespelen binnen bepaalde lijnen of
rassen van honden.
2
2
Literatuurstudie
2.1
Ethiologie
Exocriene pancreas insufficiëntie (EPI)
kan worden veroorzaakt door verschillende chronische
aandoeningen van de pancreas. Door de aantasting van de pancreasacini worden onvoldoende
22;24
verteringsenzymen geproduceerd, waardoor digestiestoornissen ontstaan.
Dankzij de grote
reservecapaciteit van de pancreas kunnen pas symptomen worden waargenomen bij een verlies van
4;12;22;24;31;34
meer dan 90% van de secreterende capaciteit van de pancreas.
2.1.1
Atrofie van de pancreasacini
Atrofie van de pancreasacini is vooral bij jonge honden de meest voorkomende oorzaak van EPI. Het
is een chronische aandoening, waarbij de pancreasacini geleidelijk vernietigd worden ten gevolge van
een
auto-immuungemedieerde
4;13;16;22;24;25;31;34
pancreatitis.
Deze
aandoening
wordt
opgedeeld in 2 fases (zie figuur
24
1).
De
eerste
fase
is
subklinisch, maar op histologie is
wel al te zien dat het pancreasparenchym geïnfiltreerd is met
lymfocyten, vooral cytotoxische
13;22;24
T-lymfocyten.
In de tweede
fase vermindert het ontstekinginfiltraat en vindt er vergaande
Fig. 1: HE kleuringen van histologsche preparaten van pancreasweefsel. Deel 1 tot
3: Subklinische fase met lymfocytair ontstekingsinfiltraat. Deel 4: Klinische fase met
atrofie van de acini (uit Wiberg et al. 1999).
24;27
bindweefsel.
atrofie
van
de
plaats,
zonder
pancreasacini
toename
van
22;24
In deze fase ontwikkelt het dier ook klinische symptomen.
Atrofie van de pancreasacini komt voor bij verschillende rassen, maar er is gebleken dat er bij Duitse
Herders en ruwharige Collies een erfelijke predispositie is. Er wordt vermoedt dat de aandoening een
10;13;22;24;25
autosomaal recessieve overerving kent.
Dankzij de opvolging van een Duitse Herder teefje,
waarvan beide ouders EPI hadden, is gebleken dat aangetaste dieren met een normale pancreas
geboren worden, maar met het ouder worden verschijnen er degeneratieve veranderingen. Deze
10;20;25
waren het eerst duidelijk aan de hand van elektronenmicroscopie.
Pas later werden ook aan de
hand van trypsine-like immunoreactivity (TLI), andere biochemische testen en histologische coupes
20
afwijkingen vastgesteld. Ook de klinische ziekte ontstond kort nadien.
2.1.2
Andere oorzaken van EPI
Hoewel atrofie van de pancreasacini bij honden duidelijk de belangrijkste oorzaak van EPI is, zijn er
ook nog andere aandoeningen mogelijk als onderliggende oorzaak.
3
2.1.2.1
Chronische pancreatitis
In het verleden werd gedacht dat pancreatitis een vaak voorkomende oorzaak is van EPI. Intussen is
echter gebleken dat dit niet juist is. Een chronische pancreatitis kan EPI veroorzaken, maar is vooral
13;22;24;34
bij kat en mens een belangrijke oorzaak.
In geval van EPI ten gevolge van chronische
pancreatitis, is er een duidelijke bindweefseltoename zichtbaar, dit in tegenstelling tot atrofie van de
13
pancreasacini en pancreashypoplasie.
2.1.2.1
Pancreashypoplasie of pancreasaplasie
Indien de pancreas onvoldoende of niet is aangelegd, ontstaat er ook EPI.
13;22;24;34
Op histologie is
deze vorm niet te onderscheiden van atrofie van de pancreasacini, maar in geval van hypo- of aplasie
is het een congenitale afwijking, terwijl de dieren waarbij atrofie wordt vastgesteld geboren werden
met een normale pancreas.
2.1.2.2
34
Pancreasneoplasie
Primaire pancreasneoplasie is vrij zeldzaam bij honden. Een benigne neoplasie is meestal
16
subklinisch.
Indien een maligne pancreasneoplasie wordt vastgesteld, worden de dieren meestal
aangeboden met symptomen van pancreatitis
16
4;16
of obstructie van gal- of pancreasafvoerwegen.
Slechts zelden veroorzaakt de neoplasie EPI. Het is echter mogelijk dat EPI ontstaat door obstructie
13;16;22;24
van de pancreasafvoergang.
2.1.2.3
Niet-pancreatische ziekten
Naast pancreasaandoeningen, kunnen ook andere aandoeningen EPI veroorzaken. Zo kan
chronische aantasting van de mucosa van het duodenum resulteren in onvoldoende secretie van
15
pancreasenzymen.
Deze mucosa stelt immers hormonen vrij zoals cholecystokinine en secretine die
3;15
de translatie van pancreasenzymen reguleren.
Bovendien wordt de maaglediging vertraagd via de
enterogastrone reflex, een vagale reflex waarbij de duodenummucosa enterogastrone secreteert bij
18
contact met vet.
Bij aantasting van de mucosa vermindert ook deze reflex, waardoor de maag te snel
geledigd wordt en de chymus het duodenum passeert voor de pancreasenzymen gesecreteerd
worden.
15
15
Ook een onaangepaste luminale zuurtegraad in het duodenum kan EPI veroorzaken.
Bij een lage
13;15
pH neemt de activiteit van lipase en amylase immers sterk af, terwijl pepsine onaangetast blijft.
Tenslotte kan ook een overmaat aan proteasen, met vroegtijdige destructie van de pancreasenzymen,
EPI tot gevolg hebben. Dit laatste kan bijvoorbeeld voorkomen wanneer er bij een bacteriële overgroei
15
een overmaat aan bacterïele proteasen aanwezig is.
2.2
Pathogenese
Bij EPI zijn er onvoldoende pancreasenzymen aanwezig in de dunne darm, met maldigestie tot
13;15;22;24;31;34
gevolg.
Er zijn verschillende voedingscomponenten die onvoldoende verteerd worden.
Pancreasenzymen zijn vooral essentieel voor de vet en koolhydraatvertering, waardoor vermageren
en steatorree (een grote toename van de vetconcentratie in de faeces) opvallende symptomen zijn bij
EPI.
15
Een grotere hoeveelheid vetzuren en galzuren schuift onverteerd naar de dikke darm door,
4
waar ze onder invloed van de bacteriële flora respectievelijk worden gedehydroxyleerd en
gedeconjugeerd, waardoor hun osmotische capaciteit toeneemt, met diarree tot gevolg.
13;15
Vaak is er ook malabsorptie van vetoplosbare vitamines. Het klinische belang hiervan is nog
onduidelijk, maar waarschijnlijk hebben de dieren een voldoende reserve, waardoor supplementatie
22;24
zelden nodig is.
Ook koolhydraatmalabsorptie treedt op door
onvoldoende amylase activiteit. Hoewel het
oligosaccharidase dat gebonden zit aan de borstelzone van de enterocyten, belangrijker is dan de
15
aanwezigheid van amylase, is het saccharidase alleen onvoldoende voor een goede vertering.
Ook
onverteerde koolhydraten zorgen voor bacteriële overgroei, flatulentie en osmotische diarree na
13;15
fermentatie in de dikke darm.
De eiwitvertering wordt waarschijnlijk weinig aangetast, ondanks het tekort aan pancreasproteasen, en
speelt dus een weinig belangrijke rol in de pathogenese
15
, hoewel ook onverteerd eiwit na fermentie
13
de osmotische diarree kan verergeren.
Tenslotte is er bij dieren met EPI ook vaak een cobalamine deficiëntie aanwezig. Dit is te wijten aan
het verhoogde verbruik in geval van intestinale bacteriële overgroei
22;24
en het tekort aan de
intrinsieke factor. Deze factor wordt bij honden geproduceerd door de maagmucosa en de pancreas.
6
Enkel door binding op die specifieke factor, wordt cobalamine opgenomen uit de distale dunne darm.
Het is dus aan te raden om het serum cobalamine gehalte te meten en cobalamine parenteraal te
13;22;24;31;34
supplementeren tot het serumgehalte opnieuw binnen de normaalwaarden valt.
2.3
Diagnose
Het is belangrijk om EPI uit te sluiten in elk geval van chronische diarree bij honden vooraleer over te
gaan tot andere diagnostische methodes die meer invasief zijn.
2.3.1
17
Signalement
Honden met EPI worden meestal aangeboden rond de leeftijd van een tot vijf jaar
13
kan op gelijk welke leeftijd voorkomen.
Er is geen geslachtspredispositie
, maar het
13
, maar er bestaat wel een
10;13;22;24;25
genetische raspredispositie bij Duitse herders en ruwharige collies.
13;24;31;34
Ook bij andere rassen is
genetische overdracht niet uitgesloten, zo bestaat er een bepaalde lijn van Engelse setters in Italië die
opvallend vaker door EPI worden aangetast. Een recente prevalentiestudie toonde aan dat de cavalier
king charles spaniel en de jack russel terrier vaker getroffen worden door EPI ten gevolge van
chronische pancreatitis. Uit de studie bleek ook dat chowchows, West highland white terriers, Cocker
spaniels en canis vulgaris significant vaker zijn aangetast. Bij boxers, deense doggen, golden
retrievers, labrador retrievers, rottweilers en weimarahners daarentegen, bleek de prevalentie lager te
liggen dan in de controlegroep. De auteur besluit hieruit dat er waarschijnlijk rasspecifieke
1
beschermingsmechanismes bestaan, die pancreasschade vermijden.
2.3.2
Symptomen
De dieren worden aangeboden met een chronische dunne darm diarree ten gevolge van de
maldigestie. Vaak voorkomende symptomen zijn volumineuze, ongevormde, geel-grijze faeces,
13;15;22;24;31
gewichtsverlies, flatulentie, abdominaal ongemak, onverzorgde vacht en polyfagie.
5
2.3.3
Algemeen bloedonderzoek
Op algemeen bloedonderzoek zijn meestal weinig specifieke afwijkingen terug te vinden. Soms ziet
men een hypercholesterolemie of toegenomen alanine aminotransferase. Serum lipase en amylase
22;24
zijn niet diagnostisch.
2.3.4
Pancreasfunctietesten
De meest betrouwbare methode om EPI vast te stellen is aan de hand van pancreasfunctietesten.
2.3.4.1
Caniene serum trypsin-like immunoreactivity
Serum trypsin-like immunoreactivity (sTLI) is een pancreas- en speciesspecifieke test om de diagnose
13;22;24;29;31-34
van EPI te stellen.
De meting van pancreastrypsine en trypsinogeen gebeurt routinematig aan de hand van een radioimmunoassay, maar aangezien deze test niet uitgevoerd kan worden in een eenvoudig laboratorium
of kliniek, is er een enzym-linked immunosorbent assay (gebruik makend van monoklonale antistoffen)
ontwikkeld, die ook duidelijk het onderscheid kan maken tussen gezonde honden en honden met
EPI.
19
Bij gezonde honden is de sTLI concentratie tussen 5.0 en 35.0 µg/L. Dieren waarbij de concentratie
minder bedraagt dan 2.5 µg/L zijn sterk verdacht voor EPI, zeker indien ze ook symptomen van EPI
vertonen.
13;22;24
Uit een vergelijking van sTLI waarden van 25 honden met EPI en 100 klinisch
33
gezonde honden, bleek een sensitiviteit en specificiteit van 100%.
Er kon ook een significant
onderscheid gemaakt worden tussen EPI en dunne darm aandoeningen.
13;33;34
Voorafgaande
13
behandeling met pancreasenzymen heeft geen invloed op de sTLI waarden.
Deze test is echter wel van enkele factoren afhankelijk. Zo wordt aangeraden om het serumstaal te
nemen na acht tot twaalf uur vasten, om een postprandiale stijging uit te sluiten
aanwezigheid van pancreatitis
laatste week voor de meting
9
7
of nierinsufficientie
22;24
en ook de
22;24
, de toediening van dexamethasone in de
of een hogere proteïneconcentratie in het dieet
5
kunnen een stijging
van de sTLI geven.
sTLI wordt ook gebruikt om de diagnose te stellen van subklinische EPI, men ziet dan herhaaldelijk
waardes tussen 2.5 en 5.0 µg/L zonder enige symptomen van EPI. In het geval van atrofie van de
pancreasacini, ziet met op histologie wel al een aantasting van pancreasacini, maar de
reservecapaciteit van de pancreas is nog voldoende groot om klinische ziekte te voorkomen. Ook bij
waardes boven 5.0 µg/L kan echter al aantasting van de pancreas aanwezig zijn.
2.3.4.2
22;24
Fecale proteolytische activiteit
22;24
De fecale proteolytische activiteit is lager bij dieren met klinische EPI.
Deze test zou een
sensitiviteit van 95 tot 100% en een specificiteit van 57 tot 79% hebben. Hij is dus minder geschikt om
13;17;33
het onderscheid te maken tussen dieren met EPI of dieren met een dunne darm aandoening.
Er
17
wordt aangeraden om de radiale immunodiffusie met caseïne of melk substraat te gebruiken.
Om te vermijden dat de dagelijkse variatie in fecale proteolytische activiteit de resultaten beïnvloedt,
17;22;24
neemt men faecesstalen van drie opeenvolgende dagen.
Het toevoegen van rauwe sojaboon in
22;24
de voeding voor de staalname verhoogt de sensitiviteit van de test.
6
2.3.4.3
Fecale elastase activiteit
In geval van EPI wordt er minder elastase geproduceerd door de pancreas, waardoor ook de
14;22;24
elastaseactiviteit in de faeces lager ligt dan 10 µg/g.
Het voordeel van deze test, is dat men een
eenmalig faecesstaal kan gebruiken. Abnormaal lage waarden van fecale elastase activiteit zijn echter
22;24
ook bij normale honden niet uit te sluiten.
2.4
Behandeling
Er bestaat nog twijfel wat de ideale behandeling voor EPI is. Het is nodig om een tot twee eetlepels
pancreasenzymen of 50 tot 100 gram rauwe gemalen pancreas voor een hond van 20 tot 35 kilogram
per maaltijd
aangepast.
13;22;24;30;31;34
22;24
22,24
extracten.
te supplementeren, maar het is niet duidelijk of ook het dieet moet worden
De efficaciteit van rauwe gemalen pancreas is gelijkaardig aan die van enzym-
De respons op een bepaald dieet is heel variabel. Sommige honden reageren het best
Droge stof verteerbaarheid
Vetverteerbaarheid
op een dieet met een
laag vetgehalte, andere
Dieet A
Dieet B
Dieet A
Dieet B
Gezonde honden
89,9 ± 1,7
78,7 ± 3,7
93,6 ± 1,1
84,0 ± 2,9
vertonen
EPI onbehandeld
68,2 ± 3,6
36,1 ± 4,3
52,4 ± 4,8
4,1 ± 4,0
klinische verbetering op
EPI behandeld
78,2 ± 4,0
63,1 ± 0,6
78,1 ± 3,8
32,8 ± 12,5
hoog vet dieet, een laag
een
grotere
residue dieet of juist
Tabel I: Invloed van het dieet en de enzymsupplementatie op de droge stof en
vetverteerbaarheid (naar Pidgeon, 1982)
Dieet A bevat 26 % minder droge massa en 18% minder vet dan dieet B. Uit deze tabel blijkt
dat een dieetvoeding de verteerbaarheid meer doet toenemen dan de behandeling van EPI met
pancreasenzymen en maagzuurremmers. Indien de dieren behandeld worden en op een dieet
met laag vetgehalte staan, wordt de verteerbaarheid zoals die is bij gezonde honden, het best
benaderd.
23
dieet en een aangepast dieet.
een hoog vezel dieet.
Tenslotte merkt men bij
sommige geen verschil
tussen
een
klassiek
Anderzijds bestaan er ook studies die uitwijzen dat enkel enzymen
12
toevoegen zonder dieetaanpassing onvoldoende is voor een goede vetvertering (zie tabel I).
Daarom wordt meestal wordt aangeraden om enzymsupplementatie te combineren met een dieet dat
4;13;15;22;24;31;34
wordt aangepast aan de individuele behoefte van de patiënt.
Indien een aanpassing van het dieet en de enzymsupplementatie onvoldoende goede resultaten geeft
kan het aangewezen zijn om bijkomende behandelingen te starten. Aangezien de enzymen snel
worden geïnactiveerd of afgebroken door de zure maaginhoud kan het aan te raden zijn om
13;15;22;24;31
maagzuurremmers zoals H2 inhibitoren te supplementeren.
EPI gaat ook vaak gepaard met een bacteriële overgroei in de dunne darm waarbij de toediening van
13;15;22;24;31
antibiotica de diarree kan verminderen.
Men kan verschillende antibiotica gebruiken zoals
34
metronidazole, 10-20 mg/kg BID; tylosine, 20-30mg/kg SID of tetracycline, 10-20 mg/kg TID.
Zoals hoger al werd vermeld is het ook belangrijk om het cobalaminegehalte te bepalen in het serum
13;22;24;31;34
en dit indien nodig parenteraal te supplementeren.
In geval van subklinische EPI is behandeling onnodig. Tot nu toe is er nog niet aangetoond dat het
gebruik van immunosuppressieve medicatie zoals azathioprine in de vroege, subklinische fase het
voortschrijden van auto-immuungemedieerde lymfocytaire pancreatitis zou afremmen. Het gebruik
hiervan wordt bovendien ook afgeraden omdat het onvoorspelbaar is hoe lang het dier in de
22;24;28
subklinische fase zal blijven, deze fase kan immers jaren tot zelfs levenslang aanhouden.
7
2.5
Prognose
De dieren moeten levenslang behandeld worden, maar klinische verbetering is meestal te merken
binnen een week na de start van de behandeling.
22;24
13;31;34
De algemene prognose is goed.
De
klinische symptomen van EPI verdwijnen volledig bij 60% van de honden die enzymsupplementen
krijgen, terwijl 17% van de behandelde honden blijft symptomen zoals diarree, flatulentie of
huidproblemen vertonen. Slechts 23% van de dieren reageert slecht op de initiële behandeling van
EPI.
26
Recent werd een retrospectieve studie uitgevoerd bij 178 honden om de prognostische factoren
te determineren die een rol spelen bij caniene EPI. Deze studie kon aantonen dat de kans op een
lange overleving met EPI het grootst is indien de symptomen met de initiële behandeling meteen goed
2
onder controle kunnen gehouden worden. Het signalement, de vorm waarin de pancreasenzymen
worden aangeboden, het gebruik van antibiotica en H2 antagonisten of de ernst van de ziekte voor de
2;26
behandeling zouden de prognose niet beïnvloeden.
Een cobalaminedeficiëntie heeft een belangrijke negatieve invloed op de overlevingsduur en moet dus
2
adequaat behandeld worden.
Wanneer de studie afgesloten werd, was 53% van de honden gestorven en van 21% was geen
opvolging meer mogelijk. Van de gestorven dieren is 19% geëuthanaseerd tijdens het eerste jaar na
2
de diagnose omwille van de te hoge kosten of blijvende klinische symptomen.
Er zou een toegenomen risico voor mesenteriumtorsie zijn bij Duitse herders met EPI zijn. In een
studie van 21 dergelijke gevallen zijn alle dieren meteen geëuthanaseerd of zelf gestorven voor of na
de chirurgische detordatie. Dit is dus een ernstige complicatie die nauwgezet opgevolgd moet
worden.
3
3.1
21
Klinisch geval
Signalement en anamnese
Op twee februari 2009 werd Dizzy, een intact Border Collie teefje van vier jaar oud, aangeboden met
klachten van vermageren en diarree sinds een jaar. Ze had een toegenomen eetlust, maar was
desondanks al zeven kilogram vermagerd. Ze woog nog slechts 10,5 kilogram. De faeces was platter,
maar niet waterig en bevatte geen slijm of bloed. De frequentie en de hoeveelheid van defeceren was
toegenomen, maar er was geen tenesmus aanwezig. Sinds een jaar ontlastte ze zich ook in huis.
De drankopname was toegenomen tot ongeveer 800 ml per dag. Het was onduidelijk of ze ook vaker
plastte dan voordien. Dizzy kreeg Royal Canin droogvoeder.
Sinds april 2008 kreeg Dizzy thiamazol ( Strumazol ®), omwille van het vermoeden van
hyperthyroidie, en Canizyme. Onder invloed van de medicatie werd ze minder actief.
Dizzy werd op 5 juli 2007 voor het laatst ontwormd, maar werd wel correct gevaccineerd.
3.2
Lichamelijk onderzoek
Dizzy was nog steeds alert. Op klinisch onderzoek viel op dat Dizzy cachectisch was en een slechte
vacht had. Haar mucosae waren bleek. De capillaire vullingstijd was minder dan twee seconden. Ze
had een normale ademhalingsfrequentie en -kwaliteit, een hartfrequentie van 78 slagen per minuut. Bij
8
auscultatie van het hart was een systologisch bijgeruis te horen. Dizzy had een rectale temperatuur
van 38,4 °C en geen vergrote lymfeknopen. In het re ctum was platte gele ontlasting aanwezig.
3.3
Probleemlijst, differentiaaldiagnose en bespreking
Dizzy werd aangeboden met chronische dunne darm diarree, vermageren met cachexie tot gevolg,
bleke mucosae, polyfagie, een systolisch bijgeruis en misschien polyurie/polydipsie (PU/PD).
3.3.1
Chronische dunne darm diarree
Differentiaaldiagnose:
o
Inflammatoire
darmziekte
(lymfoplasmocytaire,
eosinofiele
of
granulomateuze
enteritis)
o
Voedingsallergie
o
Voedingsintolerantie
o
Intestinale lymfangiectasie
o
Exocriene pancreasinsufficiëntie
o
Antibiotic responsive diarrhea
o
Systemische oorzaken (nier- of leverinsufficiëntie, hypercalcemie, lymfoma, Adisson,
hyperthyroidie, …)
o
Chronisch vreemd voorwerp
o
Neoplasie
o
Parasitaire infectie
EPI past zeker in dit verhaal van chronische dunne darm diarree met polyfagie.
Bacteriële overgroei is mogelijk en komt vaak samen voor met EPI. Een inflammatoire darmziekte en
voedingsallergie staan hoog in de lijst van differentiaaldiagnosen aangezien het bij een jonge hond is.
Tenslotte kan ook een intestinale lymfangiectasie de symptomen verklaren, deze dieren hebben
meestal een uitgesproken hypoproteinemie en hypoalbuminemie.
Diarree ten gevolge van voeding van slechte kwaliteit is weinig waarschijnlijk en past niet bij het
chronische verloop van de ziekte. Een voedingsallergie of –intolerantie is wel mogelijk.
Ondanks dat Dizzy niet goed ontwormd was, is ook een parasitaire oorzaak weinig aannemelijk
aangezien dit bij een volwassen hond zelden een dergelijk ernstig gewichtsverlies zou veroorzaken.
Het is een jonge hond, dus het opeten van een vreemd voorwerp is mogelijk, maar minder
waarschijnlijk aangezien het dier geen braken vertoont. Een neoplasie is weinig waarschijnlijk bij een
jonge hond en geeft meestal anorexie in plaats van polyfagie.
Systemische oorzaken geven bijna altijd ook andere klachten. Nier- of leverinsufficiëntie,
hypercalcemie, lymfoma, hypoadrenocorticisme en hyperthyroidie kunnen de diarree en de polyuriepolydipsie verklaren.
Hyperthyroidie is een zeer zeldzame aandoening bij honden veroorzaakt door een functioneel
schildkliercarcinoma. De gemiddelde leeftijd van de aandoening is negen jaar, maar in een uitgebreide
8
studie werden patiënten aangeboden van vier tot 18 jaar. De dieren kunnen worden aangeboden met
dyspnee of inspiratoire stridor ten gevolge van de druk van de massa op de trachea, maar het is ook
mogelijk dat de dieren al hyperthyroidie vertonen wanneer de tumor nog niet palpeerbaar is. In dat
9
8
geval zijn er meestal nog geen metastasen op het moment van de diagnose. Andere mogelijke
symptomen zijn polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, spiertremor, tachycardie, zwakte en
8;11
onrust.
In het geval van Dizzy is deze aandoening echter heel erg onwaarschijnlijk, omwille van de
jonge leeftijd, de lage prevalentie van de ziekte bij honden en het feit dat op lichamelijk onderzoek
geen massa voelbaar was.
3.3.2
Bleke mucosae
Differentiaaldiagnose:
o
o
Verminderde perifere circulatie/Shock
ƒ
Cardiogeen
ƒ
Niet-cardiogeen
•
Hypovolemie
•
Vasomotorische shock
•
Trauma
Anemie
ƒ
ƒ
Regeneratief
•
Bloedverlies
•
Hemolyse
•
Ijzertekort
Niet-regeneratief
Er zijn geen aanwijzingen in het lichamelijk onderzoek of de anamnese voor shock. De polskwaliteit,
capillaire vullingstijd en hartauscultatie zijn normaal. Er is geen tachycardie of zwakte aanwezig. Er is
ook geen verhaal van trauma.
Het is waarschijnlijker dat de bleke mucosae veroorzaakt worden door anemie. Op dit moment is het
nog onduidelijk of het om een regeneratieve of een niet-regeneratieve anemie gaat.
3.3.3
Polyfagie
Differentiaaldiagnose:
o
Exocriene pancreasinsufficiëntie, inflammatoire darmziektes, lymfangiëctasie
o
Cushing
o
Diabetes mellitus
o
Medicatie (bv. glucocorticoïden, fenobarbital, primidone, progestagenen, …)
o
Erge parasitose
o
Hersenaandoeningen
o
Stress
o
Fysiologisch (koude, dracht, lactatie, training, …)
Elke protein-losing enteropathy kan polyfagie induceren. Deze oorzaken passen het best bij de
symptomen van Dizzy.
Cushing komt meer voor bij oudere dieren en geeft een duidelijkere PU/PD. Ook diabetes mellitus is
weinig waarschijnlijk bij een jonge hond, zonder duidelijke PU/PD. Bovendien gaat diabetes meestal
niet gepaard met diarree.
10
Er is in de anamnese geen sprake van medicatie die polyfagie kan veroorzaken, noch enige indicatie
voor stress, fysiologische oorzaken of hersenaandoeningen. Een erge parasitose kan eventueel het
erge vermageren van een volwassen hond verklaren, maar is heel onwaarschijnlijk.
3.3.4
Polyurie/polydipsie
Er moet eerst worden vastgesteld of Dizzy wel degelijk PU/PD heeft. Ze drinkt 800ml per dag, wat
meer is dan de normale drankopname (40-60 ml/kg/dag), maar onvoldoende om een duidelijke
polyurie/polydipsie (vanaf 100 ml/kg/dag) te hebben.
Indien er PU/PD aanwezig is, is dit de differentiaaldiagnose:
o
Chronische of acute nierinsufficiëntie
o
Hyperadrenocorticisme
o
Diabetes mellitus
o
Pyometra
o
Erg leverlijden
o
Hypercalcemie
o
Hyperthyroidie
o
Hypokaliëmie
o
Pyelonefritis
o
Centrale of nefrogene diabetes insipidus
o
Primaire polydipsie
Een chronische nierinsufficiëntie is niet uit te sluiten en kan ook de diarree en het gewichtsverlies
veroorzaken, maar meestal geeft het anorexie in plaats van polyfagie en het komt ook vaker voor bij
oudere dieren. Ook een pyometra is meestal bij oudere teefjes, geeft vaak nog andere symptomen en
past niet bij het chronische verhaal.
Cushing en diabetes mellitus zijn minder waarschijnlijk omwille van de hoger vermelde redenen.
Erg leverlijden kan een milde PU/PD en diarree veroorzaken, maar geeft opnieuw eerder anorexie en
ook andere systemische symptomen.
Hypokaliëmie is mogelijk ten gevolge van het kaliumverlies door de chronische diarree. Hypercalcemie
is niet uit te sluiten, maar weinig waarschijnlijk.
Hyperthyroidie, primaire polydipsie en centrale of nefrogene diabetes insipidus zijn zeer zeldzaam bij
honden. Hyperthyroidie komt vooral voor bij oude honden met een schildkliertumor. Primaire
polydipsie en diabetes insipidus induceren een veel meer uitgesproken PU/PD en geven geen
verklaring voor de chronische diarree.
Het meest waarschijnlijk is dat Dizzy geen echte PU/PD heeft, maar meer drinkt door het verhoogde
waterverlies door de diarree.
3.4
Diagnostisch plan
Om een parasitaire infectie te ontdekken, moet een parasitologisch faecesonderzoek gebeuren.
Omwille van de intermitterende uitscheiding kan men, om de infectie echt uit te sluiten, een empirische
behandeling starten met fenbendazole 50 mg/kg SID, gedurende 5 opeenvolgende dagen.
11
Vervolgens is het belangrijk om aan de hand van een bloedonderzoek de systemische oorzaken van
diarree, polyfagie en PU/PD uit te sluiten, de oorzaak van de bleke mucosae te ontdekken en de
gevolgen van de chronische diarree in te schatten. Daarvoor moeten ook de elektrolyten ( Ca, K, …)
bepaald worden. Het vermoeden van EPI kan bevestigd worden door de caniene sTLI, het folaat en
vitamine B12 gehalte te bepalen en tenslotte moet een urineonderzoek gebeuren om te kijken of Dizzy
PU/PD heeft. Indien het soortelijk gewicht van de urine meer bedraagt dan 1.035, kan
polyurie/polydipsie uitgesloten worden.
Resultaat
Referentiewaarden
Eenheid
Hemoglobine
12,4
14,0-20,0
g/dl
Hematocriet
35,5
43,0-59,0
%
Erythrocyten
5,75
6,20-8,70
milj/ȝl
MCV
61,7
63,0-77,0
Fl
Neutrofiele segmentkernigen
77,8
55,0-77,0
%
Thrombocyten
710 000
164 000-510 000
/ȝl
Totaal eiwit
4,4
5,4-7,6
g/dl
Albumine
2,14
3,10-4,40
g/dl
Alkalische fosfatase
163
<123
U/l
Caniene trypsin-like immunoreactivity
<1,0
5,2-35,0
ȝg/l
Tabel II: Afwijkende resultaten in het bloedonderzoek
3.5
Bespreking resultaten verder onderzoek
Uit de resultaten van het bloedonderzoek (zie tabel II) bleek dat Dizzy een microcytaire, normochrome
niet-regeneratieve anemie, hypoproteïnemie en hypoalbuminemie heeft. De sTLI was duidelijk te laag
en Dizzy heeft ook een milde thrombocytose.
De toename in het percentage neutrofiele segmentkernigen en in alkalisch fosfatase is klinisch niet
relevant.
3.5.1
Microcytaire, normochrome niet-regeneratieve anemie
De lage reticulocytenindex (0,6) is indicatief voor een niet-regeneratieve anemie. Bij twijfel kan dit
verder onderzocht worden aan de hand van een bloeduitstrijkje. Indien anisocytose of polychromasie
aanwezig zijn, wijst dit eerder in de richting van een regeneratieve anemie.
Differentiaaldiagnose van microcytaire, normochrome niet-regeneratieve anemie:
o
Chronische inflammatie
o
Chronische nierinsufficiëntie
o
Hypothyroidie
o
Hypoadrenocorticisme
o
Ijzertekort bijvoorbeeld door chronisch bloedverlies
o
Beenmergsupressie ten gevolge van myelofibrose, neoplasie, medicatie zoals
fenylbutazone,
chloramfenicol,
oestrogenen,
chemotherapeutica,
trimetoprim-
sulfonamiden, ... of infecties zoals Erlichiose
12
De anemie is hier waarschijnlijk het gevolg van een chronische inflammatie van de darm en het
eiwitverlies, de cachexie en ondervoeding die daarmee gepaard gaan. Hypothyrodie komt vaak voor
bij honden van middelbare leeftijd, maar geeft meestal obesitas terwijl Dizzy cachectisch is, hoewel ze
al tien maand behandeld werd met het schildklierremmende thiamazol, wat een secundaire
hypothyroidie met een milde anemie tot gevolg zou kunnen hebben. Hypothyroidie biedt echter geen
verklaring voor de gastrointestinale problemen. Aangezien ureum, creatinine, leverenzymen en
leverfunctietesten normaal waren zijn chronische nier- of leverinsufficiëntie heel weinig waarschijnlijk.
Er zijn geen aanwijzingen in de anamnese of het klinisch onderzoek voor hypoadrenocorticisme,
bovendien zijn er geen elektrolytafwijkingen. Ijzertekort geeft meestal een hypochrome anemie en
beenmergsupressie geeft ook andere symptomen. Bovendien worden bij beenmergsupressie vaak
meerdere cellijnen onderdrukt en niet enkel de erythropoiëse.
3.5.2
Hypoproteïnemie en hypoalbuminemie
Differentiaaldiagnose:
o
Verhoogd verbruik ten gevolge van een chronische inflammatie, infectie of neoplasie
o
Verhoogd verlies bij protein-losing enteropathy of nefropathy
o
Onvoldoende opname in geval van malnutritie, maldigestie of malresorptie
o
Onvoldoende aanmaak bij leverinsufficiëntie
Een hypoproteïnemie en hypoalbuminemie ten gevolge van een chronische darminflammatie en
protein-losing enteropathy met maldigestie en malresorptie passen het best bij de symptomen van
Dizzy. Een neoplasie is meestal bij oudere dieren en geeft zelden polyfagie. De hond wordt goed
gevoed en ook de nier- of leverfunctie zijn niet aangetast, dus de andere oorzaken zijn heel weinig
waarschijnlijk.
3.5.3
Caniene trypsin-like immunoreactivity
Deze test is heel specifiek en sensitief om exocriene pancreasinsufficiëntie vast te stellen.
3.5.4
Thrombocytose
Dizzy vertoont ook een milde thrombocytose.
Differentiaaldiagnose:
o
Essentiële thrombocytose
o
Thrombocytose secundair aan gastrointestinale aandoeningen, een neoplasie, autoimmune ziekte, bloedverlies, fracturen, medicijnen zoals glucocorticoïden en
chemotherapeutica of na een splenectomie.
o
Fysiologische thrombocytose ten gevolge van verhoogde plaatjesmobilisatie uit de
milt of een andere stapelplaats of voorbijgaand na training of adrenaline toediening.
Bij Dizzy is de thrombocytose waarschijnlijk te verklaren door de gastrointestinale aandoening.
Essentiële thrombocytose is een heel zeldzame myeloproliferatieve ziekte en er zijn geen
aanwijzingen in de anamnese voor andere oorzaken van secundaire of fysiologische thrombocytose.
13
3.6
Diagnose
Er is een exocriene pancreasinsufficiëntie en een milde microcytaire, normochrome, niet
regeneratieve anemie vastgesteld. Daarom wordt er aangeraden om over te gaan op Hill’s intestinal
diet, een hoogverteerbare, vetarme voeding, waaraan pancreasenzymen (Pancrex ®) moeten worden
toegevoegd. Daarnaast wordt ze behandeld met metronidazole (Flagyl ®) 500 mg ¼ tablet BID om de
bacteriële overgroei, die vaak gepaard gaat met EPI en de diarree kan verergeren, onder controle te
houden en ranitidine (Docraniti ®) 75 mg ¼ tablet BID om de zuurproductie in de maag te
verminderen en aldus te vermijden dat de pancreasenzymen voortijdig worden afgebroken zoals
beschreven staat in het deel behandeling van de literatuurstudie.
13;15;22;24;31
De thiamazol (Strumazol
®) moet afgebouwd en stopgezet worden.
3.7
Opvolgen van de patiënt
Op 2 maart 2009 wordt Dizzy opnieuw aangeboden ter controle. Intussen is ze opnieuw actiever en ze
ontlast zich niet meer in huis. Ze is nog steeds mager maar is in 1 maand tijd 3,85 kg bijgekomen en
weegt nu 14,35 kg. Ze krijgt driemaal daags 120 gram Hill’s i/d met een halve koffielepel
pancreasenzymen (Pancrex ®). Ze krijgt nog tweemaal daags ¼ tablet metronidazole 500 mg (Flagyl
®) en ranitidine (Docraniti ®) 75 mg ¼ tablet. Deze medicatie mag worden afgebouwd op verloop van
twee weken. In het rectum is wel nog slappe gele faeces aanwezig, dus wordt er beslist om de dosis
pancreasenzymen licht op te drijven.
Op 28 november 2009 is er telefonisch contact opgenomen met de eigenaars waarbij een korte
vragenlijst werd voorgelegd om te kijken hoe het intussen gaat met Dizzy. Ze doet het volgens de
eigenaar heel goed. Ze weegt ongeveer 18,5 kilogram, wat haar ideaal lichaamsgewicht is en de
faeces heeft een normale consistentie. Ze heeft wel nog steeds een grote eetlust, maar krijgt enkel
driemaal daags 120 gram Hill’s i/d en ’s avonds een kleine hoeveelheid tafelrestjes zonder vlees. De
drankopname is moeilijk in te schatten omdat er twee honden aanwezig zijn in huis, maar lijkt niet
verhoogd. Dizzy is opnieuw even speels en actief als voordien. Ze krijgt geen medicatie meer, maar
krijgt wel nog het enzymsupplement bij elke maaltijd.
4
Besluit
Exocriene pancreasinsufficiëntie komt niet zo vaak voor bij hond of kat, maar toch mag deze ziekte
zeker niet ontbreken in het lijstje met differentiaaldiagnoses voor honden met chronische dunne darm
diarree. Sinds de ontwikkeling van de sTLI test is de diagnose relatief makkelijk te stellen en aan de
hand van een dieet en supplementatie van pancreasenzymen kan de ziekte in de meeste gevallen
goed onder controle gehouden worden. Zonder een juiste diagnose kan de toestand van de dieren
echter sterk achteruitgaan met onder andere erge hypoproteïnemie en vermageren tot zelfs cachexie
tot gevolg.
Het is dus belangrijk om deze diagnose niet te missen en de aandoening uit te sluiten vooraleer wordt
overgegaan op meer invasieve diagnostische testen voor andere mogelijke oorzaken van chronische
dunne darm diarree.
14
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Literatuurlijst
Batchelor D.J., Noble P. M., Cripps P.J., Taylor R.H., McLean L., Leibl M.A., German A.J. (2007a) Breed associations for
canine exocrine pancreatic insufficiency. Journal of veterinary internal medicine 21, 207-214.
Batchelor D.J., Noble P.M., Taylor R.H., Cripps P.J., German A.J. (2007b) Prognostic factors in canine exocrince
pancreatic insufficieny: prolonged survival is likely if clinical remission is achieved. Journal of Veterinary Internal Medicine
1, 54-60.
Bragado M.J., Williams J.A (1998) Cholecystokinin regulates phosphorylation of initiation factor eIF4E: An additional
mechanism for translational control of acinar protein synthesis. Gastroenterology, A444.
Bunch S.E. (2003) The exocrine pancreas. In: Nelson R.W., Couto C.G. (editors): Small animal internal medicine, third
edition, Mosby, Philadelphia, p. 560-564.
Carro T., Williams D.A. (1989) Relationship between dietary protein concentration and serum trypsin-like immunoreactivity
in dogs. American journal of veterinary research 12, 2105-2107.
Guéant J, Chamigneulle B., Gaucher P., Nicolas J. (1990) Malabsorption of vitamin B12 in pancreatic insufficiency of the
adult and of the child. Pancreas 5, 559.
Keller E.T. (1990) High serum trypsin-like immunoreactivity secondary to pancreatitis in a dog with exocrine pancreatic
insufficiency. Journal of the American Veterinary Medical Association 4, 623-626.
Leav I., Schiller A.L., Rijnberk A., Legg M.A., der Kinderen P.J. (1976) Adenomas and carcinomas of the canine and feline
thyroid. The American journal of pathology 83, 1, 61-123.
Lucena R., Ginel P.J., Novale M., Molleda J.M. (1999) Effects of dexamethasone administration on serum trypsin-like
immunoreactivity in healthy dogs. American journal of veterinary research 11, 1358-1359.
Moeller E.M., Steiner J.M., Clark L.A., Murphy K.E., famula T.R., Williams D.A., Stankovics M.E., Vose A.S. (2002)
Inheritance of pancreatic acinar atrophy in German Shepherd Dogs. American journal of veterinary research 1, 86-90.
Peterson M.E., Kintzer P.P., Hurley J.R., Becker D.V.(1989) Radioactive iodine treatment of a functional thyroid
carcinoma producing hyperthyroidism in a dog. Journal of Veterinary Internal Medicine 3, 20-25.
Pidgeon G. (1982) Effect of diet on exocrine pancreatic insufficiency in dogs. Journal of the American Veterinary Medical
Association 3, 232-235.
Ruaux C.G. (2008) Diseases of the exocrine pancreas. In: Morgan R.V. (editor): Handbook of small animal practice fifth
edition, Elsevier-Saunders, St. Louis, p. 411-413.
Spillmann T., Wiberg M.E., Teigelkamp S., Failing K., Chaundhry Y.S., Kirsch A., Eifler R., Westermarck E., Eigenbrodt
E., Sziegoleit A. (2000) Canine faecal pancreatic elastase (cE1) in dogs with clinical exocrine pancreatic insufficiency,
normal dogs and dogs with chronic enteropathies. The European Journal of Comparative Gastroenterology 2, 1-6.
Strombeck D.R., Guilford W.G. (1991a) Maldigestion, malabsorption, bacterial overgrowth and protein-losing enteropathy.
In: Small animal gastroenterology second edition, Wolfe publishing, Londen, p. 297-303.
Strombeck D.R., Guilford W.G. (1991b) The pancreas. In: Small animal gastroenterology second edition, Wolfe
publishing, Londen, p. 454-455.
Vondrakova K., Klimes J. (2002) Diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency in the dog using radial enzyme diffusion.
Acta veterinaria 71, 223-228.
Waddell W.R., Wang C.C. (1953) Effect of vagotomy on gastric evacuation of high-fat meals. Journal of applied
physiology 11, 705.
Waritani T., Okuno Y., Ashida Y., Hisasue M., Tsuchiya R., Kobayashi K., Yamada T. (2002) Development of a canine
trypsin-like immunoreactivity assay system using monoclonal antibodies. Veterinary immunology and immunopathology 12, 41.
Westermarck E., Batt R.M., Vaillant C., Wiberg M.(1993) Sequential study of pancreatic structure and function during
development of pancreatic acinar atrophy in a German shepherd dog. American journal of veterinary research 7, 1088 1094.
Westermarck E., Rimaila-Pärnänen E. (1989) Mesenteric torsion in dogs with exocrine pancreatic insufficiency: 21 cases
(1978-1987). Journal of the American Veterinary Medical Association 10, 1404-1406.
Westermarck E., Wiberg M., Steiner J.M., Williams D.A. (2005) Exocrine pancreatic insufficiency in dogs and cats. In:
Ettinger S.J. en Feldman E.C. (editors): Textbook of veterinary internal medicine sixth edition, Elsevier-Saunders, St.
Louis, p. 1492-1495.
Westermarck E., Wiberg M.E. (2006) Effects of diet on clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency in dogs. Journal
of the American Veterinary Medical Association 2, 225-229.
Wiberg M. (2008) Exocrine pancreatic insufficiency in dogs. In: Bonogura J.D., Twedt D.C., Kirk R.W. (editors): Kirk’s
current veterinary therapy small animal practice XIV, Elsevier, Londen, p. 531-533.
Wiberg M.E. (1999) Exocrine pancreatic atrophy in German Shepherd Dogs and Rough-coated Collies: an end result of
lymphocytic pancreatitis. Veterinary pathology 6, 530.
Wiberg M.E., Lautala H., Westermarck E. (1998) Response to long-term enzyme replacement treatment in dogs with
exocrine pancreatic insufficiency. Journal of the American Veterinary Medical Association 1, 86-90.
Wiberg M.E., Saari S.A.M., Westermarck E. (1999) Exocrine pancreatic atrophy in German Shepherd Dogs and Roughcoated Collies: an end result of lymphocytic pancreatitis. Veterinary pathology 6, 530 -541.
Wiberg M.E., Westermarck E. (2002) Subclinical exocrine pancreatic insufficiency in dogs. Journal of the American
Veterinary Medical Association 8, 1183-1187.
Willard M.D. (2003a) Diagnostic tests for the alimentary tract. In: Nelson R.W., Couto C.G. (editors): Small animal internal
medicine, third edition, Mosby, Philadelphia, p. 378.
Willard M.D. (2003b) General therapeutic principles. In: Nelson R.W., Couto C.G. (editors): Small animal internal
medicine, third edition, Mosby, Philadelphia, p. 398.
Willard M.D. (2003c) Disorders of the intestinal tract. In: Nelson R.W., Couto C.G. (editors): Small animal internal
medicine, third edition, Mosby, Philadelphia, p. 446-447.
Williams D.A., Batt R.M. (1983) Diagnosis of canine exocrine pancreatic insufficiency by the assay of serum trypsin-like
immunoreactivity. The journal of small animal practice 9, 583.
Williams D.A., Batt R.M. (1988) Sensitivity and specificity of radioimmunoassay of serum trypsin-like immunoreactivity for
the diagnosis of canine exocrine pancreatic insufficiency. Journal of the American Veterinary Medical Association 2, 195.
Zawie D.A. (1996) Diseases of the pancreas. In: Tams T.R. (editor): Handbook of small animal gastroenterology,
Saunders, Londen, p. 472-477.
15
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
LEGNOOD BIJ SCHILDPADDEN EN VERGELIJKING MET ANDERE REPTIELEN
door
An VERMORGEN
Promotor : Dierenarts T. HELLEBUYCK
Casus in het kader
van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt
onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden
bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de
promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie,
zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de
behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord
Voor ik het woord richt tot andere mensen, wil ik zeker eerst mijn promotor bedanken. Hij liet me zelf
een onderwerp kiezen dat ik graag wou bespreken en voorzag me ruim op tijd van alle informatie en
de bijhorende radiografieën die ik nodig had om deze casus te kunnen bespreken. Bovendien nam hij
de tijd om mijn werk verschillende keren na te lezen en te corrigeren.
Dierenarts Guy Poppe zou ik graag vermelden omdat hij me opnieuw enkele boeken uitleende waar ik
heel wat nuttige informatie uit haalde.
Ik had Inge ook graag bedankt voor het nalezen van dit werk. Zij zorgde ervoor dat er geen spelling- of
grammaticafouten meer instaan. Ook Freija wil ik bedanken voor de nuttige taaltips.
Tenslotte verdienen ook mijn ouders en vrienden het om niet vergeten te worden in dit voorwoord.
Gedurende de zes jaar die deze studie duurde hebben ze me steeds zodanig gesteund en
ondersteund dat ik bleef volhouden ook als het af en toe wat lastiger was.
Inhoudstafel
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
1.
Inleiding ............................................................................................................................................ 2
2.
Klinisch geval ................................................................................................................................... 3
2.1.
Anamnese................................................................................................................................ 3
2.2.
Algemeen onderzoek ............................................................................................................... 3
2.3.
Specifiek onderzoek ................................................................................................................ 3
2.3.1.
Mestonderzoek ................................................................................................................ 3
2.3.2.
Bloedonderzoek ............................................................................................................... 3
2.4.
2.4.1.
Anamnese en klinisch onderzoek .................................................................................... 4
2.4.2.
Medische beeldvorming ................................................................................................... 4
2.5.
Etiologie ................................................................................................................................... 5
2.5.1.
Obstructieve dystocie ...................................................................................................... 5
2.5.2.
Niet-obstructieve dystocie ............................................................................................... 6
2.6.
Behandeling ............................................................................................................................. 6
2.6.1.
Medicamenteus ............................................................................................................... 6
2.6.2.
Chirurgisch ....................................................................................................................... 7
2.7.
3.
Diagnose .................................................................................................................................. 3
2.6.2.1.
Anesthesie en analgesie ............................................................................................. 7
2.6.2.2.
Coeliotomie .................................................................................................................. 9
2.6.2.3.
Salpingotomie ............................................................................................................ 11
2.6.2.4.
Salpingectomie .......................................................................................................... 12
2.6.2.5.
Postoperatief .............................................................................................................. 12
Prognose ............................................................................................................................... 12
Legnood bij andere reptielen .......................................................................................................... 13
3.1.
Anamnese en signalement .................................................................................................... 13
3.2.
Diagnose en etiologie ............................................................................................................ 13
3.3.
Behandeling ........................................................................................................................... 14
3.4.
Prognose ............................................................................................................................... 17
4.
Discussie ........................................................................................................................................ 18
5.
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 19
Bijlage I: Analgetica bij reptielen (Naar Mosley, 2005) .......................................................................... 21
Bijlage II: Analgetica bij reptielen (Naar Malley, 1997) .......................................................................... 21
Bijlage III: Anesthetica bij reptielen ....................................................................................................... 22
Samenvatting
Legnood is een aandoening die regelmatig voorkomt bij alle klassen van reptielen. Meestal worden de
dieren aangeboden omdat ze een tijd onrustig waren en graafgedrag vertoonden en nadien plots kalm
tot apathisch werden. Indien er vroeg genoeg wordt ingegrepen is de algemene conditie van de dieren
niet aangetast, maar als er te lang wordt afgewacht kan deze snel achteruitgaan.
Legnood kan verschillende oorzaken hebben, welke worden ingedeeld in obstructieve en nietobstructieve factoren. Het onderscheid hiertussen is belangrijk omdat het de therapeutische
benadering zal bepalen. De belangrijkste niet-obstructieve oorzaken komen voort uit een inadequaat
management, waaronder foutieve temperatuur of vochtigheid, het ontbreken van een goede
aflegplaats in het terrarium of voedingstekorten die bepaalde aandoeningen zoals metabolic bone
disease kunnen veroorzaken. In geval van obstructieve legnood, is er meestal sprake van een te
nauwe of abnormaal gevormde geboorteweg of een te groot, abnormaal gevormd of gebroken ei. Er
zijn echter ook andere mogelijke oorzaken.
De diagnose van legnood, kan meestal niet gebeuren aan de hand van een algemeen klinisch
onderzoek. De anamnese kan indicatief zijn voor legnood en soms zijn de eieren palpeerbaar, maar
voor een goede diagnose zijn voornamelijk radiografieën noodzakelijk. Aan de hand daarvan kan men
onder andere vaststellen of de eieren en geboorteweg normaal gevormd zijn, of er geen gebroken
eieren aanwezig zijn, waar de eieren zich bevinden en of er tekenen van metabolic bone disease te
zien zijn. Indien metabolic bone disease vermoed wordt, kan men deze aandoening bevestigen en
correct behandelen of uitsluiten.
Zoals hoger vermeld, is de behandeling van legnood afhankelijk van de oorzaak. In geval van een
niet-obstructieve oorzaak bij een dier in goede algemene conditie kan men proberen de legnood
medicamenteus op te lossen. Dit gebeurt door toediening van oxytocine, eventueel gecombineerd met
calcium gluconaat. Indien deze therapie faalt of indien er een obstructie aanwezig is, is oxytocine
tegenaangewezen en kan het zelfs leiden tot heel wat complicaties. In dat geval is chirurgisch
ingrijpen noodzakelijk. De eieren kunnen verwijderd worden via het plastron of via de prefemorale
fossa. Naast een salpingotomie is ook een salpingectomie mogelijk. Dit laatste gebeurt indien de
salpinx te sterk beschadigd is of indien men het dier niet meer wil laten kweken. Bij een
salpingectomie moet ook steeds het ovarium verwijderd worden.
Als er op tijd wordt ingegrepen, is legnood een aandoening met een goede prognose. Het is echter
van belang om de juiste diagnostische technieken te gebruiken om de onderliggende oorzaak vast te
stellen en op die manier de juiste therapie te kiezen.
1. Inleiding
Wanneer een reptiel kampt met legnood is het belangrijk om de eerste tekenen op te merken zodat
men op tijd kan ingrijpen. Veel problemen kunnen vermeden worden door de dieren adequaat te
huisvesten met kennis van de specifieke noden van een bepaald species. Vaak zijn het immers
managementproblemen of voedingsfouten die aan de basis liggen van de legnood.
Ook wanneer dat niet het geval is kan het tijdig herkennen van de symptomen ervoor zorgen dat de
dieren een goede prognose hebben om de aandoening te overleven en zelfs hun vruchtbaarheid te
behouden. De diagnosestelling is echter niet altijd eenvoudig zonder verder onderzoek. De korte
periode van het onrustig gedrag en het proberen afleggen wordt soms over het hoofd gezien waarna
de conditie van de dieren achteruit gaat. Afhankelijk van het species kan dit snel of traag gaan.
Wanneer er te lang wordt afgewacht wordt de prognose al snel gereserveerd.
Aangezien het een vrij frequent voorkomende urogenitale aandoening is bij reptielen, is een goede
voorlichting van de eigenaars dus van belang zodat ze legnood weten te vermijden of, indien het toch
voorvalt, herkennen zodat ze de hulp van een dierenarts kunnen inroepen. Deze kan aan de hand van
een radiografie de diagnose meestal vrij eenvoudig bevestigen en de nodige behandelingen instellen.
Dit werk gaat over legnood waarbij effectief eieren gevormd worden, die niet worden afgelegd. Deze
vorm van legnood moet echter onderscheiden worden van preovulatoire legnood waarbij follikels
gevormd worden in de ovaria die niet verder ontwikkelen tot eieren. De aandoening wordt
waarschijnlijk veroorzaakt door een hormonenimbalans bij het dier, maar kan bepaalde medische
oorzaken
of
allerlei
managementproblemen
zoals
voedingsfouten,
stress
of
inadequate
thermoregulatie als onderliggende factor hebben. De gevormde follikels kunnen in atresie gaan,
waarbij de dieren niet ziek worden. Er is echter ook de mogelijkheid dat er een inflammatie of zelfs
infectie ontstaat van de follikels en het ovarium, waarbij er zelfs een risico is op eiperitonitis.
De symptomen die het dier dan vertoont kunnen erg gelijkaardig zijn aan de vorm van legnood waarbij
eieren gevormd worden. De dieren kampen onder andere met anorexie, lethargie en distentie van de
coeloomholte. De typische fase van het onrustig zijn en proberen afleggen ontbreekt hier echter. De
diagnose van preovulatoire legnood kan meestal gesteld worden aan de hand van echo of radiografie.
Soms zijn de follikels ook te palperen, maar hierbij is het onderscheid met eieren niet steeds even
duidelijk. Deze vorm van legnood valt echter buiten de bespreking van dit werk.
2
2. Klinisch geval
2.1. Anamnese
Op 24 augustus 2007 werd Fifi, een 37 jaar oude Griekse landschildpad (Testudo hermanni)
aangeboden met de klacht dat ze sinds lange tijd te kampen had met een piepende ademhaling. Ze
had volgens de eigenaar ook regelmatig tranende oogjes, maar haar eetlust was nog in orde.
2.2. Algemeen onderzoek
Fifi was nog alert. De algemene indruk was goed en het dier bevond zich in een normale
voedingstoestand.
2.3. Specifiek onderzoek
Naast het algemene onderzoek gebeurden ook nog enkele specifieke onderzoeken bij Fifi. Zo werd er
een mestonderzoek gedaan om een parasitaire infectie uit te sluiten, werd een bloedonderzoek
uitgevoerd en er werden radiografieën genomen van de longen en een overzichtsopname omwille van
de ademhalingsstoornissen.
2.3.1. Mestonderzoek
In de mest waren intestinale flagellaten en eieren van Oxyuris sp. aanwezig.
2.3.2. Bloedonderzoek
Op een beperkt bloedonderzoek viel een hypercalcemie op. Met een concentratie van meer dan 20
mg/dl viel de calciumwaarde ver boven de referentiewaarde (2.7-3.5 mg/dl). De urinezuurconcentratie
(1.6 mg/dl) was lager dan de referentiewaarde (2.1-9.7 mg/dl).
Hypercalcemie en hyperfosfatemie kunnen normaal voorkomen tijdens de eiproductie en kweek ten
gevolge van de hogere oestrogeenconcentratie, die zorgt dat meer calcium wordt vrijgezet uit het bot
(Ho et al., 1982; Campbell, 2004; Wappel en Schulte, 2004). De calciumconcentratie kan zelfs
verdubbelen tot verviervoudigen. Hypercalcemie kan ook voorkomen na exogene oestrogeentoediening (Ho et al., 1982). Andere mogelijke oorzaken van hypercalcemie zijn iatrogene
overdosering van vitamine D3 en calcium, primaire hyperparathyroidie, pseudohyperparathyroidie en
osteolytische botaandoeningen. Deze laatsten zijn echter zeldzaam bij reptielen (Campbell, 2004).
Hypercalcemie kan cellulaire necrose veroorzaken met renale tubulaire dysfunctie tot gevolg. In dat
geval zijn calciumchelatoren noodzakelijk (Selleri en Hernandez-Divers, 2006). Ondanks de
hypercalcemie kunnen de dieren toch symptomen van hypocalcemie vertonen zoals zwakte. Bij deze
dieren is het nodig om het geïoniseerd calcium te bepalen (Wellehan en Gunkel, 2004).
Indien de hypercalcemie voorkomt in combinatie met hyperuricemie en hyperfosfatemie, is dit
indicatief voor een nierziekte (Zwart, 2006). In dit geval werd er echter een hypo-uricemie opgemerkt.
2.4. Diagnose
Bij schildpadden is het meestal onmogelijk om de diagnose van dystocie te stellen zonder gebruik te
maken van medische beeldvorming. Toch kunnen ook de anamnese en het klinisch onderzoek al een
3
indicatie geven. Men spreekt van legnood wanneer het afzetten van de eieren niet voltooid is 48 tot 72
uur na de eerste symptomen (Johnson, 2004).
2.4.1. Anamnese en klinisch onderzoek
De dieren worden vaak aangeboden met de typische verschijnselen van het willen afzetten van
eieren, waarna dit plots stilvalt. De vrouwtjes vertonen meestal eerst een periode van langduriger
zonnebaden, onrust en toegenomen graven ter hoogte van een aflegplaats, waarna ze zwakker,
lethargisch en anorectisch worden en de klinische toestand snel slechter kan worden (DeNardo, 1996;
Matushima , 2001; Johnson, 2004, Norton, 2005). Het is ook mogelijk dat de dieren worden
aangeboden met ademhalingsstoornissen (DeNardo, 1996). Dit was ook het geval bij deze casus.
Op klinisch onderzoek zijn de eieren soms palpeerbaar ter hoogte van de prefemorale fossa
(Wellehan en Gunkel, 2004).
2.4.2. Medische beeldvorming
Om de oorzaak en de ernst van de ademhalingsstoornissen vast te stellen werden, naast een
dorsoventrale overzichtsopname, ook horizontale radiografieën gemaakt. Ter hoogte van de longen
werden geen significante afwijkingen waargenomen. In het abdomen was wel een kleine tot matige
hoeveelheid gas aanwezig in de maag en in de rest van het abdomen waren verschillende
onregelmatig afgelijnde structuren zichtbaar met een hoge opaciteit, indicatief voor steentjes. Rechts
caudaal in het abdomen was een groot ei zichtbaar (4x4,8cm) met een zeer dikke (4,8mm) scherp
afgelijnde gekartelde schaal. Laterocaudaal daarvan was een scherp afgelijnde structuur zichtbaar
met zeer hoge opaciteit. Dit kon een rest van het ei zijn in de uterus of een steen in het
gastrointestinale stelsel.
Vervolgens gebeurde ook een intraveneuze contraststudie om te kijken of het ei niet in de urineblaas
terecht gekomen was. De contraststudie gebeurde met Ultravist ®, een niet-ionisch contrastmiddel,
1a
1b
Figuur 1a: Radiografie normale dracht, uit Van Caelenberg, 2009.
Figuur 1b: Overzichtsradiografie van Fifi, met een groot ei met gekartelde, dikke schaal zichtbaar. Laterocaudaal
van het ei is nog een opake structuur zichtbaar.
4
dat vooral gebruikt wordt om de nierfunctie te evalueren. Dit onderzoek leverde geen bijkomende
informatie op.
Wanneer radiografieën genomen worden van graviede schildpadden zijn er duidelijk gemineraliseerde
eischalen zichtbaar. Deze moeten uniform zijn in grootte en vorm (zie Figuur 1a). Wanneer het dier
kampt met legnood, vindt vaak een overmatige mineralisatie van de eischaal plaats, waardoor deze
abnormaal dik wordt (zie Figuur 1b) (Bennett en Mader, 1996; Raiti, 2004). Een radiografie altijd aan
te raden om de exacte oorzaak van de eiretentie vast te stellen, vooral in het geval van een
obstructieve dystocie is (Johnson, 2004).
Ook aan de hand van CT of MRI kan dracht of legnood worden vastgesteld bij schildpadden (Raiti en
Haramati, 1997).
2.5. Etiologie
De etiologie van legnood is niet altijd te achterhalen, maar om een correcte behandeling te kunnen
instellen is het van belang om eerst een onderscheid te maken tussen een obstructieve en een nietobstructieve dystocie (Boyer, 1996; Johnson, 2004, Wellehan en Gunkel, 2004, Norton, 2005).
2.5.1. Obstructieve dystocie
Elke aandoening waarbij anatomische abnormaliteiten aan de basis liggen van de legnood, valt onder
de noemer obstructieve dystocie. Binnen deze groep zijn verschillende oorzaken mogelijk. Er moet
eerst een onderscheid gemaakt worden tussen oorzaken van maternale oorsprong en afwijkingen aan
het ei (Bennett en Mader, 1996; Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Johnson, 2004, Wellehan en Gunkel,
2004; Norton, 2005).
2a
2b
Er
zijn
oorzaken
verschillende
mogelijk
maternale
zoals
een
abnormale vorm of grootte van het
pelvis.
Dit
kan
bijvoorbeeld
voorkomen na slechte heling van
een fractuur of ten gevolge van
metabolic bone disease (zie Figuur
2b), een aandoening waarbij de
beenderen sterk gedemineraliseerd
worden.
Op radiografie valt in dat geval op
dat de botdensiteit veel lager ligt dan
bij een normaal dier (zie Figuur 2a)
Figuur 2a: Radiografie van normale hagedis uit Raiti, 2004.
Figuur 2b: Radiografie van hagedis met metabolic bone disease uit
Raiti, 2004, waarbij de botdensiteit veel lager ligt.
(Raiti,
2004).
Een
andere
mogelijkheid is dat er een strictuur,
torsie of ruptuur van het oviduct heeft plaatsgevonden (Boyer, 1996; Johnson, 2004, Wellehan en
5
Gunkel, 2004, Norton, 2005). Een neoplasie van het oviduct kan ook de passage van een ei
bemoeilijken (Johnson, 2004). Tenslotte kunnen ook andere coelomale massa’s zoals urolithen,
fecolithen, neoplasieën, abcessen of gastrointestinale vreemde voorwerpen druk uitoefenen op het
oviduct met dystocie tot gevolg (Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Johnson, 2004, Wellehan en Gunkel,
2004; Norton, 2005).
De dystocie kan ook veroorzaakt worden indien de grootte of vorm van het ei abnormaal is (Bennett
en Mader, 1996; Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Johnson, 2004; Norton, 2005). Wanneer het ei
gebroken is, bijvoorbeeld na copulatie kan eveneens dystocie ontstaan (Bennett en Mader, 1996;
Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Matushima , 2001; Johnson, 2004; Wellehan en Gunkel, 2004; Norton,
2005).
2.5.2. Niet-obstructieve dystocie
Alle oorzaken van legnood waar geen fysische obstructie aan te pas komt, horen bij de groep van
niet-obstructieve dystocieën. Deze oorzaken komen dikwijls voort uit een inadequaat management
zoals afwijkende omgevingstemperatuur, dehydratatie, malnutritie of foutieve inrichting van het
terrarium (Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Matushima , 2001; Johnson, 2004; Wellehan en Gunkel,
2004; Norton, 2005). Verkeerde voedingskeuzes kunnen hypocalcemie met spierzwakte (Boyer, 1996;
Johnson, 2004) of hypovitaminose A tot gevolg hebben (Boyer, 2004). Wanneer men denkt aan een
slechte inrichting van het terrarium, is vooral het ontbreken van een goede aflegplaats een belangrijke
oorzaak van legnood. Een te dunne laag substraat, onvoldoende vochtigheid, afwijkende temperatuur
of consistentie van het substraat of afwezigheid van een goede schuilplaats zijn vaak voorkomende
oorzaken van dystocie (Boyer, 1996; Johnson, 2004; Wellehan en Gunkel, 2004).
Ook obesitas of een infectie van het oviduct kunnen dystocie tot gevolg hebben (Boyer, 1996; Bennett
en Mader, 1996; Johnson, 2004).
Tenslotte kunnen alle aandoeningen die chronische verzwakking van de dieren teweeg brengen,
legnood uitlokken (Matushima, 2001).
2.6. Behandeling
De behandeling van dystocie hangt in grote mate af van de oorzaak hiervan. Zo kan bij een nietobstructieve dystocie een medicamenteuze behandeling worden ingesteld, terwijl een obstructieve
dystocie enkel door middel van een chirurgische ingreep kan worden behandeld.
2.6.1. Medicamenteus
Zoals reeds vermeld komt medicamenteuze therapie enkel in aanmerking indien er geen enkele
aanwijzing is voor het bestaan van een obstructieve dystocie. Indien het dier in goede conditie is,
moet er eerst voor gezorgd worden dat alle managementfouten opgelost zijn. De dieren moeten
gerehydrateerd worden indien nodig en er moet zeker een goede aflegplaats aanwezig zijn (Schildger
en Wicker, 1987; Johnson, 2004).
6
Indien het afzetten nog steeds niet vordert na het verstrekken van een goede aflegplaats of indien het
dier is in minder goede conditie kan medicamenteus worden ingegrepen.
Om oviductcontracties op te wekken kan oxytocine intramusculair of intracoelomaal toegediend
worden aan schildpadden. Over de dosering bestaat er nog discussie. Bij reptielen wordt normaal een
dosis van 5.0 tot 40.0 IU/kg, met een gemiddelde van 20 IU/kg, gegeven. Deze dosis kan na vier tot
zes uur herhaald worden (Ewert en Legler, 1978; Schildger en Wicker, 1987; Johnson, 2004). In de
literatuur is echter te lezen dat een dosis van 1 IU/kg, met eventueel een herhaling na 20 tot 60
minuten voldoende kan zijn bij landschildpadden (DeNardo, 1996). Grotere dieren hebben naar
verhouding minder nodig (Ewert en Legler, 1978).
Oxytocine zou een effectiviteit van meer dan 90% hebben, vooral indien het wordt toegediend binnen
de 48 uur na de start van de partus en wanneer de dieren een optimale lichaamstemperatuur hebben
(NeNardo, 1996). Indien de eieren zich te lang in het oviduct bevinden kunnen ze adhereren aan de
oviductwand waardoor de effectiviteit van oxytocine sterk daalt en de kans op complicaties bij het
gebruik van oxytocine sterk toenemen (Johnson, 2004).
Een alternatief voor de oxytocine is arginine vasotocine. Deze molecule is een natuurlijk oxytocine
equivalent waarvoor reptielen tien keer gevoeliger zijn, zodat dosissen van 0.01-1.0 µg/kg intraveneus
of intracoelomaal al effectief zijn, zelfs in bepaalde gevallen waarbij behandeling met oxytocine mislukt
was. Het nadeel hiervan is dat dit product moeilijker verkrijgbaar, onstabiel en heel wat duurder is (La
Pointe, 1977; Mahmoud et al., 1988). Zowel oxytocine als arginine vasotocine zijn gevaarlijk in geval
van obstructieve dystocie. In dat geval kunnen de contracties die teweeg worden gebracht, eibreuk,
oviductruptuur, bloedingen of zelfs sterfte tot gevolg hebben (DeNardo, 1996; Johnson, 2004).
Indien er hypocalcemie aanwezig is, kan calcium gluconaat 100 mg/kg elke 48 tot 72 uur
intramusculair, subcutaan of intracoelomaal worden toegediend (Schildger en Wicker, 1987; Johnson,
2004).
Men kan eventueel ook een lage dosis ketamine 10 mg/kg intramusculair injecteren. Dit zou de stress
van de dieren reduceren zodat de eieren vlotter kunnen passeren (Johnson, 2004).
Tenslotte kunnen ook geslachtshormonen zoals oestrogenen of progesteron gegeven worden, maar
het effect hiervan is niet bewezen (DeNardo, 1996).
2.6.2. Chirurgisch
Chirurgie is noodzakelijk indien de medicamenteuze therapie faalde of indien er een obstructieve
dystocie aanwezig is (DeNardo, 1996; Johnson, 2004). Ook bij Fifi was een chirurgische ingreep nodig
omdat het ei door de chronische legnood al te groot en vervormd was en passage niet meer mogelijk
was.
2.6.2.1. Anesthesie en analgesie
Om een egale anesthesie te krijgen, kan men preoperatief opiaten toedienen. Om een sedatieve
werking te bekomen zijn heel hoge dosissen nodig, maar het zou wel een goede analgesie geven
7
(Bennet, 1996; Redrobe, 2004). De mate van analgesie is echter afhankelijk van welk product gebruikt
wordt. Zo geeft de toediening van morfine bij schildpadden een betere analgesie dan butorphanol,
maar het geeft bovendien meer ademhalingsdepressie (Sladky et al., 2007). Ook niet steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen, zoals carprofen, ketoprofen of flunixine meglumine, kunnen
preoperatief worden toegediend om een goede pijnstilling te verkrijgen (Bennet, 1996; Malley, 1997;
Mosley, 2005).
Er zijn verschillende mogelijkheden voor inductie en onderhoud van anesthesie bij schildpadden (zie
bijlage III). Fifi werd geïnduceerd met medetomidine (Domitor®) (0.15 mg/kg) en ketamine (Anesketin
®) (10 mg/kg) via intramusculaire toediening in de voorpoot. Het onderhoud van de anesthesie
gebeurde met isofluraan inhalatieanesthesie.
De combinatie van medetomidine en ketamine is voldoende voor kortdurende, weinig invasieve
ingrepen of inductie van de anesthesie (Bennet, 1996; Malley, 1997; Dennis en Heard, 2002;
Redrobe, 2004; Mosley, 2005). Het veroorzaakt een lichte toename van de bloeddruk en een milde
hypercapnee en hypoxemie. Het is dus aan te raden om extra zuurstof te voorzien. Een effect op de
hartfrequentie of lichaamstemperatuur werd nog niet aangetoond (Dennis en Heard, 2002).
Ketamine kan op drie verschillende manieren worden toegediend, namelijk intraveneus, intramusculair
of intraosseus (Redrobe, 2004). Intraveneuze toegang gaat bij schildpadden via de dorsale
coccygeale vene of de vena jugularis (Malley, 1997; Mosley, 2005).
Wanneer gekozen wordt voor een intramusculaire injectie worden de achterpoten best vermeden
omwille van het renaal portaal systeem, zeker bij nefrotoxische producten of medicatie die vooral via
de nier geëlimineerd worden zoals ketamine (Bennet, 1996; Malley, 1997; Mosley, 2005). Men
gebruikt dus beter de voorpoten of borstspieren.
Een intraosseuze katheder wordt geplaatst ter hoogte van de tibia of de botbrug tussen het plastron
en carapax, maar vaak blijkt de katheder uiteindelijk toch intracoelomaal te zitten in plaats van
intraosseus (Mosley, 2005).
Het effect van ketamine is bij schildpadden erg variabel, met heel wat individuele variatie wat de dosisrespons curve betreft. Anesthesie wordt bereikt na 10-30 minuten en volledige recovery duurt 24 tot
96 uur, maar kan sterk verlengd zijn indien de dieren in slechtere algemene conditie zijn (Bennet,
1996).
De combinatie met medetomidine of midazolam is noodzakelijk omdat ketamine onvoldoende
spierrelaxatie geeft en de dieren kunnen blijven bewegen ondanks hoge dosissen ketamine.
Bovendien zorgt het sedativum voor een betere anesthesie (Redrobe, 2004; Mosley, 2005).
Medetomidine kan geantidoteerd worden met atipamezole (intramusculair, intraperitoneaal, subcutaan
of intraveneus). Dit verkort de recoverytijd (Dennis en Heard, 2002; Redrobe, 2004), maar het gebruik
8
is toch niet aan te raden omwille van de erge hypotensie die optreedt bij het gebruik van atipamezole
(Dennis en Heard, 2002).
Na inductie worden de dieren geïntubeerd. De glottis ligt bij schildpadden ter hoogte van de tongbasis,
maar indien deze moeilijk zichtbaar is kan het helpen om de kop goed te strekken en onder de kin
druk uit te oefenen (Redrobe, 2004; Mosley, 2005).
Onderhoud van de anesthesie gebeurt dan met 1.5 – 4 % isofluraan (Bennet, 1996; Malley, 1997;
Redrobe, 2004). Het voordeel hiervan is dat de eliminatie volledig gebeurt via de longen, waarbij de
andere organen dus niet extra belast worden, wat voordelig is bij kritieke patiënten (Bennet, 1996;
Redrobe, 2004; Mosley, 2005). De dieren worden wakker 10-60 minuten na het stopzetten van de
isofluraantoediening. Voor patiënten onder 5 kg kan een non-rebreathing systeem zoals een T-stuk
gebruikt worden met een ademminuutvolume van 300-500 ml/kg/min. Bij patiënten die meer wegen
dan 5kg moet een Bain of cirkel systeem gebruikt worden (Redrobe, 2004).
Postoperatief zijn er verschillende mogelijkheden voor analgesie (zie bijlage I en II)(Malley, 1997;
Mosley, 2005).
2.6.2.2. Coeliotomie
De coeliotomie kan gebeuren op twee verschillende manieren, namelijk doorheen het plastron (zie
Figuur 3) of prefemoraal.
Bij de eerste methode wordt het schildpad op de rug gelegd en met een oscillerende zaag wordt een
venster gemaakt in de femorale en abdominale schilden van het plastron, waarbij men moet opletten
dat de bekkenbeenderen niet geraakt worden (Bennett en Mader, 1996; Hernandez-Divers, 2004).
Met een oscillerende zaag kan accuraat gewerkt worden zonder teveel schade aan te richten naast
het snedevlak. Idealiter wordt eerst de laterale kant los gemaakt, vervolgens de caudale en tenslotte
de craniale. Het snedevlak moet een hoek van ongeveer 45° maken (Hernandez-Divers, 2004). Een
andere mogelijkheid is om de caudale zijde van het venster intakt te laten en het botfragment van
craniaal naar caudaal om te klappen zodat de bloedtoevoer niet beschadigd wordt (Bennett en Mader,
1996). Het is belangrijk om op voorhand aan de hand van de radiografie te bepalen hoe groot het
venster moet zijn omdat het heel wat moeilijker is om dit achteraf te vergroten (Bennett en Mader,
1996; Hernandez-Divers, 2004).
Bij het optillen van het venster is het belangrijk om de grote abdominale veneuze sinussen te sparen
die paramediaan liggen (Bennett en Mader, 1996; Hernandez-Divers, 2004; Wellehan en Gunkel,
2004). Indien het onmogelijk is om deze bloedvaten te sparen, moeten ze geligeerd worden voor men
ze mag doorgeknippen (Bennett en Mader, 1996). Vervolgens gebeurd een stompe dissectie van de
spieren zo dicht mogelijk tegen plastron (Hernandez-Divers, 2004) en een incisie in de middenlijn van
de coeloommembraan (Bennett en Mader, 1996).
9
Figuur 3: Coeliotomie doorheen het plastron uit Hernandez-Divers, 2004.
a) Mediana incisie doorheen het coeloommembraan, tussen de abdominale venen.
b) Om een grotere toegang te krijgen kan een van de abdominale venen geligeerd en doorgesneden worden.
Pijl wijst op intacte abdominale vene.
c) Voor een bredere zichtbaarheid: een middelijn incisie en een laterale incisie.
d) Routinematige sluiting buikwand.
Indien de coeloomholte prefemoraal benaderd wordt, wordt de schildpad in laterale of laterodorsale
ligging geplaatst. De achterpoot wordt vervolgens naar caudaal gefixeerd zodat de prefemorale fossa
duidelijk zichtbaar is (Bennett en Mader, 1996; Hernandez-Divers, 2004). Vervolgens gebeurt een
craniocaudale incisie mediaan in de fossa, gevolgd door een stompe dissectie tot aan de aponeurose
van de m. obliquus abdominis en de m. transversus abdominis. Eventueel kunnen steunhechtingen
geplaatst worden doorheen de huid, subcutis en coeloommembraan zodat men een beter zicht heeft
op de ingewanden (Hernandez-Divers, 2004).
Na de ingreep wordt de coeloommembraan enkelvoudig of doorlopend gehecht met resorbeerbaar
materiaal (Hernandez-Divers, 2004). Het plastron wordt teruggeplaatst en verankerd met epoxy- of
acrylhars. Dit kan nog verstevigd worden door enkele steunhechtingen met polydiaxone of staaldraad
te plaatsen (Bennett en Mader, 1996; Hernandez-Divers, 2004). Desondanks wordt zelfs bij een
goede repositie vaak een botsequester gevormd waarbij het oude bot enkel dient als tijdelijke
bescherming van het nieuwe onderliggende bot (Hernandez-Divers, 2004).
De prefemorale benadering kan eventueel bilateraal gebeuren. De voordelen van deze methode zijn
dat ze technisch makkelijker is en minder tijd kost. Bovendien blijkt dat de heling sneller verloopt,
namelijk ongeveer zes weken terwijl het plastron pas na 12-18 weken geheeld is, en dat de dieren
postoperatief minder pijn hebben. Het nadeel van de methode is dat de toegang tot de coeloomholte
kleiner is (Bennett en Mader, 1996; Hernandez-Divers, 2004). Hierdoor is het moeilijker om de eieren
te lokaliseren en te verwijderen (DeNardo, 1996). De prefemorale techniek kan ook toegepast worden
aan de hand van coelioscopie. Deze techniek is veilig en minder invasief dan de klassieke coeliotomie
10
en kan gebruikt worden voor zowel electieve ovariectomie als therapeutische chirurgie (zie Figuur 4)
(Innis et al., 2007).
Figuur 4: Coelioscopisch zicht bij prefemorale oöforectomie bij een schildpad uit Innis et al., 2007.
a) Het ovarium wordt opgezocht
b) Het interfolleculair bindweefsel wordt vastgenomen met een klem
c) Het ovarium wordt opgeheven
d) Het ovarium wordt doorheen de prefemorale incisie gebracht
De eieren kunnen verwijderd worden via salpingotomie of salpingectomie, de keuze tussen deze twee
wordt gemaakt op basis van de toestand waarin het genitaalstelsel zich bevindt (Norton, 2005). Zo kan
in geval van een chronische legnood het ei vergroeid zijn met de oviductwand, waarbij het moeilijker
los te prepareren is (Bennett en Mader, 1996). Eventueel kan een unilaterale salpingectomie
uitgevoerd worden om de vruchtbaarheid te bewaren. Wanneer een salpingectomie wordt uitgevoerd
moet ook het ovarium verwijderd worden om te vermijden dat nieuw gesynthetiseerde dooier in de
coeloomholte terecht komt met een eiperitonitis tot gevolg (Bennett en Mader, 1996; Norton, 2005).
2.6.2.3. Salpingotomie
Wanneer de coeloomholte geopend wordt, zijn de
oviducten met de eieren meteen zichtbaar. In het geval
van een salpingotomie maakt men een of meerdere
incisies over de eieren, waarna de eieren voorzichtig
verwijderd worden (Johnson, 2004). De incisies kunnen
nadien inverterend gehecht worden met resorbeerbaar,
synthetisch
Figuur 5: Ei verwijderd via salpingotomie bij Fifi.
De wand is verdikt en onregelmatig ten gevolge
van overmatige calcificatie door de chronische
legnood.
hechtmateriaal.
Dit
is
echter
niet
noodzakelijk (Bennet en Mader, 1996). Bij Fifi is ook
een salpingotomie gebeurd, waarbij een ei verwijderd
werd (zie Figuur 5).
11
2.6.2.4. Salpingectomie
Wanneer men een salpingectomie uitvoert, worden de oviducten uni- of bilateraal afgebonden dicht bij
de uitmonding van de cloaca. De ovaria moeten ook verwijderd worden. Daarbij moet men opletten
dat er een goede hemostase wordt toegepast, want zowel de oviducten als de ovaria worden bevloeid
door een uitgebreid bloedvatennetwerk. Deze kunnen worden geligeerd met hechtingen of vasculaire
clips (Johnson, 2004; Norton, 2005). Het rechter ovarium bevindt zich heel dicht bij de vena cava
caudalis. Om de bloedvaten beter te kunnen benaderen, kan het ovarium opgetild worden om de
ligaturen te plaatsen. De bloedvaten van het linker ovarium zijn vergroeid met de linker bijnier. Er moet
dus op gelet worden dat deze niet beschadigd worden bij de ovariectomie (Bennet en Mader, 1996).
2.6.2.5. Postoperatief
Omwille van de intestinale parasitaire infecties werd Fifi behandeld met met metronidazole (Flagyl ®,
50 mg/kg per os) gedurende 5 dagen en fenbendazole (Panacur ®, 30 mg/kg per os) gedurende 3
dagen. Ze kreeg ook oxytetracycline ( Engemycine ®, 10 mg/kg intramusculair om de drie dagen)
omwille van het vermoeden van een Mycoplasma infectie van de ademhalingswegen.
Op 20 juni 2008 werd een controleradiografie gemaakt. Hierop was de chirurgielocatie met de metalen
hechtingen nog duidelijk zichtbaar. De opake structuren in het rechter caudale coeloom zijn nog
steeds aanwezig, maar er zijn geen veranderingen zichtbaar. Het longveld vertoont opnieuw geen
significante afwijkingen.
2.7. Prognose
De prognose voor legnood is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en hoe snel er ingegrepen
wordt. Legnood is in de beginfase van het probleem zelden een spoedgeval, maar de prognose is veel
beter indien snel kan worden ingegrepen (DeNardo, 1996).
Indien er geen obstructie aanwezig is, is het meestal voldoende om de dieren ondersteunend te
behandelen en om de omgeving te optimaliseren (Schildger en Wicker, 1987; Johnson, 2004;
Wellehan en Gunkel, 2004).
Indien het nodig is om oxytocine toe te dienen, heeft dit bij schildpadden een efficiëntie van meer dan
90 % indien het binnen de 48 uur na de start van de partus kan worden geïnjecteerd (DeNardo, 1996).
In geval van complicaties zoals oviductruptuur met eiperitonitis of chronische legnood met vergroeiing
van de eieren aan de oviductwand is de prognose heel wat meer gereserveerd (Bennett en Mader,
1996; DeNardo, 1996; Johnson, 2004).
12
3. Legnood bij andere reptielen
Een volledige bespreking van legnood bij andere reptielensoorten zou te uitgebreid worden, maar een
korte samenvatting van de voornaamste gelijkenissen en verschilpunten tussen legnood bij
schildpadden en legnood bij andere reptielen is toch op zijn plaats in dit werk.
3.1. Anamnese en signalement
De anamnese is analoog bij de verschillende reptielenklassen. De dieren worden aangeboden met
klachten van depressie en anorexie nadat ze dikwijls afleggedrag vertoonden of zelfs een aantal
eieren hebben afgelegd. Bij vivipare slangen ontbreekt dit verhaal echter vaak omdat er meestal
retentie is van het hele legsel (DeNardo, 1996). Een ander onderscheid is dat de eieren bij slangen en
de meeste hagedissen lederachtig zijn, waardoor andere therapeutische mogelijkheden bestaan,
zoals ovocentesis, wat verderop in de tekst verder uitgelegd wordt (DeNardo, 1996; Johnson, 2004;
Wellehan en Gunkel, 2004).
3.2. Diagnose en etiologie
De etiologie en de diagnostiek van legnood zijn heel gelijkaardig bij de verschillende reptielensoorten.
Enkel de voornaamste verschilpunten worden hieronder aangehaald.
Een belangrijke diagnostische techniek voornamelijk bij slangen en hagedissen is palpatie. Men kan
de eieren en afwijkingen ervan in sommige gevallen palperen (DeNardo, 1996; Matushima , 2001;
Johnson, 2004, Wellehan en Gunkel, 2004; Norton, 2005). Bij vivipare slangen is het onderscheid
tussen een normale dracht en een dystocie vaak minder duidelijk, aangezien palpatie moeilijker is
omdat de foeti minder goed voelbaar zijn dan eieren. Er is ook vaak retentie van het hele legsel zodat
men niet kan afgaan op het recente afleggen om te denken aan een dystocie. Bovendien is ook hier
de drachtduur variabel zodat de juiste aflegdatum moeilijk te voorspellen valt (DeNardo, 1996).
Anorexie, een gezwollen coeloom en impactie zijn mogelijk in beide gevallen, maar wanneer zich een
dystocie voordoet zullen de dieren snel depressief worden, wat niet gebeurt bij de normale dracht
(DeNardo, 1996).
Een ander verschilpunt ziet men bij een chronische legnood. Bij schildpadden treedt dan typisch
overmatige calcificatie op, wat bij andere reptielensoorten vaker afwezig is (Bennett en Mader, 1996;
Raiti, 2004).
Ook echografie kan, voornamelijk bij slangen en hagedissen, een nuttig hulpmiddel zijn om de
diagnose van legnood te stellen. De eieren zijn te herkennen aan de hyperechogene rand die de
eischaal voorstelt. Bij vivipare slangen kunnen ook de foeti bekeken worden. Aan de hand van
echografie kan men bovendien het onderscheid maken met een preovulatoire legnood (Raiti, 2004).
Een etiologie die men niet uit het oog mag verliezen bij hagedissen is vergroting van de nieren. Alle
oorzaken van renomegalie kunnen het colon obstrueren met constipatie tot gevolg, maar kunnen ook
13
een obstructieve dystocie tot gevolg hebben (Boyer, 1996; DeNardo, 1996; Johnson, 2004, Wellehan
en Gunkel, 2004; Norton, 2005; Selleri en Hernandez-Divers, 2006). Een renomegalie kan worden
vermoed aan de hand van standaard radiografieën waarbij een massa zichtbaar is in het
dorsocaudale gedeelte van de coeloomholte. De pathologie kan bevestigd worden aan de hand van
contraststudies of intraveneuze urografieën (Selleri en Hernandez-Divers, 2006).
3.3. Behandeling
Net zoals bij schildpadden moeten de dieren die worden aangeboden met dystocie eerst
gestabiliseerd worden. Extra zuurstof kan toegediend worden wanneer de dieren tekenen van een
respiratoire depressie vertonen en vochttherapie is nodig indien de dieren te kampen hebben met
dehydratatie. Zo zal de eipassage bij sommige slangen vanzelf verder gaan nadat de dieren in bad
gedaan zijn (Johnson, 2004; Wellehan en Gunkel, 2004). Wanneer ze opnieuw in goede conditie
verkeren en een gepaste aflegplaats tot hun beschikking hebben, gaat het afleggen soms automatisch
verder (Schildger en Wicker, 1987; Johnson, 2004).
Een ander verschil tussen schildpadden en andere reptielen, zoals slangen of hagedissen, is dat het
soms mogelijk is de eieren te verwijderen of te laten passeren na aspiratie of ovocentese via de
cloaca, indien ze erg caudaal gelegen zijn, of percutaan (DeNardo, 1996; Johnson, 2004; Wellehan en
Gunkel, 2004). Deze techniek werkt het best binnen de 48 uur. Indien langer gewacht wordt, dikt de
ei-inhoud in, waardoor deze moeilijker te aspireren is en het risico op het lekken ervan in de
coeloomholte toeneemt (DeNardo, 1996).
Een andere mogelijkheid, voornamelijk bij slangen, is manuele therapie. Hierbij tracht men de eieren
voorzichtig naar caudaal te masseren om zo de passage te versnellen. Deze techniek houdt echter
verschillende risico’s in. Zo bestaat er een kans op een oviductruptuur waarbij het ei in de
coeloomholte terecht komt, maar ook oviductprolaps, eiruptuur en zelfs sterfte zijn beschreven. Deze
techniek wordt dus niet aangeraden. Indien hij toch wordt toegepast moet men erop letten de druk op
de coeloomholte minimaal te houden (DeNardo, 1996; Johnson, 2004).
Wanneer deze technieken onvoldoende resultaat hebben en er in de diagnostiek geen aanwijzingen
zijn voor een obstructieve dystocie kan een medicamenteuze therapie worden ingesteld. Men kan
starten met oxytocine aan een dosis van 10 IU/kg intramusculair, maar in tegenstelling tot de
toepassing hiervan bij schildpadden, heeft dit bij andere reptielen meestal teleurstellende resultaten
(Johnson, 2004). De gebruikte dosis is deze slechts nu en dan werkzaam bij hagedissen, terwijl
slangen nog minder vaak, namelijk in minder dan 50% van de gevallen die behandeld worden binnen
de 48 uur, enige respons op de toediening van oxytocine vertonen (DeNardo, 1996; Johnson, 2004).
Wanneer er een vermoeden is van een obstructieve dystocie of de medicamenteuze therapie niet tot
een vlotte passage van de eieren leidt, moet er chirurgisch ingegrepen worden.
De coeliotomie is het makkelijkst bij hagedissen die geen compartimentalisatie hebben van hun
coeloomholte. Bij de slang is het moeilijker omwille van de aanwezigheid van diffuse vetlichaampjes
14
en de verschillende fascielagen. Bij een schildpad of krokodil is de coeliotomie het meest ingewikkeld,
respectievelijk ten gevolge van het beenderige integument en de sterk gecompartimentaliseerde
coeloomholte (Hernandez-Divers, 2004).
De meeste hagedissen worden op de rug gepositioneerd. Vervolgens wordt de huid geopend waarna
men een incisie maakt in de mediane middellijn of paramediaan van de buikwand (zie Figuur 6).
Wanneer de incisie mediaan gemaakt wordt is het belangrijk om de mediane abdominale vene, die
caudaal van de umbilicus gelegen is, niet te beschadigen (Bennet en Mader, 1996; Hernandez-Divers,
2004; Wellehan en Gunkel, 2004). Deze kan bij het maken van de incisie naar lateraal gehouden
worden (Hernandez-Divers, 2004), maar mag ook geligeerd worden (Bennet en Mader, 1996). De
middellijnincisie heeft het bijkomend voordeel dat de chirurg een gelijk zicht heeft op beide zijden van
het dier.
a
c
Figuur 6: Coeliotomie bij een hagedis uit Hernandez-Divers, 2004.
a) Ventrale middellijn incisie(zwart) lateraal van de mediane abdominale vene (rood).
b) En c)
Steekincisie verlengen, abdominale spieren openen met wattenstaafje.
d) Mediane abdominale vene zichtbaar.
Bij een paramediane benadering (lateraal en parallel aan de middellijn, waar de abdominale spieren
dun zijn) is de vene gemakkelijker te mijden, maar de techniek is invasiever aangezien er doorheen de
spieren moet gesneden worden in plaats van doorheen de peesplaat, waardoor er postoperatief meer
pijn kan zijn. Bij het maken van de incisie worden vooral bij kleine dieren scherpe instrumenten best
vermeden omdat deze meer bloedingen kunnen induceren. Een beter alternatief is om te werken met
radiochirurgie, laser of stompe dissectie, bijvoorbeeld met een wattenstaafje. Datzelfde materiaal kan
vervolgens gebruikt worden om de coeloomholte te openen (Bennet en Mader, 1996; HernandezDivers, 2004).
15
Lateraal afgeplatte dieren, zoals kameleons, worden voor de operatie in zijligging geplaatst, waarna
een paralumbale flankincisie doorheen de ribben gemaakt wordt om de coeloomholte te benaderen
(zie Figuur 7) (Hernandez-Divers, 2004).
a
c
Figuur 7: Ovariosalpingectomie via laterale flankincisie bij kameleon uit Hernandez-Divers, 2004.
a) En b)
Laterale flankincisie.
c) Transsectie ribben en intercostaalspieren.
d) Ovariosalpingectomie.
Bij sommige hagedissen zoals bijvoorbeeld een groene leguaan (Iguana iguana) komt het vaak voor
dat de dieren 20 tot 30 eieren dragen. Hierbij is het moeilijk om deze allemaal te verwijderen via
salpingotomie. Indien de dieren niet meer voor de fok hoeven te dienen, is een salpingectomie dus
meer aan te raden (DeNardo, 1996).
Na de ingreep wordt bij grote dieren de spierwand gesloten met enkelvoudige of doorlopende
hechtingen met resorbeerbaar materiaal waarna de huid routinematig gesloten wordt. Bij kleine dieren
is het voldoende om enkel de huid te hechten (Hernandez-Divers, 2004).
Bij slangen is het belangrijk om voor de operatie aan de hand van beeldvorming en palpatie de juiste
localisatie van de verschillende delen van het genitaalstelsel vast te stellen, aangezien we met een
enkele incisie nooit de hele coeloomholte kunnen inspecteren (McCracken, 1999). In het geval van
een dystocie is het soms zelfs nodig de huid en buikwand op verschillende plaatsen te openen
(Bennet en Mader, 1996; DeNardo, 1996). De huidincisie wordt gemaakt tussen de eerste en de
tweede rij laterale schubben, zo wordt vermeden dat de operatiewonde over de grond wrijft wanneer
de slang nadien beweegt (Bennet en Mader, 1996; DeNardo, 1996; Hernandez-Divers, 2004).
Bovendien ondervindt de slang dan geen hinder van de everterende hechtingen (Bennet en Mader,
1996). Tenslotte wordt ook de mediane abdominale vene op die manier vermeden (Bennet en Mader,
1996; Wellehan en Gunkel, 2004). De spierlaag wordt geopend ventraal van de ribben zonder scherpe
16
instrumenten te gebruiken. Omwille van de verschillende fascielagen en de vetlichaampjes zijn de
organen soms moeilijker te bereiken. Het sluiten van de abdominale spieren gebeurt zoals beschreven
staat voor de hagedis, waarna de huid everterend gehecht wordt (Bennet en Mader, 1996;
Hernandez-Divers, 2004).
Krokodillen kunnen geopereerd worden zoals beschreven staat bij de hagedis (Bennet en Mader,
1996), maar omwille van het dikke osteoderm integument is het soms beter om een incisie te maken
over het orgaan van interesse in plaats van een ventrale middellijn incisie te maken (HernandezDivers, 2004).
3.4. Prognose
De prognose voor overleving is zeer goed, terwijl de prognose voor de fertiliteit sterk afhankelijk is van
allerlei factoren zoals de duur van de dystocie, de eventuele schade aan het oviduct door langdurige
retentie of door gebroken eieren. Hoewel schildpadden en slangen een langdurige dystocie beter
verdragen dan hagedissen, welke meestal sterven binnen enkele dagen, is het toch aan te raden om
zo snel mogelijk een behandeling in te stellen (DeNardo, 1996; Hernandez-Divers, 2004; Wellehan en
Gunkel, 2004).
17
4. Discussie
Van alle urogenitale aandoeningen bij reptielen, is legnood de aandoening die het meest frequent
voorkomt en dikwijls gerelateerd is aan een onderliggend managementprobleem. De tekenen ervan
worden echter niet steeds tijdig opgemerkt door de eigenaar van het dier. Ook in het geval van de
casus die hier besproken werd, was er al sprake van een chronische legnood.
Vaak is het onderscheid met een normale dracht niet zo duidelijk te maken en indien de actieve
poging tot afleggen niet gezien wordt, gaat de conditie van de dieren vaak slechts geleidelijk achteruit
zodat de eigenaar in eerste instantie meestal niet gealarmeerd is. In dat geval ontstaat echter een
chronische legnood waarbij de prognose meer en meer gereserveerd wordt.
Wanneer de dieren dan tenslotte toch worden aangeboden zijn ze soms al in zodanig slechte conditie
dat ze te zwak zijn voor de medicamenteuze therapie of dat een operatie een te groot risico wordt. De
dieren moeten dan eerst ondersteunend verzorgd worden tot ze opnieuw sterk genoeg zijn om
behandeld te kunnen worden voor de legnood.
Vaak zijn de eieren dan al onregelmatig vergroot door de overmatige calcificatie waardoor er een
groter risico op obstructie bestaat of is er al heel wat meer schade aan de genitaaltractus waardoor de
prognose voor het behoud van de vruchtbaarheid snel achteruit gaat.
Het is dus van belang om de eigenaars van schildpadden duidelijk in te lichten over de tekenen die op
legnood kunnen wijzen en de noodzaak om dan snel in te grijpen en professionele hulp op te zoeken.
Ook als dierenarts is het belangrijk om de tekenen die er zijn niet te missen. Vaak worden de dieren
aangeboden met enkel klachten van ademhalingsstoornissen of constipatie zonder enige andere
indicatie van een urogenitaal probleem. Ook Fifi werd niet aangeboden met klachten van afleggedrag,
maar met ademhalingsstoornissen. Een goede diagnostiek is dan belangrijk opdat ook problemen
buiten het ademhalingsstelsel worden opgemerkt. Wanneer er een radiografie genomen wordt, is de
diagnose meestal makkelijk gesteld en indien tijdig wordt ingegrepen is de prognose voor de
overleving en de vruchtbaarheid van het dier vrij goed.
Ondanks dat preovulatoire legnood niet besproken wordt in dit werk is het toch zeker een belangrijke
differentiaaldiagnose en mag het dus niet uit het oog verloren worden wanneer legnood vermoed
wordt. Aan de hand van een radiografie of echografie is het meestal mogelijk om een onderscheid te
maken tussen preovulatoire legstase en legnood waarbij er eieren aanwezig zijn.
18
5. Literatuurlijst
·
Bennet R.A., Mader D.R. (1996) Soft tissue surgery. In Mader D.R. (editor): Reptile medicine
and surgery, W.B. Saunders, London, p.292-294.
·
Bennett R.A. (1996) Anesthesia. In: Mader D.R. (editor): Reptile medicine and surgery, W.B.
Saunders, London, p.243-246.
·
Boyer T.H. (1996) Turtles, tortoises and terrapins. In: Mader D.R. (editor): Reptile medicine
and surgery, W.B. Saunders, London, p. 335.
·
Campbell T.W. (2004) Blood Biochemistry of Lower Vertebrates. 55th Annual Meeting of the
American College of Veterinary Pathologists. International Veterinary Information Service.
·
DeNardo D. (1996) Dystocias. In: Mader D.R. (editor): Reptile medicine and surgery, W.B.
Saunders, London, p.370-373.
·
Dennis P.M., Heard D.J. (2002) Cardiopulmonary effects of a medetomidine-ketamine
combination administered intravenously in gopher tortoises. Journal of the American
Veterinary Medical Association 220, 1516-1519.
·
Ewert M.A., Legler J.M. (1978) Hormonal induction of oviposition in turtles. Herpetologica, 34,
3, 314-318.
·
Hernandez-Divers S.J. (2004) Surgery: principles and techniques. In Girling S.J., Raiti P.
(editors): Manual of reptiles, second edition, British small animal veterinary association,
Gloucester, p. 147-167.
·
Ho S.-M., Kleis S, McPherson R., Heisermann G.J., Callard I.P. (1982) Regulation of
vitellogenesis in reptiles. Herpetologica, 38, 1, 40-50.
·
Innis C.J., Hernandez-Divers S., Martinez-Jimenez D. (2007) Coelopscopic-assisted
prefemoral oophorectomy in chelonians. Journal of the American Veterinary Medical
Association 230, 1049-1052.
·
Johnson J.D. (2004) Urogenital system. In Girling S.J., Raiti P. (editors): Manual of reptiles,
second edition, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 268-272.
·
La Pointe J. (1977) Comparative physiology of neurohypophysial hormone action on the
vertebrate oviduct-uterus. American Zoologist, 17, 4, 763-773.
·
Mahmoud I.Y., Cyrus R.V., McAsey M.E., Cady C., Woller M.J. (1988) The role of arginine
vasotocin and prostaglandin F2 alpha on oviposition and luteolysis in the common snapping
turtle Chelydra serpentina. General and comparative endocrinology, 69, 1, 56-64.
·
Malley D. (1997). Reptile anaesthesia and the practising veterinarian. In Practice 19, 351-368.
·
Matushima E.R. (2001) Chelonian infectious diseases and general disorders. In: Fowler M.E.,
Cubas Z.S.(editors): Biology, medicine, and surgery of South American wild animals, Iowa
state university press, Ames, p.23.
·
McCracken H.E. (1999) Organ location in snakes for diagnostic and surgical evaluation. In:
Fowler M.E., Miller E.R. (editors): Zoo and wild animal Medicine. Editors: W.B. Saunders,
London, p. 243-249.
·
Mosley C.A.E. (2005). Anesthesia and Analgesia in Reptiles. Seminars in Avian and Exotic
Pet Medicine 14, 243-262.
19
·
Norton T.M. (2005) Chelonian Emergency and Critical Care. Seminars in avian and exotic pet
medicine 14, 106-130.
·
Raiti P. (2004) Non-invasive imaging. In Girling S.J., Raiti P. (editors): Manual of reptiles,
second edition, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 92.
·
Raiti P., Haramati N. (1997) Magnetic resonance imaging and computerized tomography of a
gravid leopard tortoise (Geochelone pardalis pardalis) with metabolic bone disease. Journal of
zoo and wildlife medicine, 28, 2, 189-197.
·
Redrobe S. (2004) Anaesthesia and analgesia. In Girling S.J., Raiti P. (editors): Manual of
reptiles, second edition, British small animal veterinary association, Gloucester, p.134-139.
·
Schildger B.J., Wicker R. (1987) The induction of oviposition in egg retention of laying distress
of land or water turtles. Tierärztliche praxis, 15, 4, 431-434.
·
Selleri P., Hernandez-Divers S.J. (2006) Renal diseases of reptiles. Veterinary Clinics of North
America: Exotic Animal Practice, 9, 161-174.
·
Sladky K.K., Miletic V., Paul-Murphy J., Kinney M.E., Dallwig R.K., Johnson S.M. (2007)
Analgesic efficacy and respiratory effects of butorphanol and morphine in turtles. Journal of
the American Veterinary Medical Association 230, 1356-1362.
·
Van Caelenberg A. (2009) Cursus medische beeldvorming 2009-2010, Universiteit Gent,
titularis Saunders J., onderdeel medische beeldvorming bij bijzondere diersoorten, p. 67.
·
Wappel S.M., Schulte M.S. (2004) Turtle care and husbandry. Veterinary Clinics of North
America: Exotic Animal Practice, 7, 447-472.
·
Wellehan J.F.X., Gunkel C.I. (2004) Emergent diseases in reptiles. Seminars in avian and
exotic pet medicine 13, 160-174.
·
Zwart P. (2006) Renal pathology in reptiles. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal
Practice, 9, 129-159.
20
Geneesmiddel
Toediening
Dosering
Butorphanol
IM
1 mg/kg
Buprenorphine
IM, IV, SC
0.4-1.0 mg/kg
Morphine
IC, IM
0.05-4.0 mg/kg
Meperidine
IC
1-4 mg/kg
Ketamine
IM, IV, SC
10-100 mg/kg
Xylazine
IM
1-1.25 mg/kg
Medetomidine
IM, IV, IO
50-100 μg/kg
Meloxicam
IM, IV, PO
0.1-0.2 mg/kg q 24 h
Carprofen
IM, IV, SC
2-4 mg/kg gevolgd door 1-2 mg/kg q24-72 h
Ketoprofen
IM, SC
2 mg/kg q 24-48 h
Flunixins meglumine
IM
0.1-0.5 mg/kg q 24
Lidocaine (2%)
Lokale infiltratie
Toxisch dosis onbekend, aanbeveling <5 mg/kg
Bupivicaine (0.5%)
Lokale infiltratie
Toxisch dosis onbekend, aanbeveling <2 mg/kg
Bijlage I: Analgetica bij reptielen (Naar Mosley, 2005).
Geneesmiddel
Carprofen
Toediening en dosering
2-4 mg/kg IM, SC, IV of PO initieel, gevolgd door
1-2 mg/kg elke 24-72 uur
Ketoprofen
2 mg/kg IM of SC elke dag of om de twee dagen
zoals nodig
Meloxicam
0.1-0,2 mg/kg PO dagelijks
Flunixine meglumine
0,1-0,5 mg/kg IV of IM een tot tweemaal daags
gedurende een of twee dagen
Butorphanol
25 mg/kg IM
Pethidine
20 mg/kg IM een tot tweemaal daags
Buprenorphine
0,01 mg/kg IM
Bijlage II: Analgetica bij reptielen (Naar Malley, 1997).
21
22
IV of IO
IN
Propofol
Isofluraan
1.0 – 4,0 %
5-10 mg/kg
9-18 mg/kg
Kro: 1-2 mg/kg
patiënt > 5 kg. Reptielen zeer resistent aan hypoxie (risico apnee).
Inductie na 10-20 minutenrecovery na 10-60 minuten. Rebreathing systeem zodra
cumulatief, risico inductieapnee. Lagere dosis bij grote schildpadden (1-2 mg/kg).
Inductie na 30 -120 seconden, 20-40 minuten werkzaam. Snelle metabolisatie, niet
Grote variatie in werking bij schildpadden
krokodillen.
Legende: IC: Intracoelomaal; IM: Intramusculair; IN: Inhalatie; IO: Intraosseus; IV: Intraveneus; Sch: Schildpadden; Ha: Hagedissen; Sl: Slangen; Kro:
Naar: Bennet, 1996; Malley, 1997; Dennis en Heard, 2002; Redrobe, 2004; Mosley, 2005.
Bijlage III: Anesthetica bij reptielen.
4,0 - 5,0 %
3-10 mg/kg
9-18 mg/kg
IV, IM of IC
Alfaxalone
anestheticum. Recovery na 2-10 uur.
Sl: 3-20 mg/kg
Zelfs bij hoge dosis blijven de dieren reageren op stimuli, niet bruikbaar als enige
Ha: 4-10 mg/kg
5-10 mg/kg
Spierrelaxatie, egalere anesthesie en dosisreductie ketamine.
Sch: 3-10 mg/kg
0,5-2 mg/kg
0,5-2 mg/kg
+Midazolam
IM
IM
+Medetomidine
Spierrelaxatie, egalere anesthesie en dosisreductie ketamine. Antidoteerbaar
Atipamezole: 5 x dosis medetomidine: recovery na 60 minuten, maar sterke
hypotensie.
hypertensie, hypercapnee en hypoxemie. Werking 2-20 minuten.
Sl: 20-80 mg/kg
Kro: 10-50 mg/kg
Dosis speciesafhankelijk met grote individuele variatie in werking. Risico milde
Inductie na 10-30 minuten, recovery na 24-96 uur afhankelijk van de dosis en conditie.
Opmerkingen
Ha: 25-60mg/kg
Sch: 3-60 mg/kg
Onderhoud
Tiletamine/zolazepam IM
5-20 mg/kg
Inductie
Dosering
100-200 µg/kg
of IO
IV, IM, SC
Toediening
75-100 µg/kg
Ketamine
Product