AANVRAAG PLACENTA ONDERZOEK EENLING

Laboratorium voor
Pathologie, locatie
Bethesda
Tel.nr: 0528-286631
Email: [email protected]
AANVRAAG PLACENTA ONDERZOEK EENLING ZWANGERSCHAP bij het laboratorium voor Pathologie
Formulier graag volledig invullen en met het materiaal opsturen. Zie ook het protocol insturen en aanvragen van
lichaamsmaterialen m.b.t histologisch onderzoek en het protocol transport lichaamsmateriaal pathologie
DATUM AANVRAAG:
AANVRAGER:
GEGEVENS PATIËNT:
Naam patiënt/ moeder:
GEGEVENS MATERIAAL:
Aantal inzendingen:
Patientnr.:
Geboortedatum:
Aanvragend arts:
................................................. Tel./sein:..................................................Afdeling:………………………………….
Kopie aan:
.................................................
Obstetrische VG:
G ………… P ……… A ..………
APLA….........
EUG …..........
MOLA……………..
Perinatale sterfte in VG:
 nee
 ja, nl ………………………………………………………………………………….
Algemene voorgeschiedenis:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Huidige graviditeit:
 spontaan
Maternale ziekte(omcirkel):
Preexistente hypertensie/ PIH/ PE/ HELLP/diabetes type I/ diabetes type II/
zwangerschapsdiabetes/ abruptio/ vaginaal bloedverlies/ uterusruptuur/ polyhydramnion/
oligohydramnion/ PPROM/ klinische chorioamnionitis/ anders, nl.………………………………………………
Foetale ziekte (omcirkel):
Congenitale afwijking/ hydrops foetalis/ LGA/ SGA/ IUGR/ meconiumhoudend vruchtwater/
anders, nl.………………………………………………
Partus (omcirkel):
Spontaan/ inductie/ stuitbevalling/ schouderdistocie/ vacuum/ forceps/ primaire SC/ secundaire
SC/ navelstrengprolaps/ navelstrengomstrengeling/ anders nl. .……………………………………………….
AD bij partus (wk/dg) :
…………………………….
 geassisteerde fertilisatie, nl ……..………………………………………
 levend geboren
 doodgeboren:
 ante partum
 intra partum
 moment overlijden onduidelijk
Conditie kind:
Foetale nood antepartum:
Foetale nood intrapartum:
Resuscitatie na bevalling:
APGAR score
NS pH arterieel:
NS pH veneus:
 nee
 nee
 nee
1’: ………..
……………………..
……………………..
 ja
 ja
 ja, nl ………………………
5’: ………..
10’:…………
BE
……………………..
BE
……………………..
Geslacht:
……………………………
Geboortegewicht:
Afwijking kind (omschrijf):
Afwijking placenta (omschrijf):
Klinisch beloop:
Diagnostiek en therapie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vraagstelling:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….
Aankruisen indien bezwaar tegen “nader gebruik”