Uitleenformulier - Gemeente Middelkerke

Uitleenformulier
naam vereniging/dienst: ..................................................................................................................................
adres: ...............................................................................................................................................................
wenst te ontlenen op volgende datum: ......................................................................................................
voor volgende manifestatie: .......................................................................................................................
de hierna volgende materialen (het aantal invullen):
door de ontlener zelf af te halen en terug te bezorgen
Categorie 1: kleine materialen
Categorie 2: kleine materialen
halogeenlampen op voet (500 Watt)
Overheadprojector
noodverlichting voor tenten
diaprojector met zoomlens
verlengsnoeren (25 meter-20 ampère)
projectietafel
vlaggen
brandblusapparaat
herbruikbare bekers
Categorie 3: andere materialen worden door de gemeentelijke diensten afgeleverd
klapstoelen
plooitafels (2,00m x 0,60m)
podium (1,70m x 1,40m - hoogte 0,40m)
podium (1,70m x 1,40m - hoogte 0,80m)
dansvloer (elementen 2,48m x 0,60m)
podium verstelbaar (2m x 1m)
vuilnisbakken (100 liter)
dranghekkens (1m x 2,50m)
statief
vlaggenmasten 6 meter
micro
tribune
hoornluidsprekers (15 of 30 Watt)
werfkast (220 volt - 80 ampère)
versterker (180 Watt)
werfkast (380 volt - 80 ampère)
klankkasten (150 Watt)
verlengsnoeren (25m- 32 amp - 3 fasig)
cd-speler
stroomkabels (25m - 80 amp - 3 fasig)
leveringsadres: ...........................................................................................................................................
Contactpersoon: ........................................................................... Telefoonnummer:.................................
E-mail : .........................................................................................
Handtekening: ..............................................................................
Geleverd materiaal,
Voor ontvangst OK,
de afnemer (naam + handtekening)
bij terugname,
de afnemer (naam + handt.)
de chauffeur (naam +
handt.)
...................................
............................................... . ............................................