Aanvraag bloed of bloedderivaten

Aanvraag bloed of bloedderivaten
Tel Geel 014 577061
Fax Geel 014 577450
Laboratoriumgeneeskunde
Gegevens patiënt
Naam : …………………………………………….
Geboortedatum : …………………………………
Adres : …………………………………………….
(of patiëntenklever)
I.g.v. pre-operatieve reservatie met bloedname >3 dagen vóór ingreep:
Geen zwangerschap/transfusie < 3 maanden (handtekening aanvragend geneesheer of patiënt): ……………….
Bloedgroep patiënt
ABO:
Rhesus:
Geef bloedgroepkaartje van patiënt mee met deze aanvraag (enkel indien kaartje uit ander labo).
Aangevraagd bloedderivaat




aantal
erythrocytenconcentraat
……
plasma
……
bloedplaatjesconcentraat (uit 6 à 8 units) ……
single donor bloedplaatjesconcentraat ……




aantal
fibrinogeen
……
factor … (uitgedrukt in units)
……
COFACT
……
ander: …………..………………….
Indicatie
Voor erythrocytenconcentraat:
 chronische anemie
 acute anemie
0 Hb < 7-8 g/dl
0 Hb < 10 g/dl + risicofactoren
 pre-operatief
0 longchirurgie
0 heupprothese
0 abdominale chirurgie inva
0 endartectomie broek
0 knieprothese
0 abdominale chirurgie LAP
0 aortafemorale greffe
0 rug, schouder, nekchir
0 TUR prostaat
0 andere vaatoperaties
0 polytrauma chir.
0 urologie andere
 per/postoperatief
 andere : ………………………………………………………………………
0 sectio caesarea
0 hysterectomie vag
0 hysterectomie abd
0 andere …………
Voor b loedplaatjesconcentraat:
 massieve bloeding of blijvend bloedverlies niet onder controle
0 aanmaak defect blpl (< 10.000 blpl/mm³)
 profylaxe :
0 medisch technisch OZ (< 40.000 blpl/mm³)
0 medisch techisch OZ (interventie) (< 60.000 blpl/mm³)
0 chirurgie (< 100.000 blpl/mm³)
Voor plasma:
 geïsoleerde tekorten aan coagulatiefactor V of XI
 hemorragische accidenten, door overdosering aan antivitaminen K voor zover een onmiddellijke
medische correctie noodzakelijk is, w aardoor de behandeling met vitaminen inopportuun is
 massale hemorragieën met een gecombineerd tekort aan coagulatiefactoren of trombolyse
 trombotische trombocytopenische purpura (TTP, Moschow itz)
 neonatale w isseltransfusie wegens ABO-incompatibiliteit
Bijkomende transfusiegegevens patiënt  gekende irreguliere RBC-antistof(fen) type :
 kandidaat multiple transfusies of transplantatiekandidaat
 vroegere transfusiereactie type …………… datum :
Te voorzien toedieningstijdstip:
datum:
uur :
Verpleegkundige die de bloedname verrichtte (naam en handtekening):
Aanvragende geneesheer :
Datum en handtekening:
Voor neonati tot 3 maand
Gegevens patiënt
Naam : …………………………………………….
Geboortedatum : …………………………………
Adres : …………………………………………….
(of patiëntenklever)
(bijvoegen EDTA kind en moeder)
Gegevens moeder (naam + voornaam) : …………………………………………………………………………
Uniek pat. nr. / geboortedatum : ……………………………………………………………………………………
Bloedgroep : …………………………………………………………………………………………………………..
 erytrocieten conc. neonati*
………. (ml PC)
 erytrocieten conc. CMV negatief*
………. (ml PC)
Er worden steeds O pos of O neg afgeleverd