Formulier aanvraag toestemming langdurige GGZ verblijf ZZP 7

Formulier aanvraag toestemming langdurige GGZ verblijf ZZP 7
Datum aanvraag:
………………………
Gegevens verzekerde
Naam verzekerde:
BSN verzekerde:
Relatienummer verzekering:
……………………….
……………………….
………………………
Instellingsgegevens:
Naam instelling:
Adres:
Plaats/postcode:
Telefoon
Mailadres
AGB code:
……………………….
………………………
……………………….
……………………….
……………………….
………………………
Locatie waar verzekerde verblijft:
……………………….
Gegevens behandelaar
Naam hoofdbehandelaar:
Functie hoofdbehandelaar:
………………………
………………………..
Reden aanvraag akkoord / onderbouwing ZZP 7:
………………………….……………………….……………………….……………………….…………………
…….……………………….……………………….……………………….……………………….……………
………….……………………….……………………….……………………….……………………….………
Wat is de verwachte duur van de behandeling ZZP7 (maximaal 365 dagen): ……………………
Om de aanvraag te kunnen beoordelen vragen wij om de volgende documenten.
Wilt u voor de aanvraag controleren deze voor de beoordeling benodigde documenten compleet zijn
en als één pakket indienen?
Dit bespoedigd de afwikkeling.
o De volledig ingevulde checklist ZN – ook digitaal in te vullen en geprint bij te sluiten.
e-mailadres: [email protected]. [email protected]. of [email protected]
o De DSM IV diagnose, onderbouwd vanuit de diagnostiek
o Actueel behandelplan, gebaseerd op en passend bij de DSM IV diagnose, hieruit blijkt ZZP 7
o Bij de participatiecheck is uitgevoerd, toelichting bij onderstaande categorieën in de checklist ZN
 Netwerk
 Werk/ uitkering
 Verblijf buiten instelling
 Therapietrouw
 Mobiliteit dagbesteding
 Schulden
o Bij vaststellen zorgzwaarte, toelichting in de checklist ZN bij deze categorieën
 Co-morbiditeit
 Polyfarmacie
 Noodzaak toezicht
 Gedrag
Ondertekening: naam, functie en handtekening