TRANSFERDOCUMENT TUSSEN WZC EN ZH

TRANSFERDOCUMENT TUSSEN WZC EN ZH
ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
BEWONER
NAAM:
GEBOORTEDATUM:
KLEEFVIGNET hier plakken
VERTEGENWOORDIGER/CONTACTPERSOON
NAAM:
TEL.:
HUISARTS
NAAM:
TEL.:
WZC (in te vullen vóór ZH-opname)
ZH (in te vullen bij ontslag uit ZH)
NAAM WZC:
NAAM ZH:
AFDELING:
AFDELING:
CONTACTPERSOON:
CONTACTPERSOON:
TEL.:
TEL.:
MEEGEGEVEN DOCUMENTEN
IDENTITEITSKAART
SIS-KAART
BLOEDGROEPKAART
PACEMAKERKAART
KATZ-EVALUATIESCHAAL
GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT
MEDICATIESCHEMA
VERWIJSBRIEF
MEEGEGEVEN DOCUMENTEN
IDENTITEITSKAART
SIS-KAART
BLOEDGROEPKAART
PACEMAKERKAART
KATZ-EVALUATIESCHAAL
GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT
MEDICATIESCHEMA
VERWIJSBRIEF
DATUM OPNAME ZH:
DATUM HEROPNAME WZC:
MEDISCHE GEGEVENS
WZC (in te vullen vóór ZH-opname)
ZH (in te vullen bij ontslag uit ZH)
REDEN VAN VERWIJZING:
DIAGNOSTIEK:
BELANGRIJKE ANTECEDENTEN:
OPGESTARTE BEHANDELINGEN:
MULTIRESISTENTE KIEMEN:
clostridium diff.
ESBL
MRSA Datum laatste screening:
pos
neg neus
pos
neg keel
pos
neg perineum
pos
neg wonde:
pos
neg andere:
MULTIRESISTENTE KIEMEN:
clostridium diff.
ESBL
MRSA Datum laatste screening:
pos
neg neus
pos
neg keel
pos
neg perineum
pos
neg wonde:
pos
neg andere:
 Opgestarte maatregelen/behandeling:
 Opgestarte maatregelen/behandeling:
ALLERGIE:
antibioticum:
kleefpleister:
contraststof:
voeding:
jodiumalcohol:
andere:
MEDICATIE:
onder toezicht
pletten
bloedverdunners!!!
CBT-code
Code 0 ‘GEEN beperking therapie’
Code 1 ‘Niet reanimeren’
Code 2 ‘Therapie niet uitbreiden’
Code 3 ‘Therapie afbouwen’
PALLIATIEF BELEID
VZP-OPTIE
Code A ‘verlengen van het leven, maximale zorg – ZH-opname’
Code B(H) ‘behoud van functies, beperkte zorg – ZH-opname’
Code B(W) ‘behoud van functies, maximale zorg – WZC’
Code C ‘comfortzorg, palliatieve zorg’
VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS
ZORGBEHOEFTE
ZICH WASSEN
ZICH KLEDEN
TRANSFER EN
VERPLAATSINGEN
zonder hulp
zonder hulp
zonder hulp
TOILETBEZOEK
CONTINTENTIE
zonder hulp
geen probleem
ETEN
zonder hulp
hulp nodig onder gordel
hulp nodig boven gordel
hulp nodig onder gordel
hulp nodig boven gordel
gebruikt hulmiddelen
hulp van 1 persoon
rolstoel
looprekje
hulp van 2 personen
evenwichtstoornissen
valrisico
hulp bij verplaatsen
hulp bij reinigen
hulp bij kledij
accidenteel incontinent
incontinent voor urine
blaassonde/supra pubisch
vooraf hulp (vlees snijden)
gedeeltelijke hulp
COMMUNICATIE
GEHOOR
goed
hardhorig
doof
ZICHT
goed
slechtziend
blind
SPRAAK
GESPREK
normaal
mogelijk
beperkt
beperkt
afwezig
onmogelijk
PSYCHISCHE TOESTAND
VERWARDHEID
ja
ORIËNTATIE
desoriëntatie in tijd
AGRESSIE
verbaal
STEMMING
normaal
SLAAP
normaal
WEGLOOPGEDRAG
ja
ROEPGEDRAG
ja
MMSE
DATUM:
VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN
geen
riem in bed
fixatie achter tafel
af en toe
desoriëntatie in ruimte
fysiek
angstig
onrustig
neen
neen
SCORE:
riem in zetel
andere
neen
desoriëntatie in personen
naar personen
triest/depressief
slecht
onrusthekken bed
volledige hulp
volledige hulp
volledige hulp
tillift
volledige hulp
incontinent voor faeces
kunstmatige anus
volledige hulp
oorapparaat links
oorapparaat rechts
bril
contactlenzen
naar voorwerpen
opgewekt
verstoord dagnachtritme
verpleegdeken
DIEET
geen dieet
ander dieet:
gemalen vlees
zoutarm
diabetes
AVVZ
bijvoeding/vervangvoeding:
vloeibare voeding
sondevoeding
gemixte voeding
WONDZORG
wondzorgfiche in bijlage
LOCATIE
SPIRITUEEL
GELOOFSOVERTUIGING
SOORT WONDE
niet gelovig
subcutaan vocht
BEHANDELING
gelovig
Katholiek
Protestant
Moslim
andere:
wenst Communie te ontvangen
ziekenzalving gehad
wenst ziekenzalving
ZINBELEVING
GEWOONTES
KINÉ/ERGO/LOGO
MEEGEGEVEN HULPMIDDELEN
TANDPROTHESE
GEHOORAPPARAAT
BRIL
WANDELSTOK
ANDERE:
maagdarmsparend
boven
links
ja
ja
onder
rechts
SPECIFIEKE BIJZONDERHEDEN
WZC
ZH
NAAM INVULLER:
NAAM INVULLER:
DATUM:
DATUM: