TRANSFERDOCUMENT TUSSEN WZC EN ZH ADMINISTRATIEVE GEGEVENS BEWONER NAAM: GEBOORTEDATUM: KLEEFVIGNET hier plakken VERTEGENWOORDIGER/CONTACTPERSOON NAAM: TEL.: HUISARTS NAAM: TEL.: WZC (in te vullen vóór ZH-opname) ZH (in te vullen bij ontslag uit ZH) NAAM WZC: NAAM ZH: AFDELING: AFDELING: CONTACTPERSOON: CONTACTPERSOON: TEL.: TEL.: MEEGEGEVEN DOCUMENTEN IDENTITEITSKAART SIS-KAART BLOEDGROEPKAART PACEMAKERKAART KATZ-EVALUATIESCHAAL GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT MEDICATIESCHEMA VERWIJSBRIEF MEEGEGEVEN DOCUMENTEN IDENTITEITSKAART SIS-KAART BLOEDGROEPKAART PACEMAKERKAART KATZ-EVALUATIESCHAAL GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT MEDICATIESCHEMA VERWIJSBRIEF DATUM OPNAME ZH: DATUM HEROPNAME WZC: MEDISCHE GEGEVENS WZC (in te vullen vóór ZH-opname) ZH (in te vullen bij ontslag uit ZH) REDEN VAN VERWIJZING: DIAGNOSTIEK: BELANGRIJKE ANTECEDENTEN: OPGESTARTE BEHANDELINGEN: MULTIRESISTENTE KIEMEN: clostridium diff. ESBL MRSA Datum laatste screening: pos neg neus pos neg keel pos neg perineum pos neg wonde: pos neg andere: MULTIRESISTENTE KIEMEN: clostridium diff. ESBL MRSA Datum laatste screening: pos neg neus pos neg keel pos neg perineum pos neg wonde: pos neg andere: Opgestarte maatregelen/behandeling: Opgestarte maatregelen/behandeling: ALLERGIE: antibioticum: kleefpleister: contraststof: voeding: jodiumalcohol: andere: MEDICATIE: onder toezicht pletten bloedverdunners!!! CBT-code Code 0 ‘GEEN beperking therapie’ Code 1 ‘Niet reanimeren’ Code 2 ‘Therapie niet uitbreiden’ Code 3 ‘Therapie afbouwen’ PALLIATIEF BELEID VZP-OPTIE Code A ‘verlengen van het leven, maximale zorg – ZH-opname’ Code B(H) ‘behoud van functies, beperkte zorg – ZH-opname’ Code B(W) ‘behoud van functies, maximale zorg – WZC’ Code C ‘comfortzorg, palliatieve zorg’ VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS ZORGBEHOEFTE ZICH WASSEN ZICH KLEDEN TRANSFER EN VERPLAATSINGEN zonder hulp zonder hulp zonder hulp TOILETBEZOEK CONTINTENTIE zonder hulp geen probleem ETEN zonder hulp hulp nodig onder gordel hulp nodig boven gordel hulp nodig onder gordel hulp nodig boven gordel gebruikt hulmiddelen hulp van 1 persoon rolstoel looprekje hulp van 2 personen evenwichtstoornissen valrisico hulp bij verplaatsen hulp bij reinigen hulp bij kledij accidenteel incontinent incontinent voor urine blaassonde/supra pubisch vooraf hulp (vlees snijden) gedeeltelijke hulp COMMUNICATIE GEHOOR goed hardhorig doof ZICHT goed slechtziend blind SPRAAK GESPREK normaal mogelijk beperkt beperkt afwezig onmogelijk PSYCHISCHE TOESTAND VERWARDHEID ja ORIËNTATIE desoriëntatie in tijd AGRESSIE verbaal STEMMING normaal SLAAP normaal WEGLOOPGEDRAG ja ROEPGEDRAG ja MMSE DATUM: VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN geen riem in bed fixatie achter tafel af en toe desoriëntatie in ruimte fysiek angstig onrustig neen neen SCORE: riem in zetel andere neen desoriëntatie in personen naar personen triest/depressief slecht onrusthekken bed volledige hulp volledige hulp volledige hulp tillift volledige hulp incontinent voor faeces kunstmatige anus volledige hulp oorapparaat links oorapparaat rechts bril contactlenzen naar voorwerpen opgewekt verstoord dagnachtritme verpleegdeken DIEET geen dieet ander dieet: gemalen vlees zoutarm diabetes AVVZ bijvoeding/vervangvoeding: vloeibare voeding sondevoeding gemixte voeding WONDZORG wondzorgfiche in bijlage LOCATIE SPIRITUEEL GELOOFSOVERTUIGING SOORT WONDE niet gelovig subcutaan vocht BEHANDELING gelovig Katholiek Protestant Moslim andere: wenst Communie te ontvangen ziekenzalving gehad wenst ziekenzalving ZINBELEVING GEWOONTES KINÉ/ERGO/LOGO MEEGEGEVEN HULPMIDDELEN TANDPROTHESE GEHOORAPPARAAT BRIL WANDELSTOK ANDERE: maagdarmsparend boven links ja ja onder rechts SPECIFIEKE BIJZONDERHEDEN WZC ZH NAAM INVULLER: NAAM INVULLER: DATUM: DATUM: