Réduction famille nombreuse 01-2016.indd

AANVRAAG TOT HET VERKRIJGEN VAN REDUCTIEKAARTEN VOOR
GEZINSLEDEN VAN GROTE GEZINNEN - minstens drie kinderen
C 81
KADER I : DE GEZINSVERANTWOORDELIJKE GEEFT DE GEZINSSAMENSTELLING OP EN LAAT DEZE DOOR HET
GEMEENTEBESTUUR LEGALISEREN - TOELICHTING: zie keerzijde.
Ik, ondergetekende, (naam en voornaam)
woonachtig te
straat
nr. busTel.
nr. identiteitskaart
verklaar dat mijn gezin minstens DRIE kinderen telt of telde.
Overeenkomstig de wettelijke bepalingen verzoek ik om afgifte van reductiekaarten, geldig voor hel jaar
(1)
Thans ben Ik in het bezit van de kaarten met volgende nummers
Handtekening:
NAAM
Kaart
Voornamen Nationaliteit
Zoon of dochter Burgerlijke
Geboorte
Datum
Bestemd
aangevraagd
van mijnheer
stand
H= huwelijk
voor de
voor
en/of
S= scheiding afleverende
(2)
mevrouw
= overlijden instelling
Datum Plaats
(5)Kaartnr.
OUDERS
1 Echtgenoot-Dhr.
2 Echtgenoot-Mevr.
KINDEREN - Gelieve de namen van de kinderen op te geven die deel uitmaken of
in
hoofdletters
maakten van uw gezin (minstens 3) en OMCIRKEL DE VOORNAAM VAN DIE KINDEREN
VOOR WIE U NOG KINDERBIJSLAG GENIET.
(3)(4)
1
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
2
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
3
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
4
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
5
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
6
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
7
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
8
Zoon/Dochter v. Dhr.-Mevr.
Gelieve voor de personen die een vreemde nationaliteit bezitten en niet behoren tot een van de landen die het
Sociaal handvest van de Raad van Europa hebben ondertekend (5), de datum van eerste inschrijving in België
op te geven:
(7)(8)
KADER II : BESTEMD VOOR HET GEMEENTEBESTUUR (9) - TOELICHTING: zie keerzijde.
De ondertekenende burgemeester bevestigt de juistheid van de bovenvermelde gegevens.
Te
, op
STEMPEL
DE BURGEMEESTER,
VAN DE
Opmerkingen : - Aangezien dit formulier uit sociale overwegingen bestemd is voor de afgifte van treinkaarten met reductie, worden de gemeentebesturen verzocht dit document kosteloos te legaliseren.
- Deze verklaring kan worden vervangen door een attest over de gezinssamenstelling.
GEMEENTE
KADER III :BESTEMD VOOR DE INSTELLING DIE DE KINDERBIJSLAG UITBETAALT (9) - TOELICHTING: zie keerzijde.
In te vullen voor de kinderen ouder dan 18 die nog ten laste zijn.
De ondergetekende, (naam en voornaam)
hoedanigheid van (functie)
handelend in de
en in naam van (naam en adres van de instelling)
gegevens, in de KADER I vermelde kinderen met volgend nummer
bevestigt dat, volgens de jongste beschikbare
daadwerkelijk kinderbijslag genieten.
Hun inschrijvingsnummer bij het kinderbijslagfonds is:
Te
STEMPEL
VAN DE
Handtekening
INSTELLING
,
KADER IV : IN TE VULLEN DOOR HET GEZINSHOOFD, INDIEN HET GAAT OM EEN ONDERDAAN VAN DE EUROPESE UNIE DIE IN BELGIË WERKT, MAAR IN EEN ANDERE LIDSTAAT VAN DE EUROPESE UNIE VERBLIJFT.
Ik ondergetekende (naam en voornaam)
woonachtig te straat
nr.bus Tel.
nr. identiteitskaart
verklaar dat ik op de datum van indiening van deze aanvraag in België een
bezoldigde / zelfstandige activiteit uitoefen (schrappen wat niet past). Ik ben ingeschreven bij de RSZ1 / RSVZ2 (schrappen wat niet past)
sedert
onder het nr.
Te
, op
Handtekening
KADER V : BESTEMD VOOR DE NMBS.
B
Verstuurd naar het station
C
Ontvangen
kaart(en)
D
Teruggestuurd naar het afgiftebureau:
Datum
kaart(en) 5 jaar geldig
na afgifte van de kaarten aan het
kaart(en) 1 jaar geldig
gezinshoofd.
Het gezinshoofd,
Handtekening :
Voor de Bch,
Voor de Stch,
KADER VI :ANDERE INLICHTINGEN.
TOELICHTING
(1) Schrappen indien het over een eerste aanvraag gaat.
A
Maakloon - NMBS
(2) Een kruisje plaatsen voor de naam van iedere persoon voor wie u een reductiekaart aanvraagt.
Datumstempel
(3) Omcirkel de verwantschap met zoon of dochter.
(4) Indien het kind niet uit het huwelijk van 1 en 2 voorspuit, geef dan in het KADER VI (hieronder)
aan of het om een pleegkind of een geadopteerd kind gaat, zoniet specificeer dan welk bijzonder geval bedoeld wordt.
(5) Geef ALLE huwelijks-, overlijdens- en scheidingsdata aan.
Aanvaarding
(6) Afgezien van België hebben tot op heden volgende landen het Sociaal Handvest van de Raad
Ontvangstbewijs van de aanvraag
van Europa ondertekend: Duitsland, Oostenrijk, Cyprus, Denemarken, Spanje, Finland, Frankrijk,
het Groothertogdom Luxemburg, Groot-Brittannië, Griekenland, Ierland, IJsland, Italië, Malta,
Noorwegen, Nederland, Portugal, Turkije, Zweden en Zwitserland.
(7) Trek een streep onder de naam van het laatste kind in de tabel.
Betaald bedrag:
Naam:
(8) Laat door het gemeentebestuur alle in het KADER I vermelde gegevens van een visum voorzien.
Station:
(9) Alle onderdanen van de Europese Unie die in België werken, maar in een andere lidstaat van de
Europese Unie verblijven, moeten zich wenden tot een gelijkwaardige instelling in het land van
oorsprong.
Graad:
RSZ1 = Rijksdienst voor Sociale Zekerheid.
RSVZ2 = Rijksinstituut voor de sociale Verzekeringen der Zelfstandigen.
EUR
Datum:
Handtekening:
De persoonlijke gegevens die u meegedeeld hebt, zullen geregistreerd en behandeld worden door de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen, N.V. van
publiek recht (NMBS), Frankrijkstraat 56, 1060 Bruxelles (RPR Brussel: BE 0203.430.576). Door deze gegevens te verstrekken, stemt u ermee in dat ze verwerkt worden
om uw verzoek te behandelen, de dienst die u verleend wordt continu te verbeteren en aan uw behoeften aan te passen, in het bijzonder door u persoonlijke diensten
voor te stellen die u kunnen interesseren op basis van de aangemaakte klantenprofielen. De NMBS heeft het recht die informatie over u te gebruiken om informatie
te verstrekken, marktstudies uit te voeren of producten te ontwikkelen. De NMBS kan uw persoonlijke gegevens ook gebruiken om tevredenheidsonderzoeken ui t
te voeren in het kader van de dienste na verkoop die ze haar klanten wil aanbieden. Deze gegevens kunnen overgemaakt worden aan andere natuurlijke personen
of rechtspersonen die voor rekening van de NMBS als onderaannemers handelen. In dat geval hebben ze alleen toegang tot de gegevens die ze nodig hebben
om hun taak te vervullen. In het kader van het gebruik van een MoBIB-kaart op meerdere netwerken en van de aankoop of het gebruik van een vervoerbewijs dat
geldig is op het netwerk van meerdere Belgische operatoren voor openbaar vervoer, worden persoonsgegevens uitgewisseld tussen de betrokken operatoren. Het
gaat hierbij om persoonlijke informatie van de houder van de MoBIB-kaart en informatie over de MoBIB-kaart en het vervoerbewijs. Deze uitwisseling moet de
betrokken operator in staat stellen om de verwerkingen met het oog op het beheer van de vervoerbewijzen (met inbegrip van de dienst na verkoop), fraudebeheer,
het technisch beheer en het klantenbeheer uit te voeren. Bij deze uitwisseling worden de wettelijke verplichtingen betreffende de bescherming van de persoonlijke
levenssfeer nageleefd. De betrokken operatoren treden bij de uitwisseling op als verantwoordelijke voor de verwerking voor wat betreft de verwerking van die
gegevens in hun systeem, overeenkomstig hun privacy beleid. Voor bijkomende informatie over die verwerkingen verwijst de NMBS naar het van toepassing zijnde
privacy beleid van die derden (beschikbaar op de website van de diverse Belgische operatoren voor openbaar vervoer). Conform de wet van 8 december 1992 tot
bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, beschikt u op gelijk welk ogenblik over het recht om u gratis
te verzetten tegen de verwerking van uw gegevens voor directmarketingdoeleinden, om uw gegevens in te kijken en te corrigeren en om ze, in voorkomend geval, te
laten schrappen. Hiertoe volstaat een gewone brief aan de Customer Service van de NMBS, Hallepoortlaan 40 in 1060 Brussel, of een e-mail naar [email protected],
met een bewijs van uw identiteit. U kunt zich ook tot deze dienst richten als u geen informatie over het NMBS-aanbod (meer) wil ontvangen.