Sylvia Toth centrum ontwikkelingsstoornissen Datum

Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Patiëntengroep: ……………………………..
Datum aanmelding …….
.
Naam
Geboorte datum
O jongen O meisje
Verwijzer
O Kinderarts
………………….
Ziekenhuis …………………..
O Neuroloog …………………..
Ziekenhuis ………………….
O ……………..
…………..
Reden verwijzing
O achterstand in ontwikkeling
- motorisch
O ja O nee O onbekend
- cognitief
O ja O nee O onbekend
regressie / stagneren van ontwikkeling
O ja O nee O onbekend
O dysmorfe kenmerken O ja O nee O onbekend
………………………………………
1
Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Zwangerschap
0 ongecompliceerd
0 gecompliceerd ………..
0 onbekend
Zwangerschapsduur
0 38-42 wkn
0 32–37 wkn
0 > 42 wkn
0 < 32 wkn
Partus
0 thuis
0 onbekend
0 ziekenhuis
0 geen bijzonderheden
0 forceps
0 sectio
reden….
0 inleiding
0 vacuumextractie
0
0 na 1 minuut
0 na 5 minuten
0 ongecompliceerd
0 gecompliceerd
0 onbekend
Apgar
Geboortegewicht
Beloop post partum
Aantal kinderen in gezin
Bijzonderheden andere
kind
…..
kind in gezin van totaal ……….
Ouders consanguin
0 ja
0 onbekend
0 nee
2
Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Ontwikkelingsanamnese
Achterstand in ontwikkeling
Motorische mijlpalen
rollen
zitten
lopen
Spraak/taalontwikkeling
0 vanaf geboorte
0 knik vanaf ….
0 geleidelijk
0 ………………..
0 normaal (6 mnd) 0 abnormaal ……………
0 normaal (8 mnd) 0 abnormaal ……………
0 normaal (18 mnd) 0 abnormaal ……………..
0 normaal
0 eerste woordjes 12 mnd
0 2 woordzinnen 18 mnd
0 vertraagd
0 onbekend
Gehoor
BERA verricht
0 normaal
0 ja
0 normaal
0 gestoord
0 nee
0 afwijkend
Visus
VEP verricht
0 normaal
0 ja
0 normaal
0 gestoord
0 nee
0 afwijkend
Contact name
0 normaal
0 gestoord
0 onbekend
Gedragsproblemen
0 ja
0 nee
School/dagverblijf
0 thuis
0 normale
peuterschool
0 normaal onderwijs
0 MLK
0 KDV regulier
0 MKD
0 anders …….
0 speciale peuterschool
0 speciaal onderwijs
0 ZMLK
0 KDV speciaal
0 revalidatiecentrum
Toelichting
3
Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Reeds verricht onderzoek
c neuroloog
c kinderarts
c genetica
c oogarts
c fysiotherapie
Psychologisch onderzoek
Urine
aminozuren
organische zuren
Purines/pyrimidines
Oligosachariden/siaalzuur
Mucopolysacchariden
Galzuren
Sulfiet
Guanidino azijnzuur
Bloed
Algemeen lab
(CK)
aminozuren
organische zuren
ief transferrine
lange keten vetzuur ratio’s
pipecolinezuur
fytaanzuur, coprostaanzuur
7-8 dehydrocholesterol
lactaat
pyruvaat
carnitine
4
Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Enzymdiagnostiek
Genetisch onderzoek
0 Chromosoomonderzoek
0 Fragiele X DNA diagnostiek
0 22q11 deletie Fish
0
0
Liquor
Eiwit
glucose (ratio)
Lactaat
Pyruvaat
Aminozuren
Organische zuren
Pipecolinezuur
GABA
HVA/ 5-HIAA
Testen
OGTT
Vastencurve
Cycli
Huidbiopt
spierbiopt
MRI
CT
eeg
5
Sylvia Tóth centrum
Aanmeldingsformulier
Medicatie
Overig
6