Toestemmingsverklaring overdracht medische en of psychologische

Toestemmingsverklaring overdracht medische en of psychologische gegevens
Dhr./mevr. ……………………………………., geboren …. - …. – 19…., verleent hierbij
toestemming aan zijn/haar huisarts en/of behandelend specialist, om medische en/of
psychologische informatie te verstrekken aan de behandelend arts van het
verpleeghuis van Stichting Interzorg Noord-Nederland te Assen.
Dhr./mevr. geeft toestemming om informatie te verstrekken aan de huisarts en, indien
van toepassing, aan medewerkers van de thuiszorg of aan een intramurale instelling.
Dhr./mevr. geeft toestemming voor het verrichten van nader onderzoek en het
bespreken daarvan met de betrokken disciplines wanneer daartoe aanleiding is.
Ondertekening,
Datum:
Plaats:
Handtekening:
…. - …. - ……
………………………
…………………………
Ondertekening door gemachtigde,
Datum:
Naam:
Telefoonnummer:
…. - …. - ……
……………………….
……………………….
Relatie tot zorgvrager:
Handtekening:
……………………….
………………………..
Klantencentrum Interzorg
Bezoek- en postadres Paul Krügerstraat 1, 9401 AG Assen
T: 0800-2233404, F: 0592-338219, E-mail: [email protected]