Een systematische benadering van de acuut zieke of gewonde patiënt

ABCDE
Een systematische benadering van
de acuut zieke of gewonde patiënt
ABCDE
Een systematische
benadering van de
acuut zieke of gewonde
patiënt
A.J. Alkemade, SEH arts KNMG
 2010 A.J. Alkemade
Cover: MaxSlenterArts, Eindhoven
Drukwerk: www.pumbo.nl
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in
enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of
opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever. Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze
uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16
Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Samensteller en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare
uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden
voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave
voorkomen.
ISBN 978 94 91049 01 9
NUR 876
ABCDE training & consult
Postbus 123
2631 CA Nootdorp
Inhoud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ABCDE-methodiek
Airway
Breathing
Circulatie
Disability
Exposure
Samenvatting ABCDE
Wervelkolom-trauma
De benauwde patiënt
Thoraxtrauma
De patiënt in shock
Buik/bekkentrauma
De suffe patiënt
De koude patiënt
Praktische vaardigheden
15.1. Zuurstoftoediening
15.2. Immobilisatie wervelkolom
15.3. Luchtweg maneuvres
15.4. Mayo/guedel
15.5. Masker en ballon beademing
15.6. Intubatie
15.7. Larynxmasker
15.8. Spoedconiotomie
15.9. Decompressie spanningspneumothorax
15.10. Intraossale toegang
15.11. Beoordeling bloedgas
15.12. Beoordeling X-Thorax
15.13. ECG beoordeling
1
8
16
24
31
38
41
43
47
58
66
80
84
91
94
94
95
96
98
99
101
104
106
107
109
111
114
115
1
ABCDE methodiek
De traditionele benadering van een patiënt begint met een uitgebreide
anamnese en lichamelijk onderzoek, gevolgd door gericht aanvullend
onderzoek en uiteindelijk het stellen van een diagnose. Dit is een goede en
beproefde manier voor de benadering en behandeling van een stabiele
patiënt. De meeste ziekten ontwikkelen zich aanvankelijk volgens een
uniek patroon, waardoor het stellen van een diagnose ook mogelijk en
zinvol is. Alle ernstige ziektebeelden eindigen echter onafhankelijk van de
onderliggende diagnose in een common final pathway. Hierbij treden
fysiologische veranderingen in de ademhaling, circulatie en het bewustzijn
op die uiteindelijk leiden tot stoornissen in de vitale functies en de dood.
Soms is één blik voldoende om een (dreigend) instabiele patiënt te
herkennen, vaak blijkt het toch niet direct duidelijk te zijn dat een patiënt
ernstig ziek is. Oorzaken hiervoor zijn vaak de (relatieve) onervarenheid
van de dokter en het gebrek aan systematiek in de benadering van een
acute patiënt waardoor problemen over het hoofd worden gezien of
minder ernstig worden ingeschat. Ook kan op een spoedeisende hulp waar
1
geen 24/7 pediatrie aanwezig is ineens een ernstig ziek kind door de
ouders binnengebracht worden. Van de aanwezige dokter zal dan toch
verwacht worden dat deze het kind stabiliseert.
Bewezen is dat vroegtijdige herkenning en stabilisatie van instabiele
patiënten belangrijk is om morbiditeit en mortaliteit te voorkómen. De
initiële benadering van een patiënt op de spoedeisende hulp (SEH) zal snel
en efficiënt moeten verlopen, zodat de vitale functies zo snel mogelijk
gestabiliseerd kunnen worden. De traditionele benadering neemt bij een
respiratoir, hemodynamisch of neurologisch instabiele patiënt te veel tijd
in beslag waardoor irreversibele gezondheidsschade kan optreden. Op de
spoedeisende hulp presenteren patiënten zich over het algemeen met een
symptoom, niet met een diagnose. De initiële beoordeling en stabilisatie
van een patiënt moet dus uitgaan van symptomen of klinische problemen
en niet van oorzaken of diagnoses. Een traditionele anamnese is op de SEH
soms niet uitvoerbaar, bijvoorbeeld als de patiënt een verlaagd bewustzijn
heeft. Een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak niet
essentieel voor het starten van een symptoomgerichte behandeling. Het
ontbreken van een (al dan niet definitieve) diagnose mag dus ook niet
leiden tot uitstel van noodzakelijke tijdige behandeling.
Om de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg op de spoedeisende
hulp te garanderen is het essentieel om alle patiënten op een
gestructureerde manier te benaderen, en hierbij een duidelijke prioritering
2
in het oog te houden: ‘treat first what kills first’. De meest gebruikte en
internationaal geaccepteerde methode hierbij is het ABCDE concept.
De ABCDE-methodiek is in de zeventiger jaren van de vorige eeuw
ontwikkeld in de Verenigde Staten om de traumazorg in de kleinere
ziekenhuizen op een acceptabel niveau te brengen. In 1995 is het concept
van de advanced trauma life support (ATLS©) cursus ook in Nederland
geïntroduceerd. Inmiddels is het ABCDE concept de basis van een aantal
andere internationaal geaccrediteerde cursussen (zoals ALS©, advanced life
support en APLS©, advanced pediatric life support) en het vakgebied van de
Spoedeisende Geneeskunde. De ABCDE-methode bestaat uit twee fases:
1. de primary assessment omvat de stabilisatie van de vitale functies
van de patiënt
2. de secondary assessment omvat de meer traditionele benadering
met de bedoeling een diagnose te stellen en verdere behandeling in
te zetten
Primary assessment
Het doel van de primary assessment is het snel beoordelen, herkennen en
behandelen van direct levensbedreigende afwijkingen. In principe zal elke
arts en verpleegkundige deze beoordeling al onbewust en intuïtief maken,
elke keer als men een patiënt benaderd. Echter, dit is weinig sensitief: lang
niet altijd zal met deze onbewuste methode een (dreigend) instabiele
patiënt herkend worden. Het is van belang om deze beoordeling bij elke
acuut zieke of gewonde patiënt expliciet en op een systematische manier
te maken, zodat geen aanwijzingen over het hoofd gezien worden. In de
3
primary assessment wordt een strikte hiërarchische volgorde
aangehouden, met als doel de meest levensbedreigende problemen
meteen te onderkennen en te behandelen. Daarbij gaat de luchtweg (A,
airway) vóór de ademhaling (B, breathing) en de circulatie (C). Daarna
komen het bewustzijn (D, disability) en omgeving (E, exposure) aan de
orde. Bij de beoordeling komt steeds de vraag aan de orde: “Is deze functie
instabiel, bedreigd of stabiel?”. In deze eerste fase worden al belangrijke
beslissingen met betrekking tot medisch beleid genomen op basis van soms
minimale informatie, aangezien gegevens over voorgeschiedenis,
medicatiegebruik en verloop van de klachten nog niet bekend zijn. Na (en
deels tijdens) de stabilisatie komen een aantal handelingen (ook wel
adjuncts genoemd) aan de orde die van belang zijn voor het verdere beleid.
Hieronder vallen bijvoorbeeld het maken van een ECG of röntgenfoto’s en
het afnemen van bloed. Als de stabiliserende behandeling ingezet is, vangt
de secondary assessment aan.
Secondary assessment
De secondary assessment vangt pas aan als de patiënt gestabiliseerd is, en
verloopt volgens een meer traditionele benadering. Het doel is de klinische
problemen te inventariseren en uiteindelijk een diagnose te stellen. Hierbij
komt het gericht uitvragen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek
van top tot teen en gericht aanvullend onderzoek aan de orde. In deze fase
wordt ook aandacht besteed aan de aanwezigheid van pijn en de
toediening van adequate pijnstilling. Nota bene: de beoordeling van een
(acute) buik is geen contra-indicaties voor pijnstilling.
4
Reassessment
Door deze twee fases heen loopt een ander belangrijk uitgangspunt van de
ABCDE-methode: de reassessment. Dit wil zeggen dat frequent de toestand
van de patiënt wordt herbeoordeeld via de structuur van de primary
assessment. Het doel is om een klinische verslechtering (of verbetering)
tijdig te ontdekken. Er zijn een aantal punten in de opvang waarop een
reassessment verricht wordt:
•
ná elke interventie om het effect te beoordelen
•
op het moment dat de opvang ‘vast loopt’
•
vóór de overgang naar de
•
vóórdat de arts de behandelkamer verlaat
•
bij de overdracht aan een andere arts
5
Samenvatting hoofdstuk 1
De ABCDE methode is een veilige en bruikbare methode voor de initiële
beoordeling en behandeling van elke acuut zieke of gewonde patiënt. Er
zijn twee fases: de primary assessment waarbij de vitale functies
beoordeeld en gestabiliseerd worden, en de secondary assessment waarbij
een meer traditionele benadering gevolgd wordt om tot een
probleemdefinitie en diagnose te komen. Reassessment moet frequent
uitgevoerd worden om klinische veranderingen te bemerken.
6
7
2
De A van Airway
Het veilig stellen van de luchtweg heeft de hoogste prioriteit bij de
beoordeling en stabilisatie van patiënten van alle leeftijden en in alle
situaties. Bij een totale obstructie van de luchtweg zullen de
zuurstofreserves van de patiënt slechts voldoende zijn voor enkele
ogenblikken. Artsen en verpleegkundigen die patiënten in een acute
situatie behandelen moeten dus bekwaam zijn in het herkennen, vrijmaken
en -houden van een bedreigde luchtweg. Indien een luchtwegobstructie
niet behandeld wordt, treedt hypoxemie in het bloed en dus hypoxie in de
hersenen en het hart op. Dit leidt tot morbiditeit en mortaliteit.
Overweeg altijd of er nekletsel zou kunnen zijn, en of de CWK
geïmmobiliseerd dient te worden. Dit is bijvoorbeeld het geval als de
patiënt onderaan de trap is gevonden, bij een collaps met hoofdwond of
een verdrinking na een duik in ondiep water. Tijdens het vrijmaken van de
luchtweg kunnen namelijk handelingen toegepast worden die bij nekletsel
een dwarslaesie tot gevolg kunnen hebben. Bij een verdenking op nekletsel
kunnen in de primary assessment manuele stabilisatietechnieken
toegepast worden. Belangrijk is wel dat de luchtweg prioriteit blijft houden
boven de wervelkolom.
8
Primary assessment luchtweg
Het onderzoek van de luchtweg berust op observatie: kijken en luisteren.
Dit kan al starten tijdens de overdracht van de ambulance en het
aansluiten aan de monitor. Bij elke ernstig zieke of gewonde patiënt
moeten de vitale functies gemeten worden, en wordt een non-rebreather
masker (NRM) met een hoge inspiratoire zuurstof concentratie
aangebracht.
Bij elke (mogelijk) instabiele patiënt:
Zuurstof 12-15 l met NRB masker
Saturatiemeter
Bloeddrukmanchet
Ritmebewaking (3 kanalen)
Overweeg een nekkraag
Kijk naar de kleur van de patiënt en de aanwezigheid van cyanose.
Beoordeel de beweging van de thoraxwand: is er beweging aanwezig en is
die gerelateerd aan de inademing of de uitademing? Bij een totale
obstructie kan de borstkas paradoxaal intrekken bij poging tot inademing.
Spreek de patiënt aan zonder direct een uitgebreide anamnese af te
nemen, hierbij kan de stem en het vermogen een hele zin te spreken direct
beoordeeld worden. Heesheid en afonie wijzen op oedeem van de glottis
9
en dus op een bedreigde/geobstrueerde ademweg. Een patiënt die met
een heldere stem spreekt heeft een intacte ademweg.
Luister (zonder stethoscoop) naar de ademhaling. Bij een volledige
obstructie is er geen ademgeruis aan de mond hoorbaar. Bedenk dat een
apneu veroorzaakt kan worden door zowel een afgesloten luchtweg als
door afwezigheid van ademhaling. Bij een gedeeltelijke obstructie van de
luchtwegen treden vaak luidruchtige geluiden op bij de ademhaling, zoals
rochelen (secreties), snurken (verslapping larynxmusculatuur), kraaien
(laryngospasme), piepen (bronchospasme) of gieren (inspiratoire stridor,
hoge luchtweg obstructie) op.
Als laatste wordt de mond geïnspecteerd op de aanwezigheid van losse
elementen zoals tanden, kauwgom, oedeem, bloed of secreet. Een
kunstgebit dat goed past en intact is, laat men het beste in situ zodat de
contour van de mond gevuld is tijdens eventueel beademen met masker en
ballon.
Stabiliserende acties luchtweg
Overweeg om laagdrempelig een specialist op het gebied van de
luchtweg in te schakelen. Afhankelijk van de klinische situatie en
de afspraken binnen het ziekenhuis kan dit een anesthesioloog,
KNO-arts of intensivist zijn.
10
Immobiliseer de nek als nekletsel niet uitgesloten is. Tijdens de primary
assessment kan het best direct het hoofd manueel gefixeerd worden en zo
spoedig mogelijk een nekkraag en headblocks aangelegd worden (zie
§15.2). Immobilisatie is alleen toepasbaar als de patiënt coöperatief is. Als
de patiënt in verzet treedt moet een keuze gemaakt worden tussen alleen
manueel fixeren, sedatie en immobilisatie of geheel afzien van
immobilisatie. De uitkomst van deze keuze zal afhangen van de toestand
van de patiënt en de kans op nekletsel. Als intubatie geïndiceerd is, moet
tijdens de intubatie zélf het hoofd weer manueel gefixeerd worden. Indien
mogelijk kan in de secondary assessment de nek rustig onderzocht worden,
en aanvullend onderzoek verricht worden.
Uitzuigen van secreties in de mond/ keelholte is
soms voldoende om de luchtweg vrij te maken.
Gebruik hierbij in principe een starre zuigcanule
(‘Yankauer’, figuur 2) vanwege het gemakkelijke
gebruik en de grotere opening. Wees bedacht dat
uitzuigen kan lijden tot braken, en als men te
diep (in de larynx) komt met de zuigcanule kan
Figuur 2. Yankauer zuigcanule
een vagale reactie met bradycardie of
laryngospasme optreden.
Vooral bij kinderen is het van belang bedacht te
zijn op een corpus alienum bij
luchtwegobstructie of reanimatiesituatie. Door
Figuur 3. Magill tang
11
middel van laryngoscopie kunnen de farynx en de larynx tot aan de glottis
(stembanden) geïnspecteerd
erd worden. Met hulp van een Magill
Mag tang (figuur
3) kan het corpus alienum soms verwijderd worden. Ook kan de Heimlich
manoeuvre uitgevoerd worden. Schakel laagdrempelig een KNO-arts
KNO
en/of
anesthesioloog in. Door middel van een aantal simpele handgrepen kan in
geval van een A-probleem
probleem op basis van een D-probleem
D
(bv.
bewustzijnsdaling bij een intoxicatie of post-ictaal
post
beeld, zie figuur 4) de
luchtweg vrijgemaakt worden. Deze handgrepen zijn de chin lift, head tilt
en jaw thrust (zie §15.3).
Figuur 4. Obstructie van de luchtweg door verslapping van de larynxmusculatuur.
Bij een patiënt die verdacht wordt van nekletsel wordt de head tilt niet
uitgevoerd in verband met het risico op het ontstaan van een dwarslaesie.
dwarslaesie
De jaw thrust en de chin lift kunnen dan overigens wel uitgevoerd worden.
Een correct ingebrachte mayo tube (ook wel Guedel) kan bij een
bewustzijnsdaling voorkomen dat de tongbasis de larynx
lar
obstrueert (zie
§15.4). Stabiele zijligging (figuur 5) is een goede
go
houding voor een patiënt
met een A-probleem
probleem op basis van bewustzijnsdaling, waarbij geen andere
12
Figuur 5. Stabiele zijligging
ernstige problemen (cave nekletsel) zijn vastgesteld. Voor de uitvoer van
de primary en secondary assessment is het echter praktischer om de
patiënt op de rug te laten liggen. Als de diagnose duidelijk is en de toestand
van de patiënt het toelaat, kan tijdens een periode van observatie stabiele
zijligging gebruikt worden.
Als het met bovengenoemde handelingen niet lukt om een vrije ademweg
te verkrijgen of te behouden, dan is intubatie meestal noodzakelijk (zie
§15.6). In de reanimatiesetting is het vaak mogelijk om zonder medicatie
(sedatie en verslapping) te intuberen, de situatie is dan zo nijpend dat ook
een minder ervaren arts mag intuberen. Als de patiënt echter nog bij
bewustzijn is en medicatie dus noodzakelijk zal zijn bij de intubatie, laat
dan de handeling over aan een ervaren arts (anesthesioloog, intensivist).
De indicaties voor spoed-intubatie zijn over het algemeen:
1. falen van de luchtweg (inclusief verhoogd aspiratierisico)
2. falen van ventilatie of oxygenatie ondanks ondersteuning
3. verwachte klinische verslechtering
13
Een spoedconiotomie moet overwogen worden bij een geobstrueerde
ademweg op basis van een corpus alienum boven de glottis of
aangezichtsletsel waarbij intubatie niet lukt. Gebruik het liefst een speciale
canule (bv. Quicktrach®) omdat die een grote diameter hebben en dus een
hogere flow toelaten (zie §15.8). Een alternatief is de chirurgische
cricothyroidotomie, echter alléén bij patiënten > 12 jaar en door getraind
personeel (ICC chirurgie).
14
Samenvatting hoofdstuk 2
AIRWAY beoordeling
Kleur
Cyanose?
Thoraxbeweging
Apneu?
Ademgeluid
Toegevoegde geluiden?
Stemgeluid
Afwijkend stemgeluid?
Mondholte
Corpus alienum?
AIRWAY stabiliserende acties
Altijd zuurstof 15 L/min NRM §15.1
Overweeg immobilisatie CWK §15.2
Uitzuigen
Luchtweg manoeuvres §15.3
Mayo tube §15.4
Corpus alienum manueel verwijderen, Heimlich manoeuvre of
laryngoscoop en Magill tang
Overweeg noodzaak intubatie §15.6
Spoedconiotomie §15.8
Stabiele zijligging figuur 5
15
3
De B van breathing
Een probleem met de ademhaling kan bestaan uit een probleem met de
oxygenatie of de ventilatie. Oorzaken kunnen echter ook buiten de thorax
liggen, een apneu kan bijvoorbeeld door een larynxobstructie veroorzaakt
worden, en hypoventilatie kan door pijn, metabole en neurologische
aandoeningen veroorzaakt worden. Indien een probleem met de
ademhaling niet behandeld wordt, treedt hypoxemie in het bloed en dus
hypoxie in de hersenen en het hart op. Dit leidt uiteindelijk tot de final
common pathway. De eerste en meest belangrijke handeling bij de
stabilisatie van een acuut zieke of gewonde patiënt is dan ook altijd het
toedienen van een hoge concentratie zuurstof, óók als de patiënt een
saturatie van 100% heeft, of bekend is met ernstig COPD. De ratio achter
deze actie is drieledig:
1. Bij een ernstige zieke patiënt kan de toestand snel veranderen, en als er
ineens een ademstilstand optreed is er in ieder geval een hoge
concentratie zuurstof in de lucht die nog in de longen aanwezig is. Dan
daalt de saturatie minder snel en is er dus meer tijd om te reageren. Bij
16
een gezonde volwassene zou de apneu-tijd tot desaturatie met hoge
oxygenatie op kunnen lopen tot ongeveer 7 minuten (zie figuur 6).
2. De totale hoeveelheid zuurstof die door het bloed getransporteerd
wordt bestaat uit Hb-gebonden O2 (gemeten met de saturatie) én
opgelost O2 (gemeten als PaO2). In een gezonde volwassene die
kamerlucht inademt wordt slechts ongeveer 1,5% van de zuurstof in de
opgeloste vorm vervoerd, echter in geval van een anemie of een COintoxicatie zal dit percentage al hoger uitvallen. Het toedienen van een
hoge concentratie zuurstof kan dit percentage doen stijgen, waardoor
de totale hoeveelheid getransporteerd O2 toeneemt en hypoxie zoveel
mogelijk voorkomen of behandeld wordt.
3. Slechts een klein percentage van de patiënten die bekend zijn met
COPD hebben een ‘hypoxic drive’, dat wil zeggen dat de ademprikkel
niet door een verhoogd CO2 maar door een verlaagd O2 wordt
aangestuurd. Deze patiënten kunnen reageren met ademdepressie op
de toediening van een hoge concentraties zuurstof. In het acute
moment is hypoxie echter schadelijker dan hypercapnie door een
verminderde ademprikkel. De angst voor het wegvallen van de ‘hypoxic
drive’ mag dus geen reden zijn om een patiënt die respiratoir
insufficiënt is zuurstof te onthouden in het acute moment. Ook een
COPD patiënt krijgt dus een hoge concentratie zuurstof om te proberen
de saturatie boven de 90% (8 kPa/60 mmHg) te houden. Bij dit soort
patiënten dient wel de ademfrequentie, de saturatie en het
bewustzijnsniveau continu gemonitord te worden. In of na de
secondary assessment kan met de uitgebreidere gegevens over de
17
patiënt en de uitslagen van een (herhaalde) bloedgasanalyse een
beslissing genomen worden over de optimale zuurstoftoediening bij
deze patiënt.
Zieke
patiënt
Gezond
kind
Gezonde
volwassene
Obese
patiënt
Tijd (min)
Figuur 6. Tijd tot desaturatie door apneu bij een maximaal geoxygeneerde patiënt.
Primary assessment ademhaling
Het onderzoek van de ademhaling bestaat uit observatie, palpitatie,
percussie, auscultatie en meetwaarden. Voorafgaand aan de beoordeling
van de ademhaling moet de luchtweg beoordeeld zijn. Uiteindelijk is het de
bedoeling om bij de beoordeling van de ademhaling iets over de
ADEMARBEID (ademfrequentie, uitputting, hulpademhalingsspieren) en het
ADEMEFFECT (saturatie, bewustzijn, kleur) te kunnen zeggen.
18
Observeer eerst: wat is de indruk van de patiënt?
patiënt Kijk naar: houding,
uitputting, gebruik van hulpademhalingsspieren, is er sprake van
intrekkingen of neusvleugelen? Kan de patiënt een hele zin spreken zonder
naar lucht te happen? Beoordeel de kleur van de huid van de patiënt.
Cyanose is een blauwpaarse verkleuring van de huid door een verlaagde
zuurstofspanning van het bloed. Bij centrale cyanose kleuren de
d lippen en
de mond blauw (figuur 7)) door aanvoer van hypoxaemisch bloed, waarvan
de oorzaak meestal in hart of longen gelegen is. De zuurstofsaturatie is
meestal kleiner dan 85%. Perifere cyanose (figuur 8) ontstaat door een
trage perifere circulatie, waardoor de zuurstofextractie uit het bloed
verhoogd is. De oorzaak ligt meestal in shock, koude of perifere obstructie.
Beoordeel ook de symmetrie van de thoraxexcursies,
thoraxexcursies bij asymmetrische
thoraxbewegingen denk aan spanningspneumothorax, corpus alienum in
een hoofdbronchus of multipele ribfracturen.
cturen.
Figuur 7. Centrale cyanose
Figuur 8. Perifere cyanose
19
De ademfrequentie is een ondergewaardeerde vitale functie. De gemeten
ademfrequentie op de monitor is erg gevoelig voor storing bij bewegen en
hoesten, de enige betrouwbare meting is het zelf tellen. De normale
ademhalingsfrequentie is afhankelijk van de leeftijd, bij volwassenen ligt
het tussen de 12 en 20 maal per minuut, bij kinderen hoger.
Daarna moet door palpatie in de suprasternale ruimte beoordeeld worden
of de trachea in de midline zit, en niet naar lateraal verschoven is zoals bij
een spanningspneumothorax. Kijk gelijk ook naar uitgezette halsvenen, die
op een spanningspneumothorax, longembolie of harttamponade kunnen
duiden.
Percussie is zinvol om asymmetrische of afwijkende percussietonen te
ontdekken, welke op de aanwezigheid van vocht, bv pleuravocht (demping)
of lucht, bv pneumothorax ( hypersonore percussie) te beoordelen. Dit
heeft echter alleen zin als er weinig omgevingsgeluid is.
Bij de auscultatie wordt de aanwezigheid en symmetrie van het
ademgeruis beoordeeld, en de aanwezigheid van bijgeluiden zoals
crepitaties en piepen.
De arteriële zuurstofsaturatie wordt gemeten in de periferie
(vinger/teen/oor) door de absorptie van twee verschillende golflengtes
rood licht te meten. Deze methode is onbetrouwbaar bij lage
weefselperfusie, koude omgeving, CO-intoxicatie, nagellak, rillen/insulten
20
en lage saturatie (<60%). De saturatie geeft géén informatie over de
ventilatie of de afgifte van zuurstof aan de weefsels. Een normale saturatie
is > 95%, probeer bij de opvang van een acuut zieke of gewonde patiënt de
zuurstofsaturatie altijd boven de 90% te houden. De vorm van de
zuurstofsaturatiecurve (figuur 9) bepaalt dat onder een kritische grens van
% saturatie
90% de zuurstofsaturatie snel kan dalen.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
PaO2 (kPa)
Figuur 9. De zuurstofdissociatiecurve
Stabiliserende acties ademhaling
Overweeg om laagdrempelig een specialist op het gebied van de
ademhaling in te schakelen. Afhankelijk van de klinische situatie
en de afspraken binnen het ziekenhuis kan dit een
anesthesioloog, longarts of intensivist zijn.
21
Elke ernstig zieke of gewonde patiënt heeft bij het begin van de
beoordeling recht op toediening van hoge concentratie zuurstof, óók als hij
(nog) een goede saturatie heeft of bekend is met (ernstig) COPD. Indien de
saturatie niet op een acceptabel niveau gebracht kan worden met
zuurstoftherapie, moet de noodzaak van beademing overwogen worden.
Houdt bij patiënten zonder COPD de saturatie zo dicht mogelijk tegen de
100%, en bij een COPD-patiënt boven de 90%.
Aanwijzingen voor een spanningspneumothorax zijn bijvoorbeeld dyspnoe,
tachypnoe en hypotensie bij een deviatie van de trachea naar de gezonde
zijde. Er dient dan direct gehandeld te worden, in principe zonder eerst een
X–thorax te maken. De hoge druk in de aangedane thoraxhelft dient
opgeheven te worden door naalddecompressie, dwz. door een directe
verbinding met de buitenlucht te maken door middel het inbrengen van
een infuuscanule door de thoraxwand (zie §15.9).
Wheezing is een aanwijzing voor bronchoconstrictie en moet behandeld
worden met salbutamol (5 mg) en ipratropiumbromide (0,5 mg)
verneveling. Crepitaties zijn een aanwijzing voor longoedeem en dienen bij
een systolische bloeddruk boven 100 mmHg behandeld te worden met
furosemide 40-80 mg IV (zie voor behandeling astma cardiale §9.5).
22
Samenvatting hoofdstuk 3
BREATHING beoordeling
Kleur
Cyanose?
Indruk
Uitputting? Hulpademhalingsspieren?
Ademfrequentie
Hypo/hyperventilatie?
Thoraxbeweging
Symmetrisch/asymmetrisch?
Tracheastand
Deviatie?
Halsvenen
Stuwing?
Ademgeruis
Afwezig/crepitaties/wheezing?
Saturatie
<90%?
BREATHING stabiliserende acties
Altijd zuurstof 15 L/min NRM §15.1
Spanningspneumothorax: naalddecompressie §15.9
Wheezing: vernevelen salbutamol/atrovent.
Overweeg beademing met masker & ballon §15.5
Overweeg intubatie §15.6 en ventilatie.
23
4
De C van circulation
Een probleem met de circulatie kan bestaan uit een probleem met de
pompfunctie van het hart of de vulling van de vaten. Indien een probleem
met de circulatie niet behandeld wordt, treedt verminderde perfusie en
hypoxie in de weefsels (hersenen, nieren en hart) op. Dit leidt uiteindelijk
tot de final common pathway. Voordat een lage bloeddruk optreedt zijn er
vaak al aanwijzingen voor een bedreiging van de circulatie, bijvoorbeeld
een hoge polsfrequentie, een verlaagde polsdruk en een daling van de
urineoutput. De bloeddruk (mean arterial pressure, MAP) is afhankelijk van
het hartminuut volume (cardiac output, CO) en de totale perifere
vaatweerstand (systemic periferal resistance, SVR). Het hartminuutvolume
zelf is weer afhankelijk van het slagvolume (SV) en de hartfrequentie (heart
rate, HR).
24
Figuur 10. Factoren die van invloed zijn op de bloeddruk
De preload is de vullingsdruk van het
Bloeddruk verlagend
hart (linker ventrikel einddiastolische
lagere hartfrequentie
druk, LVEDP) en vooral afhankelijk van
het bloedvolume (centraal veneuze
druk, CVD) en de klepfunctie (zie figuur
10). Door een groter bloedvolume in de
verminderde contractiliteit
verminderd bloedvolume
klepproblemen
ventrikel worden de hartvezels meer
vasodilatatie
uitgerekt en volgens de wet van Frank-
parasympathische activatie
Starling (figuur 11) heeft dat een positief effect op de CO. Er is echter een
maximum aan verbonden, waarboven verhoogde preload leidt tot een
verminderde slagkracht. Bij het gebruik van inotropica zal de slagkracht
25
vergroten waardoor het hartminuut volume toeneemt. Het gebruik van
negatief inotrope medicatie of een slecht functionerende linker ventrikel
(LV) zal het tegengestelde effect hebben. De afterload is afhankelijk van de
aortaklepfunctie, de arteriële bloeddruk en de perifere vaatweerstand. Het
vegetatief zenuwstelsel reguleert de hartfrequentie en de perifere
vaatweerstand, deze laatste is ook afhankelijk van hormonale invloeden.
Cardiac output
Inotropica
Normaal
Slechte LV
Linker ventrikel eind diastolische druk
Figuur 11. Frank-Starling curve.
Primary assessment circulatie
De beoordeling van de circulatie bestaat uit observatie, palpitatie,
auscultatie en meetwaarden.
26
Observeer de patiënt: maakt de patiënt een zieke indruk, hoe is het
bewustzijn, is er hevig uitwendig bloedverlies? Kijk naar de huidskleur
(bleek, rood, of blauw). Beoordeel de centraal veneuze druk aan de hand
van de v. jugularis en tel de ademfrequentie.
Palpeer de centrale en perifere pulsaties op symmetrie, kracht, regelmaat
en frequentie. Beoordeel de temperatuur perifeer op gevoel (koud/warm).
De capillaire refill wordt beoordeeld door met een vingertop twee
seconden druk te geven op het sternum, en dan te tellen hoe lang het
duurt tot de lokale bleekheid verdwenen is. Normaal duurt dat maximaal 2
seconden. Een vertraagde capillary refill is een teken van systemische
vasoconstrictie en een vroeg teken van shock.
Ausculteer het hart voor een nieuwe souffle als uiting van een acuut
klepvitium, extra tonen bij een galopritme, of zachte tonen bij een
harttamponade.
Meet de bloeddruk met behulp van een sphygnomanometer of een
automatische bloeddrukmeter. Gebruik hierbij een manchet waarvan de
breedte in verhouding is met de armomvang van de patiënt, zodat een
correcte meting verkregen wordt. Beoordeel ook de polsdruk (= het
verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk), deze ligt normaal
rond 40 mmHg. Een lage polsdruk is een vroeg teken van problemen met
de circulatie. Sluit ook de hartritme monitor (3 afleidingen) aan.
27
Stabiliserende acties circulatie
Overweeg om laagdrempelig een specialist op het gebied van de
circulatie in te schakelen. Afhankelijk van de klinische situatie en
de afspraken binnen het ziekenhuis kan dit een intensivist,
cardioloog of chirurg zijn.
Hoewel de onderliggende oorzaken zeer divers zijn, wordt de behandeling
van (dreigende) shock gekenmerkt door overeenkomsten. In het geval van
hypovolemie op basis van een bloeding betekent het ook dat de
zuurstoftransportcapaciteit van het bloed aangetast is. De optimalisatie
van de zuurstoftoevoer aan de weefsels staat centraal bij de stabilisatie.
Over het algemeen betekent dit dat er wordt ingegrepen op de arteriële
zuurstofsaturatie en het hartminuutvolume. Een patiënt in shock dient dus
altijd zuurstoftherapie te krijgen (§ 15.1).
Als er geen centrale pulsaties voelbaar zijn en er zijn geen tekenen van
leven (spreken, bewegen, normale ademhaling) dan moet Basic Life
Support worden gestart. Begin met hartmassage en beademing in een
verhouding van 30:2, roep om hulp en volg verder het lokale protocol.
Eén van de prioriteiten is het verkrijgen van intraveneuze toegang in een
groot bloedvat, bij voorkeur in de elleboogsplooi. Echter ook de v. jugularis
externa kan een goede locatie zijn. Prik het liefst zo snel mogelijk een
tweede infuus en vergeet niet gelijk bloed af te nemen voor
laboratoriumonderzoek. In het geval van een (dreigende) circulatoire
28
insufficiëntie kan het soms moeilijk zijn een infuus te prikken, een goed
alternatief is de intraossale naald (§ 15.10). Door middel van het aanleggen
van een canule door de cortex van het bot wordt vulling en medicatie via
het beenmerg in het bloed opgenomen. Elke patiënt die tekenen van een
(dreigende) circulatoire insufficiëntie vertoont dient infusietherapie te
krijgen (zie hoofdstuk 11). Dit geldt óók voor een nierpatiënt of een patiënt
die ‘cardiaal bekend’ is, tenzij er duidelijke signalen zijn die wijzen op
cardiogene shock (verhoogde CVD, crepitaties, derde harttoon).
Streefwaarde voor de systolische bloeddruk is > 100 mmHg. Een
vochtbolus moet altijd gevolgd worden door een beoordeling van het
effect (reassessment), en kan indien nodig herhaald worden. Na het
toedienen van 2 liter vocht, en zeker bij hemorrhagische shock moet een
transfusie overwogen worden. Indien er tekenen van cardiogene shock
ontstaan, moet verdere infusietherapie gestopt worden en
inotropie/vasopressie overwogen worden.
29
Samenvatting hoofdstuk 4
CIRCULATIE beoordeling
Huid
Cyanose? Bleek? Rood? Koude acra?
Bewustzijn
Gedaald?
CVD
Verhoogd?
Capillaire refill
> 2 seconden?
Pulsaties
Afwezig? Hartritme? Frequentie?
Auscultatie
Souffle? Zachte tonen? Galopritme?
Bloeddruk
Lage polsdruk? Hypotensie?
CIRCULATIE stabiliserende acties
BLS/ALS zo nodig
Altijd zuurstof 15 L/min NRM §15.1
Spanningspneumothorax: naalddecompressie §15.9
Intraveneuze/intraossale toegang §15.10
Vochtbolus 0,9% NaCl:
1000 ml bij hypotensie
500 ml bij dreigende insufficiëntie (normotensief)
250 ml bij aanwijzingen voor decompensatio cordis
Overweeg inotropie/vasopressie iom intensivist
30
5
De D van disability
Voor een intact bewustzijn moeten de cortex van beide hemisferen en de
reticulaire formatie goed functioneren. De reticulaire formatie is
gelokaliseerd in de hersenstam en bevat zowel het reticulair activerend
systeem (RAS) als de primaire centra die het cardiovasculaire en
respiratoire systeem aansturen. Een probleem met het bewustzijn kan
primair door een proces in de hersenen ontstaan of secundair aan
problemen in de airway, breathing, of circulatie. Voor een goede functie
van de hersenen is continue toevoer van zuurstof en glucose noodzakelijk,
bij totale uitval van de circulatie heeft het brein slechts voor 15 seconden
energie in voorraad. Adequate ventilatie en circulatie zijn dus van belang
voor de hersenfunctie. Onder normale omstandigheden ontvangt het brein
ongeveer 20% van de cardiac output. De cerebrale perfusie (CPP) is
afhankelijk van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en de
intracraniële druk (ICP), die weerstand oplevert.
࡯ࡼࡼ = ࡹ࡭ࡼ − ࡵ࡯ࡼ
31
De intracraniële druk is afhankelijk van de schedelinhoud: de hersenen, de
liquor en de bloedvaten gevuld met bloed. Om de druk in een rigide
structuur als de schedel constant te houden is het noodzakelijk dat deze
componenten voor elkaar kunnen compenseren. Deze compensatie
bestaat vooral uit het verschuiven van de liquor naar de wervelkolom en
het bloedvolume naar de systemische circulatie. De cerebrale bloedflow
wordt door middel van deze autoregulatie constant gehouden. Bij een
hoge systemische tensie zal er intracraniële vasoconstrictie optreden, en
bij systemische hypotensie intracraniële vasodilatatie. De autoregulatie van
de cerebrale perfusie werkt goed bij een systemische MAP tussen 60 en
160 mmHg (zie figuur 12). Als de MAP buiten deze range valt, faalt de
autoregulatie. In het geval van een MAP < 60 mmHg treedt ischemie op, bij
een MAP > 160 mmHg hersenoedeem. In sommige situaties (infectie,
trauma) kan de autoregulatie falen en kunnen ischemie/hersenoedeem
ook bij een normale MAP optreden. Hypotensie moet dus voorkomen of
adequaat behandeld worden om de CPP te optimaliseren. Systemische
hypertensie is echter soms compensatoire reactie op een verhoogde ICP,
waardoor de CPP nog stabiel kan blijven. Omdat de baroreceptoren in de
carotiden hier weer op reageren, treed dan een paradoxale bradycardie op.
Behandeling van de hypertensie zou in dit geval de cerebrale perfusie
verminderen en een infarct kunnen luxeren. Hyperventilatie geeft
hypocapnie wat een vasoconstrictief effect in de hersenen heeft.
Vasoconstrictie geeft vermindering van het volume van het vaatbed
waardoor de ICP afneemt. Dit effect werd in het verleden gebruikt bij
mechanische ventilatie om de intracraniële druk te verlagen door middel
32
van hyperventilatie (het verlagen van de PaCO2) in geval van een verlaagde
cerebrale perfusie. Tegenwoordig is het inzicht dat de vasoconstrictie
weliswaar leidt tot een lagere ICP maar daarbij ook tot een verminderde
bloedflow, zodat een positief effect toch weer teniet gedaan wordt (zie
figuur 12).
MAP
Figuur 12. Effect van een aantal fysiologische parameters op de cerebrale bloedflow
Primary assessment neurologische toestand
De korte neurologische beoordeling in de primary assessment bestaat
voornamelijk uit observatie. Het bewustzijnsniveau kan snel gescoord
worden via het AVPU systeem (figuur 13), of de Glasgow Coma Score
(figuur 14). De GCS heeft het voordeel dat gelijk ook lateralisatie
beoordeeld kan worden, bij het bepalen van de score wordt de beste kant
genomen. De grootte en reactiviteit van de pupillen moet beoordeeld
worden, en (zo mogelijk, als er geen verdenking op nekletsel is) de
33
aanwezigheid van meningeale prikkeling. Meningeale
prikkelingsverschijnselen kan men vaststellen door handgrepen waarbij de
hersenvliezen gerekt worden: men kan de kin niet op de borst krijgen
(actief en/of passief) en soms de patiënt aan het hoofd omhoog tillen door
het spierverzet van de nekspieren (nekstijfheid); de nek is dan wél te
roteren. Wanneer men het hoofd met een schokje naar voren beweegt,
trekken reflectoir de benen op (symptoom van Brudzinski I). Wanneer het
ene been strekt geheven wordt, wordt het andere been reflectoir gebogen
(symptoom van Brudzinski II). De benen kunnen niet tot 90° in de heup
geflecteerd worden terwijl de knie gestrekt is, of de patiënt kan niet
rechtop zitten met gestrekte knieën (symptoom van Kernig). Bij de
beoordeling van de A en in de GCS kan de spraak voor een deel al
beoordeeld worden. Grove afwijkingen als afasie en dysartrie zullen direct
opvallen. Bedside bepaling van de glucose behoort ook tot de primary
assessment van de D.
AVPU
A
Alert
Bij bewustzijn en alert
V
Verbal
Reageert op aanspreken
P
Pain
Reageert alleen op een pijnprikkel
U
Unresponsive
Reageert niet op prikkels
Figuur 13. AVPU score
34
Eyes
Motor
Verbal
6
-
Voert opdrachten uit
-
6
5
-
Lokaliseert pijnprikkel
Goed georiënteerd
5
4
Open
Trekt terug
Is verward
4
3
Openen bij aanspreken
Abnormaal buigen
Zegt woorden
3
2
Openen bij pijn
Abnormaal strekken
Maakt geluiden
2
1
Blijven gesloten
Geen reactie
Geen geluiden
1
Figuur 14. Glasgow Coma Scale
Stabiliserende acties neurologische toestand
Overweeg om laagdrempelig hulp in te schakelen. Afhankelijk van
de klinische situatie en de afspraken binnen het ziekenhuis kan dit
een neuroloog, een intensivist en/of een anesthesist zijn.
Een probleem met de D door een primaire oorzaak is vaak moeilijk te
behandelen. De prioriteit bij de stabilisatie is dan ook vooral gericht op de
preventie van secundaire hersenschade door het bewaken van adequate
oxygenatie, ademhaling, tensie, glucose en normothermie.
Ook in het geval van een gedaald bewustzijn is de ademweg weer de eerste
prioriteit, bij een bewustzijn op het niveau ‘P’ of GCS ≤ 8 moet het
voorkomen van aspiratie door intubatie overwogen worden. Ook de
toediening van een hoge concentratie zuurstof is weer van groot belang.
Optimalisatie van de PaO2 is belangrijk in het geval dat de oorzaak in een A,
35
B, of C-stoornis ligt, maar zeker ook omdat een D-stoornis ook weer
gevolgen kan hebben voor de A (verslapping larynxmusculatuur), de B
(hypoventilatie) en de C (circulatoire insufficiëntie). Als de oxygenatie van
het bloed geoptimaliseerd is zal de diffusie van zuurstof naar de weefsels
zo goed mogelijk verlopen, ook is er in het geval van uitval van vitale
functies zo veel mogelijk reserve opgebouwd. Deze reserve geeft de
hulpverleners meer tijd om te reageren. Bij inadequate ventilatie of hoog
risico op aspiratie intubatie en beademing overwegen.
Het verkrijgen van intraveneuze toegang is de volgende stap. Preventie of
behandeling van hypotensie door middel van vulling is van groot belang.
Om de cerebrale perfusie optimaal te houden moet de MAP binnen de
grenzen van 60 tot 160 mmHg gehouden worden.
Bij verdenking op een status epilepticus (trekkingen, smakken,
bewustzijnsdaling, incontinentie, laterale tongbeet) dient 1 mg clonazepam
IV toegediend te worden, en zo nodig herhaald. Als intraveneuze toegang
nog niet verkregen was, kan ook 10 mg diazepam via een rektiole
toegediend worden. Een bedside glucose is van belang om hypoglycemie te
onderkennen, dan kan therapie met 10-50 ml glucose 40% IV of 1 mg
glucagon IM gestart worden. Bij verdenking op een meningitis dient zo snel
mogelijk gestart te worden met antibiotica, bij logistieke problemen in
verband met het verrichten van een LP en/of CT mogen niet leiden tot
onnodig uitstel.
36
Samenvatting hoofdstuk 5
DISABILITY beoordeling
Bewustzijn
Gedaald? Coma?
Spraak
Dysartrie? Afasie?
Pupillen
Anisocorie? Lichtstijf?
Beweeglijkheid nek
Meningeale prikkeling?
Glucose
Hypo/hyperglycemie?
DISABILITY stabiliserende acties
Altijd zuurstof 15 L/min NRM §15.1
Intraveneuze/intraossale toegang §15.10
Correctie hypotensie met vochtbolus 0,9% NaCl IV zo nodig, eventueel
vasopressie
Correctie hypoglycemie met 10-50 ml glucose 40% IV
Coupeer insult met clonazepam 1 mg IV / diazepam 10 mg PR
37
6
De E van exposure
Temperatuur, huid en extremiteiten zijn de hekkensluiters van de ABCDEbenadering. Temperatuur is van belang omdat een afwijkende
temperatuur grote gevolgen kan hebben voor het functioneren van het
systeem, bijvoorbeeld op het energieverbruik, de stolling en het hartritme.
Huid en extremiteiten zijn vooral van belang in de hypothesevorming.
Primary assessment omgevingsfactoren
Bekijk de huid van de patiënt, qua kleur en huidafwijkingen als roodheid,
bullae, urticariae of petechieën. Het is noodzakelijk dat de patiënt hierbij
ontkleed wordt en dat de rug ook bekeken wordt. In het geval van lokale
roodheid is aftekenen van de begrenzing aan te raden, zodat progressie
gemeten kan worden. Onderzoek de extremiteiten op aanwijzingen voor
fracturen van de grote pijpbeenderen en aanwijzingen voor drugsgebruik.
Meet de temperatuur van de patiënt, als deze onder de 35°C is moet een
speciale thermometer gebruikt worden die gekalibreerd is voor lage
temperaturen.
38
Stabiliserende acties Exposure
Overweeg om laagdrempelig hulp in te schakelen. Afhankelijk van
de klinische situatie en de afspraken binnen het ziekenhuis zal dit
meestal een intensivist, chirurg of dermatoloog zijn.
Stabilisatie van de A, B, C en D is primair noodzakelijk. Bij hypothermie
maar ook bij normotherme patiënten is preventie van (verdere) afkoeling
van belang, óók in een reanimatiesetting. Bij milde hypothermie is het
voorkomen van verdere afkoeling over het algemeen voldoende om de
temperatuur te normaliseren. Let op de omgevingstemperatuur (zo warm
mogelijk), trek natte kleding uit en geef een warme deken.
Fracturen van de femora en het bekken kunnen een groot effect geven op
de circulatie, en dienen derhalve in de primary assessment gestabiliseerd
te worden door repositie en het aanleggen van een vorm van immobilisatie
(zandzakken in het geval van een femurfractuur, een sluitlaken of een Tpod bij een bekkenfractuur). Overige fracturen van de extremiteiten
worden in de secondary assessment onderzocht en geïmmobiliseerd.
39
Samenvatting hoofdstuk 6
EXPORURE beoordeling
Huid
Rood? Lokale afwijkingen?
Extremiteiten
Fracturen? IV drugsgebruik?
Temperatuur
Hypothermie? Hyperthermie?
EXPOSURE stabiliserende acties
Altijd zuurstof 15 L/min NRM §15.1
Intraveneuze/intraossale toegang §15.10
Vochtbolus verwarmd 0,9% NaCl bij hypothermie
Voorkom (verdere) afkoeling
Repositie en immobilisatie femur/bekken fracturen
40
7
Airway
Samenvatting ABCDE
Beoordeel
Mogelijke stabiliserende acties
Kleur
Zuurstof 12-15 L/min NRM
Thoraxbeweging
Overweeg immobilisatie
Ademgeluid
Uitzuigen
Stemgeluid
Luchtweg manoeuvres
Mondholte
Verwijder CA, Heimlich manoeuvre
Mayo
Overweeg intubatie
Spoedconiotomie
Stabiele zijligging
ICC KNO, anesthesiologie, IC
Breathing
Kleur
Zuurstof 12-15 L/min NRM
Indruk
Naalddecompressie
spanningspneumothorax
Ademfrequentie
driezijdig afplakken zuigende thoraxwond
Thoraxbeweging
41
Tracheastand
Vernevelen salbutamol/atrovent
Halsvenen
Masker en ballon beademing
Ademgeruis
Intubatie en ventilatie
Saturatie
Circulation Huid
BLS/ALS
Bewustzijn
Zuurstof 12-15 L/min NRM
CVD
Naalddecompressie
spanningspneumothorax
Capillaire refill
Intraveneuze/intraossale toegang
Pulsaties
Vochtbolus 500 ml NaCl 0,9%
Auscultatie
Overweeg inotropie/vasopressie
Bloeddruk
Disability
Bewustzijn
Zuurstof 12-15 L/min NRM
Spraak
Vochtbolus 500 ml NaCl 0,9% bij hypotensie
Pupillen
Overweeg vasopressie
Glucose correctie
Beweeglijkheid nek
Insult couperen
Glucose
Exposure
42
Temperatuur
Zuurstof 12-15 L/min NRM
Extremiteiten
Repositie en immobilisatie femur/bekken#
Huidafwijkingen
Voorkom verdere afkoeling
8
Wervelkolom-trauma
Het risico op een trauma van de wervelkolom en/of het ruggenmerg wordt
bepaald door de aanwezigheid van lokale pijn, het ongevalsmechanisme en
patiëntgebonden factoren zoals leeftijd, intoxicaties en de aanwezigheid
ander letsel. Hoog-risico situaties zijn:
•
een comateuze patiënt waarbij een trauma niet uitgesloten is
•
een multitraumapatiënt
•
een patiënt met significant letsel boven de clavicula
•
een patiënt met een scapulafractuur
•
een patiënt met een seat-belt sign
•
val van hoogte met voet/enkel fractuur
•
een patiënt met focale neurologische uitval
•
een patiënt met drukpijn op de wervelkolom
•
een patiënt met een epileptisch insult na een trauma capitis
Het belang van een fractuur van de wervelkolom ligt voornamelijk in de
kans op ruggenmergletsel, dit risico wordt verkleind door adequate
immobilisatie (§15.2) tijdens het vervoer en de beoordeling van de patiënt.
Soms is een patiënt onrustig of niet-coöperatief, dan moeten mogelijke
43
oorzaken van onrust behandeld worden (pijn, hypoxie, hypotensie) en
overwogen worden of sedatie noodzakelijk is. Als de patiënt niet misselijk
is en zelf stil kan liggen, is ook te overwegen om geen immobilisatie aan te
leggen.
Primary assessment
Bij ontvangst van een ernstig gewonde patiënt wordt altijd een hoge
concentratie zuurstof gegeven, twee infusen geprikt (en bloed afgenomen)
en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten. Vóór dat begonnen
wordt met het afnemen van een volledige anamnese en lichamelijk
onderzoek moet de primary assessment en eerste stabilisatie verricht
worden. Neurogene shock is hypotensie die ontstaat door systemische
vasodilatatie bij letsel van de sympaticus, en wordt in eerste instantie
behandeld met vulling. Indien refractair moet vasopressie overwogen
worden. De beoordeling van de wervelkolom gebeurt in de secondary
assessment.
Secondary assessment
Gevraagd wordt naar lokale en uitstralende pijn, paresthesiën en
verminderde kracht. Bij een normaal bewustzijn kan de CWK onderzocht
worden terwijl een assistent deze manueel fixeert (§15.2). Test dan op de
aanwezigheid van lokale en axiale pijn in de midline, en (indien negatief) de
afwezigheid van pijn bij beweging van de nek. De TLWK wordt onderzocht
door middel van inspectie en palpatie tijdens een log roll (§15.2), eventueel
met de nekkraag in situ. Motorische en/of sensibele uitval is alleen te
44
beoordelen indien de patiënt bij bewustzijn is. Spinal shock duidt op de
eerste fase van hypotonie en areflexie na ruggenmergtrauma, waardoor de
definitieve neurologische schade niet te beoordelen is. Niet te verwarren
met neurogene shock, wat een hemodynamisch probleem is. Het is
belangrijk de patiënt zo snel mogelijk te beoordelen en dan zo mogelijk van
de harde wervelplank af te halen.
Röntgenonderzoek van de wervelkolom is niet nodig indien aan alle van de
volgende criteria (sensitiviteit 100%) wordt voldaan:
1. geen drukpijn in de midline
2. geen tekenen van intoxicatie (bv alcohol)
3. geen verlaagd bewustzijn
4. geen focale neurologische verschijnselen
5. geen pijnlijk afleidend letsel (bv # lange pijpbeenderen)
Als een CT cerebrum noodzakelijk is, is het een goed gebruik om de X-CWK
achterwege te laten en de CWK mee te laten scannen. Ook bij evident
ruggenmergletsel kan het beste direct een CT gemaakt worden. Bij
neurologische symptomen zonder verklarende ossale afwijkingen moet
i.o.m. de neurochirurg/orthopeed een MRI overwogen worden. Over het
algemeen geldt dat bij een aangetoonde fractuur van de wervelkolom er
10% kans is op een tweede fractuur. De behandeling van wervelfracturen
gebeurt door de orthopeed of de neurochirurg. Een stabiele wervelfractuur
is niet bedreigend voor het ruggenmerg en wordt conservatief behandeld
met bedrust en een brace of gipscorset, bij een instabiele fractuur is
opname en immobilisatie door externe fixatie of operatie noodzakelijk.
45
Probleem
SEH-behandeling
Stabiele wervelfractuur
Conservatief, pijnstilling, gipscorset/brace.
ICC orthopedie.
Instabiele wervelfractuur
Continueer immobilisatie. ICC
orthopedie/neurochirurgie. Conservatief
of operatief.
46
9
De benauwde patiënt
Het afnemen van de anamnese bij een dyspnoeïsche patiënt is vaak
moeizaam tot onmogelijk, en kan tot verhoging van stress bij de patiënt
leiden. Stabiliserende acties zullen noodzakelijk zijn voordat met de
verdere evaluatie en analyse van de klachten begonnen wordt. Dyspnoe
kan veroorzaakt worden door afwijkingen op het gebied van de Airway,
Breathing en Circulation. Het onderscheid kan over het algemeen goed
gemaakt worden zonder gebruik te maken van aanvullende diagnostiek.
Levensreddende en stabiliserende handelingen kunnen dus snel gestart
worden.
Primary assessment
Bij ontvangst van een acuut zieke patiënt wordt altijd een hoge
concentratie zuurstof gegeven, minstens één infuus geprikt (en bloed
afgenomen) en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten.
Vóórdat begonnen wordt met het afnemen van een volledige anamnese en
lichamelijk onderzoek moet de primary assessment en eerste stabilisatie
verricht worden.
47
Levensbedreigende oorzaken van dyspnoe
Dyspnoe kan worden veroorzaakt door zowel luchtwegobstructie (Aprobleem) als een insufficiënte ademhaling (B-probleem). Een
luchtwegobstructie kan zowel op het niveau van de mondholte, de farynx,
de larynx, de glottis, de trachea als de bronchiën optreden. Oorzaken van
een luchtwegobstructie kunnen zijn:
•
Trauma: corpus alienum (losse tanden, kauwgom),
aangezicht/larynxletsel
•
Oedeem: inhalatietrauma bij een brand, angioedeem, infecties
•
Secreties: slijm, braaksel, bloed
•
Kind: corpus alienum, epiglottitis
•
Overig: bronchospasme, laryngospasme
•
D-probleem met verslapping larynx/tongmusculatuur
Een insufficiënte ademhaling kan veroorzaakt worden op verschillende
niveaus: de luchtweg, de ventilatie, de circulatie en neurologische
problemen. De pathofysiologische basis en behandeling van een probleem
met de ademhaling is onder te verdelen in:
1. Ventilatie
De ventilatie is afhankelijk van het teugvolume en de ademfrequentie.
Een normaal teugvolume is 7-8 ml/kg lichaamsgewicht, en de
ademfrequentie ligt tussen 14 en 20 maal per minuut. Het
ademminuutvolume ligt dus rond 6-10 l/min. Hypoventilatie uit zich in
het bloedgas in een verhoogde PaCO2 en kan veroorzaakt worden door:
48
o medicatie (bv sedativa en opiaten)
o uitputting bij ernstige ziekte
o zenuw- en spieraandoeningen
2. Oxygenatie
Hypoxemie (= verlaagd zuurstofgehalte van het bloed) uit zich in het
bloedgas in een verlaagde PaO2 en saturatie. Oxygenatie van het bloed
is afhankelijk van:
a. het zuurstofgehalte in de inademingslucht (FiO2). Deze kan
beïnvloed worden door de inademingslucht met zuurstof te
verrijken door middel van een neusbril, masker met reservoir,
masker en ballon of intubatie en beademing.
b. een vrij doorgankelijke luchtweg. Hoge luchtwegobstructies zijn
hierboven besproken, problemen in de lagere luchtwegen die
de O2 toevoer naar de alveoli bedreigen zijn bijvoorbeeld:
o bronchoconstrictie (COPD, astma, anafylaxie)
o pneumothorax
c. effectiviteit van de gasuitwisseling. De gasuitwisseling is
afhankelijk van onder andere de zuurstofgradiënt tussen de
inademingslucht en het bloed, de oppervlakte en
doorlaatbaarheid van het alveolaire membraan. Problemen met
de effectiviteit van de gasuitwisseling bestaan bij bijvoorbeeld:
o pneumonie
o longoedeem (cardiogeen, ARDS, longcontusie)
o verdrinking
49
d. de ventilatie-perfusie verhouding. Bij een longembolie is de
ventilatie-perfusie verhouding verhoogd, bij bv. een pneumonie
is deze verhouding verlaagd. Alle afwijkingen van de ideale
verhouding (1:1) zijn negatief voor de oxygenatie.
e. de zuurstofopnamecapaciteit van het bloed. Het grootste deel
van de zuurstof in het bloed zit gebonden aan hemoglobine, een
klein deel is opgelost in het plasma. Het gebonden zuurstof is
wat gemeten wordt met de saturatie, de PaO2 is het opgeloste
zuurstof. De relatie tussen het gebonden en opgeloste zuurstof
wordt weergegeven in de zuurstofdissociatiecurve (figuur 9). De
curve wordt beinvloed door diverse factoren. Zo leiden
verhoging van de temperatuur en een zuur milieu tot een
verschuiving van de curve naar rechts, en dus een verminderde
opname van O2.
f. de afgifte van zuurstof aan de weefsels. De afgifte van zuurstof
is ook weer afhankelijk van de zuurstofdissociatiecurve (figuur
9). Een verschuiving van deze curve naar links betekent dat
zuurstof moeilijker wordt afgegeven aan de weefsels, en treedt
op bij een verlaging van de temperatuur en een alkalisch milieu.
50
Levensbedreigende oorzaken dyspnoe
•
Luchtwegobstructie: inhalatietrauma, angioedeem, epiglottitis
•
Bronchospasme: astma, COPD
•
(Spannings) pneumothorax (§10.1)
•
(Cardiogeen) longoedeem
•
Longembolie
•
Harttamponade (§10.6)
•
Metabole acidose
•
Koolmonoxide of cyanide intoxicatie
9.1 Inhalatietrauma
Bij verbranding van de slijmvliezen van de ademwegen door een
ingeademde steekvlam kan levensbedreigend oedeem ontstaan.
Vroegtijdige intubatie is dan noodzakelijk. Er zijn dan eigenlijk altijd
symptomen van de mond/neusholte zoals pijn, roodheid, zwelling of
blaren. Een hese of veranderde stem na expositie aan vuur is een vroeg
teken van glottisoedeem en moet serieus genomen worden. Benadering:
0verweeg preventieve intubatie, schakel laagdrempelig een KNO-arts of
anesthesioloog in. Alléén de aanwezigheid van roet in neus of mond is niet
voldoende voor de diagnose inhalatietrauma, maar wel een reden om de
slijmvliezen zorgvuldig te onderzoeken. Maak onderscheid met de toxische
verschijnselen van rookinhalatie (koolmonoxide of cyanide intoxicatie, zie
verderop), waarbij er geen symptomen op het niveau van neus/mondholte
aanwezig (hoeven) zijn.
51
9.2 Laryngospasme
Laryngospasme is een reflexmatige verkramping van de spieren in de larynx
die zo voor een vernauwde luchtweg zorgen. Deze (meestal gedeeltelijke)
obstructie geeft een karakteristiek kraaiend geluid bij de inademing. Het
ontstaat meestal als reactie op prikkeling van de larynx zoals een
intubatiepoging, verdrinking of een corpus alienum.
Benadering: het kan self-limiting zijn (in het bijzonder na een
intubatiepoging), of verdwijnen als de patiënt bewusteloos raakt en de
musculatuur ontspant. Soms is een spoedconiotomie (§15.8) echter
geïndiceerd.
9.3 Angioedeem
Angioedeem is een beeld waarbij zwelling van de mucosa van mond,
pharynx en larynx optreedt, waarbij obstructie van de luchtwegen kan
ontstaan. De oorzaak kan allergisch (evt. in het kader van een anafylaxie),
erfelijk (C1-esterase deficiëntie) of medicamenteus zijn. Vooral ACEremmers en NSAID's staan bekend om deze bijwerking, die ook kan
ontstaan als de patiënt al langere tijd deze medicijnen gebruikt.
Benadering: standaard behandeling is adrenaline 0,3-1 mg IM,
antihistaminica (clemastine 2 mg IV), H2 remmer (bv. ranitidine 50 mg IV),
steroïden (bv. prednison 25 mg IV) en vulling. In het geval van
bronchoconstrictie vernevelen met salbutamol 5 mg of adrenaline 5 mg. Bij
onvoldoende reactie overweeg inotropica, ICC intensivist. Erfelijk
angioedeem reageert het vaak niet op de standaard behandeling en is
52
toediening van C1- esterase, FFP's en tranexaminezuur 10 mg/kg IV
geïndiceerd.
9.4 Epiglottitis
Epiglottitis treedt zowel bij kinderen als volwassenen op, maar is vooral
gevaarlijk bij kinderen. De typische presentatie is een acuut ziek, angstig,
kwijlend en rechtopzittend kind met stridor. Over het algemeen is de
oorzaak bacterieel, maar ook ingestie van toxische vloeistoffen of inhalatie
van hete gassen kunnen een epiglottitis veroorzaken. Benadering: bij een
verdenking op epiglottitis is het van belang om zo min mogelijk prikkels
(geen inspectie van de keel, geen infuus, geen zuurstofmasker bij een
onwillig kind) toe te dienen en de patiënt zijn eigen positie te laten bepalen
(rechtop). Een anesthesioloog en een KNO-arts dienen direct in consult
gevraagd te worden. Als totale obstructie optreedt moet spoed-intubatie
getracht worden, en anders een spoedconiotomie verricht worden.
9.5 Astma cardiale
Cardiogeen longoedeem is het acuut falen van de pompfunctie van de
linker zijde van het hart met backward failure, waardoor vocht zich in de
longen ophoopt. De symptomen van longoedeem (dyspnoe, crepitaties,
piepen, tachypnoe, hypotensie, tachycardie, S3 en soms hoesten met rozig
sputum) kunnen op de voorgrond staan, of de symptomen van de oorzaak.
De oorzaken van acute decompensatie zijn over het algemeen
myocardischemie, ritmestoornissen, klepproblemen, overvulling,
hypertensie of cardiale infecties. Benadering: start zuurstoftherapie met
53
hoge inspiratoire concentratie zuurstof en het tracht de oorzaak weg te
nemen (ritme herstel, PCI). Overweeg CPAP tenzij de patiënt een ernstig
gedaald bewustzijn heeft of niet coöperatief is. Afhankelijk van de
systolische bloeddruk:
1. SBP > 100 mmHg: vasodilatatie met NTG á 5 min SL of 1-10 mg/h IV.
In overleg met cardioloog/intensivist ook NTG bij SBP 85-100
mmHg.
2. SBP < 90 mmHg: inotropie, ICC cardioloog/intensivist
Verder furosemide 40-80 mg IV en morfine 2-5 mg IV bij angst en onrust.
9.6 Bronchospasme (astma/COPD)
Bronchospasme treedt op als de kleine luchtwegen vernauwen,
bijvoorbeeld doordat het gladde spierweefsel in de bronchi samentrekt
(astma), samenvalt (COPD) of door oedeem (allergische reactie,
decompensatio cordis). Ook een aantal geneesmiddelen kunnen
bronchoconstrictie veroorzaken (o.a. NSAID's en bètablokkers). Soms is het
ademgeruis en dus het wheezen bijna niet te horen, dit is de zgn. ‘silent
chest’, een teken van ernstige bronchoconstrictie. Benadering: dien een
hoge concentratie zuurstof toe en het vernevel bronchodilatatoren
(salbutamol 5 mg/ipatropiumbromide 0,5 mg). Tachycardie is geen contraindicatie voor het gebruik van salbutamol bij dyspnoe, door het verbeteren
van de oxygenatie en verminderen van de stress zal de hartfrequentie juist
afnemen. In het geval van ernstig astma/COPD moet aan de behandeling
steroiden (bv 50 mg prednison IV) worden toegevoegd.
54
9.7 Koolmonoxide intoxicatie
Een CO intoxicatie beïnvloedt de zuurstof opname capaciteit van het bloed
negatief doordat het in plaats van zuurstof aan Hb bindt. Er kunnen
klachten ontstaan van algehele malaise, dyspnoe hoofdpijn en
bewustzijnsdaling. Andere symptomen zijn ritme- of geleidingsstoornissen
en focale neurologische uitval. De standaard saturatiemeting detecteert CO
niet, er zal dus een foutief hoge saturatie aangegeven worden. Diagnose
wordt gesteld op de CO waarde in een arteriële of veneuze bloedgas.
Benadering: door middel van langdurig aanbod van een hoge concentratie
zuurstof in de inademingslucht wordt langzaam maar zeker de gebonden
CO weer vervangen door O2, en verdwijnen de symptomen. Overweeg of
intubatie of hyperbare zuurstoftherapie noodzakelijk is.
9.8 Longembolie
Bij een longembolie ligt het probleem niet in de ventilatie, maar in de
perfusie van de alveoli. Door thrombo-embolische obstructie van de
longvaten ontstaat ventilatie-perfusie mismatch en keert een deel van het
bloed terug naar het linker hart zonder geoxygeneerd te zijn. Dit wordt ook
wel shunting genoemd. Hierdoor daalt de totale saturatie van het bloed en
ontstaat dyspnoe. Bij een grote centrale longembolie (‘ruiterembolus’), is
er ook een effect op de circulatie te verwachten. Er ontstaat verhoging van
de druk in de rechter ventrikel en onvoldoende vulling van het linker hart,
met een daling van de CO. De symptomen en de ernst van het klinisch
beeld zijn afhankelijk van het aantal en de locatie van de obstructie(s).
Benadering: kleinere longemboliën worden behandeld met antistolling.
55
Een longembolie met hemodynamische of respiratoire instabiliteit wordt
behandeld met thrombolyse of (chirurgische) thrombolectomie.
9.9 Hyperventilatie
Hyperventilatie mag niet zomaar afgedaan worden als psychogeen, ook
niet bij een ‘typische’ arteriële bloedgas. Vele oorzaken van dyspnoe
manifesteren zich met tachypnoe, ook andere ernstige ziektebeelden als
bijvoorbeeld diabetische ketoacidose of hevige pijn kunnen een verlaagde
PaCO2 veroorzaken. Psychogene hyperventilatie is dus altijd een diagnose
per exclusionem.
SEH behandeling dyspnoe
Probleem
SEH-behandeling
Corpus alienum
Verwijderen. ICC kinderarts/KNOarts/anesthesioloog.
D-probleem met verslapping
Stabiele zijligging, mayo tube. Overweeg
larynx/tongmusculatuur
intubatie. ICC neuroloog.
Epiglottitis
Zo min mogelijk prikkelen, eigen houding
laten kiezen, spoed ICC
anesthesiologie/KNO/kinderarts.
Angioedeem/anafylaxie
Bij stridor intubatie, ICC anesthesioloog.
Adrenaline 0,3-1,0 mg IM.
Bronchospasme bij anafylaxie
Adrenaline 0,3 mg IM. Bij
bronchospasme salbutamol of adrenaline
56
5 mg in NaCl vernevelen. Refractair:
adrenaline 1-10 ug/min IV. ICC IC.
Bronchospasme bij astma
Salbutamol/atrovent (5/0,5 mg)
vernevelen, herhalen/continu, overweeg
50 mg prednison IV. ICC IC.
Exacerbatie COPD
Salbutamol/atrovent (5/0,5 mg)
vernevelen, herhalen/continu, overweeg
50 mg prednison IV. ICC IC.
Pneumonie
Overweeg beademing na intubatie. Bij
Longcontusie/fladder thorax
infectie zsm starten met AB volgens
lokaal protocol.
Longembolie
Antistolling (LMWH en vitamine K
antagonist) of
thrombolytica/thrombolectomie.
CO intoxicatie
Hoge FiO2. Bij bewustzijnsdaling
overweeg intubatie en beademing.
Cardiogeen longoedeem
Furosemide 80-120 mg iv, morfine 2-5
mg iv, CPAP. NTG 1-10 mg/h IV op
geleide van de tensie. Overweeg
inotropica. ICC cardioloog/intensivist/
cardioloog.
Ademdepressie bij
Overweeg antidota bij intoxicatie. ICC
neurologische/metabole
neuroloog/internist/intensivist.
oorzaak/intoxicatie
Beademing met masker-ballon, intubatie
zn
57
10
Thoraxtrauma
Thoraxtrauma kan leiden tot hypoxie op basis van hypovolemie bij een
bloeding, verstoring van de ventilatie/perfusieverhouding bij een
longcontusie, en verstoring van de intrathoracale druk bij een
(spannings)pneumothorax.
Levensbedreigende complicaties van thoraxtrauma
•
Circulatiestilstand
•
Open pneumothorax/zuigende thoraxwond
•
Spanningspneumothorax
•
Longcontusie
•
Harttamponnade
•
Cor contusie
•
Vaatletsel/hematothorax
Primary assessment
Bij ontvangst van een ernstig gewonde patiënt wordt altijd een primary
assessment en eerste stabilisatie verricht worden, daarbij wordt een hoge
58
concentratie zuurstof gegeven, twee infusen geprikt (en bloed afgenomen)
en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten. Bij de beoordeling
van de A dient speciale aandacht besteed te worden aan een posterieure
luxatie van de clavicula in het SC-gewricht. Hierdoor kan het mediale einde
van de clavicula de trachea obstrueren. Na de primary assessment dient
een X-thorax en een ECG gemaakt te worden. Overweeg een echo van de
thorax bij verdenking harttamponnade, pneumothorax of hematothorax.
10.1 (Spannings)pneumothorax
Een pneumothorax kan spontaan ontstaan (vaak dan wel secundair aan
COPD of astma) maar ook na een trauma of iatrogeen. Door een luchtlek in
één van de pleurabladen (visceraal of pariëtaal) stroom lucht in de
pleuraholte, die normaliter vacuüm is. Het gevolg is dat de long loskomt en
samenvalt, waardoor de ventilatie in die long vermindert. Bij een
spanningspneumothorax (figuur 15) komt door ventielwerking steeds meer
lucht in de thoraxholte, terwijl er geen lucht uit kan stromen. Hierdoor
wordt de druk steeds hoger en wordt het mediastinum naar de gezonde
zijde van de thorax geduwd. Dit leidt tot vermindering van de ventilatie in
de gezonde long, de positieve thoracale druk leidt ook tot progressieve
vermindering van de veneuze return naar het hart, waardoor de cardiac
output afneemt. Er ontstaat cardiorespiratoire instabiliteit. De klachten zijn
dyspnoe, tachypnoe en hypotensie en deviatie van de trachea naar de
gezonde zijde. Benadering: naalddecompressie is het inbrengen van een
naald door de thoraxwand, waardoor de druk ontlast en de situatie
59
stabiliseert (zie §15.9). Definitieve behandeling is het inbrengen van een
thoraxdrain.
Figuur 15. Spanningspneumothorax. De dichte pijl geeft de verplaatsing
van het mediastinum naar de gezonde zijde weer. De open pijlen zijn de
mogelijke locaties van het luchtlek: in het viscerale (1) of pariëtale (2) pleurablad.
10.2 Open pneumothorax (zuigende thoraxwond)
Dezelfde klachten (dyspnoe, tachypnoe en hypotensie bij een deviatie van
de trachea naar de gezonde zijde) bij scherp thoraxletsel kunnen berusten
op de aanwezigheid van een zuigende thoraxwond. Benadering: hef de
ventielwerking van de wond op door het aanleggen van een 3-zijdig
afgesloten verband. Hierbij wordt op de wond een luchtdichte laag gelegd
(bijvoorbeeld verpakkingsmateriaal van steriele handschoenen of van
Tegaderm®), met de steriele zijde tegen de wond. Dit materiaal wordt aan
60
drie zijkanten afgeplakt, terwijl de vierde (onderste) zijde open wordt
gelaten zodat lucht en bloed kunnen ontsnappen (zie figuur 16).
Figuur 16. Driezijdig afgesloten verband
10.3 Hematothorax
Een hematothorax kan ontstaan bij scherp en stomp thoraxtrauma. Als de
thorax volloopt met bloed worden de longen samengedrukt waardoor er
geen effectieve ventilatie kan optreden. De ademfrequentie zal hoog zijn
bij in principe een normale saturatie, de bloeddruk vaak laag met een hoge
hartfrequentie. Bij auscultatie is het ademgeruis aan de aangedane zijde
afwezig, en er is een doffe percussietoon. Benadering: decompressie van
de thorax door middel van een groot kaliber thoraxdrain (ICC chirurgie) en
vullen met 2 l cristalloiden en daarna erythrocyten-transfusie. Als er meer
bloed dan 1500 cc ineens of meer dan 200 cc/uur afloopt of de patiënt
hemodynamisch instabiel blijft, moet een spoedthoracotomie overwogen
worden.
61
10.4 Ribfracturen/fladder thorax
Bij de aanwezigheid van ribfracturen zijn een aantal zaken van belang:
•
bij een fractuur in de bovenste drie ribben zijn een aanwijzing voor
ernstig trauma, en is de klinische verdenking op andere letsels hoog.
•
bij een fractuur in de onderste drie ribben is de klinische verdenking op
lever- of miltschade hoog.
•
bij multipele fracturen in twee of meer ribben ontstaat een soort
losliggend ‘eiland’ in de thoraxwand. Bij inspiratie wordt dit eiland
paradoxaal naar binnen gezogen door de negatieve intrathoracale
druk. Daarbij is er veel schade aan de onderliggende long en kan
hypoxie optreden. Benadering: overweeg intubatie en beademing
(positieve intrathoracale druk), voorkom overhydratie.
Benadering: hoge concentratie zuurstof, adequate pijnstilling.
10.5 Longcontusie
Kneuzing van het longweefsel leidt meestal tot een langzaam progressieve
diffusiestoornis met hypoxie. Bij volwassenen is een longcontusie vaak
gerelateerd aan ribfracturen, bij kinderen zijn de ribben veel soepeler en
kan een ernstige longcontusie ontstaan zonder de aanwezigheid van
ribfracturen. Evaluatie is klinisch, met behulp van een bloedgasanalyse en
door (herhalen van) een X-thorax. Benadering: met name bij comorbiditeit
(COPD, nierfalen) is intubatie en ventilatie vaak geïndiceerd.
62
10.6 Cor contusie
Kneuzing van het myocard leidt tot een verminderde kracht en dus lagere
cardiac output (hypotensie) en tot geleidingsstoornissen (bv een
bundeltakblok) of tekenen van ischemie op het ECG. Denk aan een cor
contusie bij een seatbelt sign over de thorax of een sternumfractuur. Let
op: cardiale ischemie of een infarct zou ook de oorzaak van een (éénzijdig)
ongeluk kunnen zijn. Bepaal in het bloed de cardiale enzymen als marker
van myocard-schade. Benadering: 24 uur observatie voor
ritmestoornissen.
10.7 Harttamponnade
Bloed in het pericard kan ontstaan bij zowel stompe als penetrerende
traumata. Maar ook als complicatie bij maligniteiten, pericarditis,
myocardinfact kan een tamponnade door een effusie ontstaan. In de acute
situatie kan 20 ml vocht al voldoende zijn om de vulling van het hart tijdens
diastole te hinderen, waardoor de cardiac output daalt. De diagnose wordt
gesteld op ‘Beck’s Triad’: hypotensie, verhoogde CVD en zachte harttonen.
Op het ECG is er vaak sprake van tachycardie en wisselende hoogte van de
QRS complexen. Tijdens een trauma-opvang is de diagnose vaak moeilijk in
verband met geluidsoverlast waarbij de cortonen moeilijk te beoordelen
zijn, en hypovolemie waardoor de CVD niet snel verhoogd zal zijn.
Benadering: een echo van de thorax kan de diagnose op een relatief
eenvoudige manier bevestigen, en ondersteunen bij de pericardiocentese.
Vulling kan (tijdelijk) de cardiac output verbeteren door verhoging van de
preload.
63
SEH behandeling
Indicaties spoedthoracotomie:
1. Thoraxletsel met persisterende hypotensie (SBP < 70 mmHg) en/of
> 1500 cc bloed uit de thoraxdrain.
2. In hospital circulatiestilstand bij penetrerend thoraxletsel met signs
of life (pupilreacties, spontane ademhaling, spontane beweging
extremiteiten), geeft 5-10% kans op overleven.
3. In hospital circulatiestilstand bij stomp thoraxletsel, geeft 1% kans
op overleven.
Probleem
SEH-behandeling
Circulatiestilstand
Direct ALS en ICC chirurgie voor
spoedthoracotomie.
Spanningspneumothorax Naalddecompressie thorax. Daarna
thoraxdrain plaatsen. ICC longarts/chirurgie
Open
3-zijdig afplakken thoraxwond, zie figuur 16.
pneumothorax/zuigende In tweede instantie thoraxdrain, ICC
thoraxwond
chirurgie.
Pneumothorax,
Thoraxdrain, ICC chirurgie.
hematothorax
Ribfracturen
Pijnstilling.
Fladder thorax
Pijnstilling, overweeg intubatie en
beademing. ICC chirurgie/IC.
64
Longcontusie
Intubatie en ventilatie. ICC intensive care.
Harttamponnade
Vullen en ICC cardioloog/(thorax)chirurg voor
pericardiocentese.
Vaatletsel
Overweeg CT-A. ICC chirurgie.
Cor contusie
Ritmebewaking. ICC cardiologie.
65
11
De patiënt in shock
Shock is een verandering in de circulatie waarbij een dysbalans ontstaat
tussen het aanbod van zuurstof en het verbruik van zuurstof door de
weefsels. Hypotensie niet hetzelfde als shock, het is slechts een laat teken
van shock. Behalve de circulatie is bij het ontstaan van shock dus ook de
zuurstofopname en –afgiftecapaciteit van het bloed
(zuurstofdissociatiecurve) van belang. Het relatieve zuurstoftekort in de
weefsels leidt aanvankelijk tot compensatie door een verhoging van de
cardiac output (toename hartfrequentie, toename ademfrequentie,
vochtretentie, systemische vasoconstrictie). Als de compensatie faalt, gaan
de weefsels over tot anaerobe verbranding, waarbij veel minder energie
vrijkomt en lactaat gevormd wordt. Hierdoor ontstaat acidose. Bij een
aantal patiëntengroepen zijn tekenen van shock (vooral de tachycardie)
moeilijker te herkennen, bijvoorbeeld bij ouderen, patiënten die
bètablokkers of calciumantagonisten gebruiken, zwangeren en atleten.
66
Primary assessment
Bij ontvangst van een acuut zieke patiënt wordt altijd een hoge
concentratie zuurstof gegeven, minstens één infuus geprikt (en bloed
afgenomen) en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten.
Vóórdat begonnen wordt met het afnemen van een volledige anamnese en
lichamelijk onderzoek moet de primary assessment en eerste stabilisatie
verricht worden.
Levensbedreigende oorzaken van shock
•
Hypovolemische shock: gastro intestinale bloeding, ruptuur
aneurysma abdominale, ruptuur EUG, brandwonden, dehydratie
(braken/diarree, pancreatitis), massaal (extern) bloedverlies
•
Distributieve shock: septische shock, anafylaxie, neurogeen
•
Obstructieve shock: longembolie, cortamponnade,
spanningspneumothorax
•
Cardiogene shock: ritmestoornis, ischemie, cortamponnade,
structurele hartafwijkingen (AoS, HOCM, papilairspierruptuur), toxisch
•
Metabool: thyrotoxische crise, Addisonse crise, DM ketoacidose,
koolmonoxide, cyanide
11.1 Hypovolemie
Het volumetekort van een hypovolemische patiënt kan worden geschat
aan de hand van het volgende schema (figuur 17). Het is opvallend dat
klinische symptomen pas ontstaan als er al minimaal 15% van het effectief
67
circulerend volume verloren is. Hypotensie ontstaat pas na verlies van
ongeveer 30% van het circulerend volume. Benadering: de hoeveelheid
vocht die gegeven moet worden hangt af van het geschatte volumetekort,
de infusievloeistof en de klinische respons van de patiënt. Colloïden of
bloed vervangen het vochttekort 1 op 1, want deze blijven intravasculair.
Cristalloiden verdwijnen voor ongeveer 60% naar de cellen en het
interstitium, zodat 4 maal het geschatte volumetekort geïnfundeerd zal
moeten worden. Ook moet in het geval van NPO een dagelijkse
onderhoudsdosering van 1,5-2 liter gegeven worden. De streefwaarde voor
het hematocriet is 30-35%, dit is een optimale waarde voor de
zuurstofafgifte aan de weefsels.
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
15%
750 ml
30%
1500 ml
40%
2000 ml
>40%
>2000 ml
Ademfrequentie < 20/min
20-30/min
30-40/min
>35/min
Hartfrequentie
<100/min
100-120/min
120-140/min
>140/min
Polsdruk
nl
verlaagd
verlaagd
Verlaagd
Capillary refill
<2 s
>2s
>2s
>2s
Bloeddruk
nl
nl
verlaagd
verlaagd
Geschat verlies
Figuur 17. Geschat volume verlies en klinische symptomen van hypovolemie.
68
11.2 Verbranding
Bij een verbranding moet de eerste aandacht altijd uitgaan naar de
luchtweg en de ademhaling (zie inhalatietrauma §9.1 en koolmonoxide
intoxicatie §9.7). Bij een hooggradige (≥ 2e graads) verbranding van meer
dan 10-15% van het totale lichaamsoppervlak (TVLO) is infusietherapie
noodzakelijk, zelfs als daarvoor door de verbrande huid geprikt moet
worden. Voor het bepalen van het %TVLO zie figuur 18. Infusiebehoefte
wordt berekend aan de Parkland formule:
࢜࢕ࢉࢎ࢚ ࢏࢔ ࢋࢋ࢙࢚࢘ࢋ ૡ ࢛࢛࢘ (݈݉) = %ܸܶ‫ × ܱܮ‬2 × ݇݃
Bij kinderen moet hier nog het onderhoudsdosering bij gerekend worden:
100 ml/kg voor 0-10 kg
+ 50 ml/kg voor 10-20 kg
+ 20 ml/kg voor > 20 kg
Deze hoeveelheden moeten aangepast worden aan de urineoutput, voor
volwassenen 0,5 ml/kg/uur en voor kinderen 1,0 ml/kg/uur. Zorg voor
goede intraveneuze pijnstilling met morfinomimetica. ICC chirurgie voor
eventuele overplaatsing naar een brandwondencentrum.
69
Figuur 18. Diagram van Lund en Browder voor het bepalen van het TVLO.
11.3 Anafylaxie
Anafylaxie is een acute allergische reactie, MEST-cellen degranuleren door
IgE. Dit betreft meestal een reactie op antibiotica, insectenbeten en
voedselreacties. Een anafylactoide reactie kan klinisch identiek zijn aan een
allergische reactie, echter de reactie verloopt niet via IgE maar door
activatie van onder andere het complement systeem. Dit betreft vaak
NSAID's en contrastvloeistof. De vrijgekomen stoffen geven
bronchoconstrictie, vasodilatatie, mucusproductie en oedeemvorming.
Benadering: de stabilisatie focust zich op vulling, vasoconstrictie
(adrenaline 0,5-1 mg IM), het ongevoelig maken van de MEST cellen met
antihistaminica (clemastine 2 mg IV en ranitidine 50 mg IV), en het
vernevelen van bronchodilatatoren (salbutamol of adrenaline 5 mg).
Corticosteroiden (50 mg prednison IV) worden gegeven om een langduriger
bescherming te geven en te voorkomen dat een late reactie ontstaat.
70
11.4 Septische shock
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) is een systemische
reactie die door allerlei oorzaken kan ontstaan. SIRS leidt tot een
verhoogde zuurstofvraag van de weefsels en dus bij een verhoogd/normaal
zuurstofaanbod toch tot hypoxie. Als er een infectieuze oorzaak is dan
veroorzaken (endo)toxines vasodilatatie en een negatief inotroop effect
zodat er minder zuurstof beschikbaar is in de weefsels, dit wordt sepsis
genoemd. Ook is er een probleem met het zuurstofgebruik op cellulair
niveau. De acidose die ontstaat leidt tot een verschuiving van de
zuurstofdissociatiecurve naar links, waardoor zuurstof moeilijker afgegeven
wordt in de weefsels. Disregulatie van de autoregulatie leidt tot een
verandering van de verdeling van het bloed over de organen met
orgaandysfunctie (nieren, myocard, brein), dan is er sprake van septische
shock. Door een verhoogde permeabiliteit van de capillairen ontstaat
lokaal en later gegeneraliseerd oedeem door het weglekken van water,
zouten en later ook eiwitten. Dit vermindert de preload en verhoogt de
viscositeit van het bloed. Reductie van de lokale stroomsnelheid leidt tot
activering van het stollingssysteem en diffuse intravasale stolling. De
definities van SIRS, sepsis en septische shock worden getoond in figuur 20.
Het ontstaan van septische shock is een cascade van gebeurtenissen, die
relatief gemakkelijk te stoppen is in het beginstadium door adequate
therapie. Het ‘VMS veiligheidsprogramma’ heeft de adequate herkenning
en behandeling van sepsis tot één van de speerpunten gemaakt.
Benadering: De ‘resuscitatiebundel’ zijn de eerste stabiliserende
71
handelingen die bij een patiënt met sepsis moeten worden verricht (zie
figuur 19).
Resuscitatiebundel bij sepsis
• Vullingstatus optimaliseren
• Antibiotica toedienen < 1 uur na presentatie
• Vasopressoren toedienen (ICC IC)
• Bloedkweken afnemen (tenminste 2)
• Lactaat bepalen en vervolgen
• Veneuze saturatie meten en vervolgen (ICC IC)
Figuur 19. Resuscitatiebundel bij sepsis.
Van groot belang zijn vulling om de perfusie te ondersteunen, bij
refractaire hypotensie moet inotropie en opname op de IC overwogen
worden. Antibiotica moet zo spoedig mogelijk (binnen 1 uur na
presentatie) gestart worden, de middelen al naar gelang focus en
ziekenhuisprotocol. Elk uur dat de antibiotica uitgesteld wordt geeft een
verhoging van de mortaliteit met 7%. Op het moment dat er eenmaal
‘vaart’ in zit, is behandeling van septische shock moeizamer en de
mortaliteit hoog (>50%). Het is dus zaak om snel en adequaat in te grijpen.
72
Syndroom Criteria
SIRS
≥ 2 van de volgende criteria:
• Temperatuur > 38°C of < 36°C
• Hartfrequentie > 90/min
• Ademfrequentie > 20/min of PaCO2 < 4,3 kPa
• Leukocyten > 12x109 of < 4x109 of >10% immature vormen
Sepsis
SIRS + infectie
Septische
Sepsis + orgaan falen + SBP < 90 mmHg of 40 mmHg onder
shock
basistensie ondanks vullen
Figuur 20. Definities SIRS, sepsis en septische shock
11.5 Neurogene shock
Neurogene shock is een zeldzaam beeld dat ontstaat door vasodilatatie die
ontstaat als de sympathische zenuwvezels in het ruggenmerg boven T6
beschadigd raken, meestal door een trauma. De autonome balans slaat dan
door naar de parasympathische innervatie, en er ontstaat hypotensie met
bradycardie (hartfrequentie ligt rond 50/min) in combinatie met een roze,
warme huid. Dit beeld kan uitgesteld (tot 24 uur na het trauma) ontstaan
omdat aanvankelijk vanwege de stress de catecholamine reactie
overheerst. Een patiënt met neurogene shock heeft meestal een
paraparese en verlies van sensibiliteit bij wervelkolomletsel, dus
immobiliseer de wervelkolom. Benadering: bij neurogene shock is, naast
vulling, therapie met atropine, vasopressoren en intubatie vaak
geïndiceerd.
73
11.6 Cardiogene shock
Cardiogene shock ontstaat ten gevolge van een inferior of groot myocard
infarct, een acute klepdysfunctie of een ruptuur van de vrije
wand/papillairspier of septum van het hart. Klinische tekenen zijn shock
met systemische hypotensie, een verhoogde CVD en soms een souffle.
Benadering: een vloeistofchallenge van 250-500 ml NaCl om de rechter
ventrikel eind diastolische druk te verhogen (reassessment!), en inotropica
zijn noodzakelijk bij hypotensie op basis van een infarct van de rechter
ventrikel. ICC cardioloog/intensivist.
11.7 Ritmestoornissen
Tachycardie
Het kan moeilijk zijn om te bepalen of de ritmestoornis de oorzaak of het
gevolg is van shock, echter een supraventriculaire tachycardie met een
frequentie < 150/min is meestal niet de oorzaak van hartfalen. Benadering:
bij een breed complex tachycardie moet als eerste de pols gevoeld worden
om te kijken of er sprake is van een reanimatiesetting (polsloze VT). Als de
patiënt een systolische bloeddruk heeft < 90 mmHg, pijn op de borst,
tekenen van hartfalen of een frequentie > 150 is spoedige cardioversie
(onder sedatie) geïndiceerd. Als er geen tekenen van cardiorespiratoire
instabiliteit zijn kan medicamenteuze cardioversie in overleg met de
cardioloog uitgevoerd worden. Zie ook figuur 21.
74
Tachycardie > 100/min
SBP < 90 mmHg?
Instabiel
Gedaald bewustzijn?
Stabiel
Hartfalen?
Pijn op de borst?
Cardioversie
ICC cardioloog
Geen reactie
ICC cardioloog
Amiodarone 300 mg IV in 10 min
Cardioversie
Figuur 21 Eerste behandeling tachycardie
Bradycardie
Benadering: als de patiënt zich met tekenen van shock presenteert, een
systolische bloeddruk (SBP) heeft < 90 mmHg, tekenen van hartfalen
vertoont, een frequentie < 40/min, of een ventriculair ritme heeft, is
directe toediening van atropine geïndiceerd. Bij een bradycardie is vooral
het risico op het optreden van asystolie van belang. Dit is verhoogd bij een
VG van asystolie, pauzes > 3 sec, en Mobitz type II of 3e graads AV Block. Bij
een verhoogd risico op asystolie of onvoldoende reactie op atropine moet
75
de cardioloog in consult komen, terwijl de atropine herhaald wordt of
transcutane pacing overwogen. Zie ook figuur 22.
Bradycardie <60/min
SBP < 90 mmHg?
Ja
Hartfalen?
Nee
Frequentie < 40/min?
Ventriculair ritme?
Atropine 0,5 mg IV
Goede
reactie
Recente asystolie
Onvoldoende reactie
Mobitz II / 3e graads AV
Block
Herhalen atropine (max. 3 g)
Transcutane pacing (sedatie)
Risico op asystolie?
Ja
Nee
ICC cardioloog
Adrenaline 2-10 μg/min
Isoprenaline
Figuur 22. Eerste behandeling bradycardie
76
Observeer
SEH behandeling
Algemeen shock
Om shock tegen te gaan moet ook de A en de B gestabiliseerd worden, en
een hoge concentratie zuurstof worden toegediend. Om de circulatie te
verbeteren zijn een aantal ingrepen mogelijk naast het verhogen van de
preload door vulling, nog andere interventies mogelijk op het gebied van
de contractiliteit (inotropica) en de perifere vaatweerstand (vasoactieve
stoffen). Hiervoor moet ondersteuning van een intensivist gevraagd
worden. Als een anemie of een grote bloeding bestaat, dient een transfusie
overwogen te worden, daar een verhoging van het Hb de
zuurstoftransportcapaciteit van het bloed vergroot. Van belang is dat
(indien mogelijk) ook de oorzaak wordt weggenomen of behandeld,
meestal gebeurt dit in de secondary assessment.
Permissieve hypotensie is een term die gebruikt wordt om aan te geven dat
bij sommige ziektebeelden (trauma, bloedingen, ruptuur aneurysma
abdominale) er een trend ontstaan is om niet meer met grote
hoeveelheden colloïden/cristalloiden te vullen om te trachten de tensie te
normaliseren. Het idee is dat door verdunning en de hogere druk de
bloeding juist zou verergeren. Bij permissieve hypotensie wordt een
systolische bloeddruk rond 100 mmHg geaccepteerd.
77
Probleem
SEH-behandeling
Hypovolemische
Bolus 10-20 ml/kg crystalloid.
shock
Overweeg 10 mg/kg packed cells.
Stop massaal externe bloeding: druk, elevatie,
bloeddrukmanchet.
GI bloeding: gastroscopie of OK.
Ruptuur AAA of EUG: OK.
Vaatlesie: embolisatie/OK.
Cardiogene shock
Links hartfalen met SBP > 90 mmHg: NTG á 5 min SL of 110 mg/h IV, CPAP, furosemide 40-80 mg IV, morfine 2-5
mg IV.
Links hartfalen met SBP < 90 mmHg: inotropica iom
intensivist/cardioloog
Rechts hartfalen met hypotensie: vloeistofchallenge,
inotropica iom intensivist/cardioloog
Tachycardie: elektrische cardioversie.
Bradycardie: atropine 0,5 mg iv, pacemaker.
Derde graads AV Block: pacemaker.
Ischemie: overweeg inotropica.
Distributieve
Bolus 10-20 ml/kg cristalloid.
shock
Anafylaxie: adrenaline 0,3 mg IM, antihistaminicum
(tavegil 2 mg IV), salbutamol 5-10 mg vernevelen,
hydrocortison 100 mg IV, ranitidine 50 mg IV.
Sepsis: start AB zsm.
Vasoactieve medicatie iom intensivist.
Neurogene shock
78
Vullen, inotropica. ICC IC, neurochirurg/orthopeed
Obstructieve
Bolus 20 ml/kg cristalloid.
shock
Spanningspneumothorax ontlasten.
Cortamponnade: ICC cardiologie, pericardpunctie.
Longembolie: overweeg thrombolyse/thrombolectomie.
Metabole shock
Bolus 20 ml/kg cristalloid.
Addisonse crise: hydrocortison 100 mg iv.
79
12
Buik/bekkentrauma
De ondergrens van het abdomen wordt gevormd door de inguinale
ligamenten en het os pubis. De bovengrens is het diafragma, dit ligt
ongeveer op de hoogte van de 10e rib, dat wil zeggen op de hoogte van de
tepellijn. Letsel in het retroperitoneum is een valkuil omdat het weinig
toegankelijk is voor lichamelijk onderzoek en conventionele diagnostiek,
een hoge verdenking bij een hemodynamisch instabiele patiënt met
onbekende oorzaak is noodzakelijk.
Levensbedreigende complicaties van buik/bekken trauma
•
vaatletsel
•
penetrerend darm/lever/pancreas/nier letsel
•
diafragmaruptuur
•
duodenumruptuur
Primary assessment en adjuncts
Bij ontvangst van een ernstig gewonde patiënt wordt altijd een hoge
concentratie zuurstof gegeven, twee infusen geprikt (en bloed afgenomen)
80
en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten. Bij de beoordeling
van de C dient ook de buik onderzocht te worden. Inspectie op wonden,
hematomen en het zgn. seat belt sign. Auscultatie (meestal moeilijk in
verband met geluidsoverlast tijdens een traumaopvang) kan een ileus
aantonen en palpatie/percussie een peritonitis bij intraperitoneale
bloeding of darmruptuur. Een bloeding of ruptuur kan niet uitgesloten
worden met behulp van lichamelijk onderzoek alleen. Bij elk abdominaal
trauma dient een echo van de buik gemaakt te worden, deze kan
intraperitoneaal bloed aantonen. Een echo kan nier-/lever-/milt-/
blaasletsel of retroperitoneale bloeding niet uitsluiten. Het bekken wordt
éénmalig beoordeeld door compressie van de alae. Bij verdenking op een
bekkenfractuur wordt een X-bekken gemaakt. Inspectie van de meatus
urethrae, het perineum en het RT/VT is geïndiceerd bij bekkenletsel vóór
een CAD wordt ingebracht.
12.1 Letsel intra-abdominale organen
Bij mogelijk penetrerend letsel is een ICC chirurgie geïndiceerd voor
exploratie. Bij hemodynamische instabiliteit en penetrerend letsel dient
altijd een spoedlaparotomie overwogen te worden. Ook embolisatie is
soms een optie. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt met een stomp
buiktrauma zonder peritoneale prikkeling wordt vaak een conservatief
observerend beleid gevoerd. ICC chirurgie.
81
12.2 Bekkenfractuur
Bij hemodynamische instabiliteit of ernstig bekkenletsel is een T-pod of
sluitlaken geïndiceerd. Bij een fractuur in de bekkenring moet men altijd
bedacht zijn op een tweede fractuur en een CT-abdomen overwegen ter
uitsluiting andere pathologie. Behandeling is operatief of conservatief,
afhankelijk van de ernst van het letsel. ICC traumachirurgie/orthopedie.
12.3 Urogenitaal letsel
Bloed in de meatus urethrae, hematoom of penetrerend letsel van het
perineum of een hoge prostaat bij RT zijn aanwijzingen voor urethraletsel,
hierbij moet geen CAD ingebracht worden. ICC urologie voor aanvullend
onderzoek. Heamaturie kan passen bij nier- of urethraletsel, maar is weinig
sensitief en specifiek en moet geïnterpreteerd worden in het licht van het
klinisch beeld en het ongevalsmechanisme.
SEH behandeling
Indicaties spoedlaparotomie:
1. Verdenking intra-abdominale verbloeding.
2. Persisterende transfusiebehoefte niet verklaard door focus elders
(cave retroperitoneum).
3. Schotwond met transabdominaal traject.
4. Steekwond met eventratie van de buikinhoud.
5. Tekenen peritonitis (bij stomp en penetrerend trauma).
6. Vrij lucht op X-thorax, X-BOZ, echo of CT-scan.
7. Verdenking diafragmaruptuur.
82
8. Penetrerend letsel met bloeding uit maag, rectum of tractus
urogenitalis.
Probleem
SEH-behandeling
Stomp milt/lever/nier/
ICC chirurgie/urologie. Vaak conservatief,
pancreasletsel
overweeg embolisatie.
Diafragma letsel
ICC chirurgie. Vaak operatief
Penetrerend
ICC chirurgie. Vaak operatief
milt/lever/nier/
pancreasletsel
Darmletsel, vaatletsel
ICC chirurgie. Operatief
Urethraletsel
ICC urologie
Bekkenfractuur
Bij instabiele of ernstige bekkenfractuur:
sluitlaken/T-pod. ICC traumachirurgie/orthopedie
83
13
De suffe patiënt
Primary assessment
Bij ontvangst van een acuut zieke patiënt wordt altijd een hoge
concentratie zuurstof gegeven, minstens één infuus geprikt (en bloed
afgenomen) en monitoring (saturatie, tensie en ritme) aangesloten. Vóór
begonnen wordt met het afnemen van een volledige anamnese en
lichamelijk onderzoek moet de primary assessment en eerste stabilisatie
verricht worden om secundaire schade te voorkomen. Overweeg bij een
patiënt met bewustzijnsdaling altijd een traumatische oorzaak.
84
Levensbedreigende oorzaken van gedaald bewustzijn
• ABC-problematiek
• Primair: epilepsie (convulsief of non-convulsief), subarachnoidale/
subdurale bloeding
• Infectieus: meningitis/encephalitis, cerebrale malaria
• Metabool: hypo/hyperglycemie, hypo/hypernatriëmie, Wernicke
• Toxisch: alcohol, uremie, leverfalen, koolmonoxide, drugs
• Traumatisch: intracranieel hematoom, schedelbasisfractuur
• Hypothermie/hyperthermie
13.1 Verhoogde ICP
Een verhoogde intracraniële druk is eigenlijk een syndroom, geen ziekte op
zich. Het kan voorkomen bij een cerebrale bloeding/infectie/trauma/
oedeem. Aanwijzingen voor het optreden van dit syndroom zijn het
optreden van hoofdpijn, braken (vooral in de ochtend), insulten,
hypertensie, bradycardie en een onregelmatig/verlaagde ademfrequentie.
Beoordeel bij zuigelingen de fontanel. De behandeling van een verhoogde
ICP is vooral gebaseerd op het behandelen van de oorzaak, en het
voorkomen van secundaire schade (zie hoofdstuk 5).
•
Houdt de PaCO2 in de normale range zodat er geen vasoconstrictie of –
dilatatie ontstaat, indien geïntubeerd: monitor de PaCO2 met
capnometrie
85
•
Gebruik geen hyperosmolaire vloeistoffen
•
Voorkom overvulling, dit kan hersenoedeem verergeren
•
Behandel hyperthermie/koorts, dit laat het energieverbruik stijgen
•
Verpleeg met hoofdeinde in 30° elevatie
•
Bij een traumatische/hemorrhagische/infectieuze oorzaak is een ICC
neurologie/neurochirurgie geïndiceerd.
13.2 Meningoencefalitis
De symptomen zijn vaak hoofdpijn, meningeale prikkelingen koorts bij
bewustzijnsdaling. Meningeale prikkeling is afwezig bij coma en
zuigelingen. Ook een insult kan een presentatie zijn van
meningoencefalitis. Jonge kinderen hebben vaak een aspecifiek beeld met
verhoogde prikkelbaarheid. Zoek gericht naar petechieën/purpura op de
huid als uiting van een meningokokkensepsis. Benadering: de eerste
behandeling met antibiotica moet zo snel mogelijk (in ieder geval binnen 1
uur) gestart worden, zorg dat er geen onnodig uitstel is vanwege het
uitvoeren van aanvullend onderzoek. Geef dexamethason 10 mg IV vóór de
eerste gift antibiotica. Bij verdenking meningokokkensepsis moet de
patiënt geïsoleerd worden en bestaat aangifteplicht bij de GGD.
13.3 Cerebraal vasculair incident
Presenteert zich meestal met unilaterale focale neurologische uitval. Bij
een grote bloeding zijn bewustzijnsdaling en inklemmingsverschijnselen
mogelijk. Dit kan zowel ischemie als een bloeding zijn. Bij de opvang van
een mogelijk CVA is tijd van kritisch belang ‘time is brain´. De precieze en
86
zekere duur van de symptomen is belangrijk voor de therapie. Het is ook
belangrijk om het onderscheid tussen ischemie en bloeding te maken met
behulp van een CT cerebrum. Benadering: bij een kort (≤ 3 uur) bestaande
ischemie is thrombolyse de aangewezen therapie. Bij een bloeding kan alleen
eventuele antistolling gecoupeerd worden.
13.4 Insult
Als één insult of een serie insulten langer duren dan een half uur zonder
tussentijds herstel van bewustzijn, wordt van een status epilepticus
gesproken. Complicaties van een insult zijn hypoxie en
laboratoriumafwijkingen. Oorzaken zijn primaire epilepsie, neurotrauma,
infecties, stoornissen in de glucose of electrolyten-huishouding en bij
kinderen ook koortsconvulsies. Bij een zwangere (of vrouw in de
vruchtbare leeftijd) denk ook aan ecclampsie. Benadering: een tonischklonisch epileptisch insult moet in principe altijd behandeld worden.
Stabiliseer de ABC’s, dien een benzodiazepine (clonazepam 1 mg IV,
herhalen) toe. Tweede stap is ICC neuroloog en fenytoine 15-20 mg/kg
oplaaddosis langzaam IV onder ritmebewaking. Derde stap is ICC intensive
care en sedatie/beademing.
13.5 Subarachnoidale bloeding
Denk aan een SAB bij een acuut ontstane, zeer hevige hoofdpijn. Soms
samen met focale neurologische symptomen, nekstijfheid of een gedaald
bewustzijn. Spoedconsult neurologie voor CT cerebrum en zo nodig LP.
87
13.6 Hypoglycemie
Presenteert zich meestal acuut met agressie, tremor, transpiratie,
tachycardie en een gedaald bewustzijn. Hypoglycemie komt voor bij
ontregelde diabeten, alcoholabusis, leverfalen, insulinoom en
hypercortisolisme. Benadering: orale intake zo mogelijk, 50 ml glucose 40%
IV, of 1 mg glucagon IM.
13.7 Hyperglycemie
Klachten zijn vaak langzaam progressief met hongergevoel, polyurie/dipsie
en gewichtsverlies. Vaak geluxeert door een ontsteking of problemen met
de medicatie. Benadering: voor de initiële behandeling maakt het
onderscheid tussen ketoacidose en hyperosmolaire ontregeling niet uit:
•
vullen met 1000 ml/uur NaCl 0,9%, bij hypotensie colloïden. Bij
bekend worden Na, verdergaan met vullen afhankelijk van
gecorrigeerd Na (=actueel [Na] + [glucose] / 3,5).
•
start niet met insuline totdat het K bekend is.
Voor verdere behandeling, zie het ‘Acute boekje’.
13.8 Wernicke’s encefalopathie
Acute thiamine deficiëntie met bewustzijnsdaling, nystagmus,
hypoglycemie, shock, hypotensie, tachycardie, hyperthermie.
Risicofactoren: deficiënt dieet, VG met ataxie, amnesie of andere
cognitieve stoornissen. Benadering: altijd éérst thiamine 500 mg IV/IM
geven, voordat de hypoglycemie gecorrigeerd wordt.
88
13.9 Trauma capitis
Bij elke patiënt met een gedaald bewustzijn moet een traumatische
oorzaak overwogen worden. Zoek naar een hoofdwond/zwelling,
brilhematoom (treedt vaak pas een aantal uur na het trauma op), het
Battle’s sign (hematoom over het mastoid), en liquorlekkage uit neus of
oor. Maak bij een coma eci laagdrempelig een CT-cerebrum. Benadering:
bij een neurotrauma is een EMV van lager dan 8 een indicatie voor
intubatie vanwege het risico op respiratoir arrest en aspiratie. Vóór sedatie
en verslapping is neurologisch onderzoek belangrijk, maar dit moet de
intubatie niet uitstellen. Ten minste moeten de GSC en de pupillen
beoordeeld worden.
SEH behandeling
Probleem
SEH-behandeling
Insulten
Clonazepam 1 mg IV (herhalen), evt. diazepam 10 mg
rektiole. Refractair: fenytoine 15-20 mg/kg langzaam
IV onder ritmebewaking. Indien zwanger: 4 g Mgsulfaat IV en ICC gynaecologie. ICC neuroloog,
intensivist.
Ischemisch CVA
Evt thrombolyse als ≤ 3 uur symptomen. Overweeg
intravasculaire thrombolyse. ICC neurologie.
Bloedig CVA
Evt. couperen antistolling iom hematologie. ICC
neurologie.
Bacteriële meningitis
Antibiotica IV zsm. Dexamethason 10 mg IV (voor 1ste
gift antibiotica)
89
Chronisch alcoholisme
Therapeutisch: thiamine 500 mg IV/IM
(Wernicke’s
Profylactisch: thiamine 250 mg IV/IM
encefalopathie)
Opiaten overdosis
Overweeg naloxon-bolus/pomp, of intubatie.
Hypoglycemie
Bolussen van 10 ml glucose 40% IV, of glucagon 1 mg
IM
Hyperglycemie
Vullen met NaCl 0,9%. Start niet met insuline vóór het
kalium bekend is.
90
14
De koude patiënt
Van hypothermie wordt gesproken als de kerntemperatuur onder de 35°C
ligt, dit leidt tot vermindering van de cardiac output en de ademfrequentie,
en de zuurstofdissociatiecurve (figuur 9) verschuift naar links. Maar ook de
O2 consumptie en CO2 productie dalen, waardoor de afwijkingen elkaar
gedeeltelijk opheffen. Onder 32°C kunnen ritmestoornissen (bradycardie,
atriumfibrilleren en ventrikelfibrilleren) ontstaan door verhoogde
irritabiliteit van het myocard. Voorkom dus onnodige prikkels bij de
patiënt, bijvoorbeeld door voorzichtig en rustig over te tillen. Bij een
ritmestoornis op basis van hypothermie wordt alleen het optreden van VF
actief behandeld volgens het reanimatieprotocol. De overige
ritmestoornissen (bradycardie, atriumfibrilleren) verdwijnen meestal
vanzelf als de patiënt opwarmt. Onder 30°C wordt van een ernstige
hypothermie gesproken.
De symptomen van hypothermie zijn bradypneu tachycardie/bradycardie,
gedaald bewustzijn, wijde lichtstijve pupillen en hyporeflexie. Let altijd op
aanwijzingen voor trauma. Op het ECG kan een zgn. Osborne J golf of QTverlenging gezien worden.
91
Het is bekend dat onder de 35°C adrenaline, amiodarone en elektroshocks
verminderd werkzaam zijn. Het reanimatie protocol van de European
Resuscitation Council (ERC) schrijft voor:
•
temperatuur < 30·C: 3 maal defibrilleren, als niet succesvol dan
eerst opwarmen tot boven de 30°C.
•
temperatuur 30-35°C: medicatie toedienen met dubbele
tussenpozen (elke 4-5 min), wel op gebruikelijke tijdstippen
defibrilleren.
Oorzaken van hypothermie
•
Expositie aan koude
•
Intoxicaties
•
Hypothyreoidie
•
Sepsis
SEH-behandeling
Bij opwarmen is voldoende intravasculair volume (dus vulling) van belang,
anders zal door de vasodilatatie een circulatoir probleem ontstaan. Bij
hypothermie is de opwarmingsmethode afhankelijk van de actuele
temperatuur:
•
Temperatuur 30-35°C: passieve opwarming door verwijderen van
natte kleding, actieve opwarming door verwarmde infusietherapie
92
(42-65°C), een verwarmingsdeken (bv Bairhugger®) en –matras,
warmtelamp.
•
Temperatuur <30°C: invasieve methoden zoals warme spoelingen
van maag/blaas/peritoneum/pleuraholte of cardiopulmonaire
bypass. Het laatste is zeker geïndiceerd in het geval van een
reanimatiesetting, ICC intensivist.
93
15
Vaardigheden
15.1 Zuurstoftoediening
Indicatie: alle ernstig zieke of gewonde patiënten tijdens de primary
assessment.
Contra-indicatie: geen.
Er zijn meerdere systemen om niet-invasief zuurstof toe te dienen aan de
patiënt, ze hebben met elkaar gemeen dat ze streven de inspiratoire
zuurstof concentratie (FiO2) te verhogen. Zie voor de meest gebruikelijke
methodes en te bereiken FiO2 figuur 23. De precieze stijging van het
zuurstofpercentage van de geïnspireerde lucht kan niet erg precies bepaald
worden, omdat er in de praktijk wisselende bijmenging van kamerlucht
(FiO2 21%) is. Deze is afhankelijk van onder andere de pasvorm, de
zuurstofflow en de piekflow van de inademing van de patiënt. Bij
beademing met behulp van masker en ballon of intubatie en ventilatie kun
je betrouwbaar 99 - 100% zuurstof toedienen. Zoals eerder behandeld (zie
hoofdstuk 3), heeft elke ernstig zieke patiënt recht op een hoge
concentratie zuurstof (dus een non-rebreather masker met 12-15 l). Dit
geldt in het acute moment ook voor patiënten met (ernstig) COPD.
94
Nasale canule
FiO2
Flow
25 - 45%
1-6 l/min
Mond
masker
35 - 60%
6-10 l/min
Venturi
masker
24 - 60%
12-15 l/min
Non-rebreather
masker
80 - 95%
12-15 l/min
Figuur 23. Mogelijkheden voor zuurstoftherapie
15.2 Immobilisatie wervelkolom
Indicatie:: elke patiënt met een verdenking op
nekletsel.
Contra-indicatie: niet-coöperatieve
coöperatieve patiënt.
Volledige immobilisatie van de wervelkolom
bestaat uit een aantal stappen. Als de patiënt
niet-geïmmobiliseerd binnenkomt op de
Figuur 24. Manuele fixatie
SEH, en immobilisatie noodzakelijk geacht
wordt, is de eerste stap om iemand het hoofd
manueel te laten fixeren (figuur 24).
). Tijdens
manuele fixatie kan de patiënt zo nodig
geïntubeerd worden. Iemand anders kan dan een
nekkraag (figuur 25)) aanleggen. Als er kans op
braken bestaat en de patiënt is niet geïntubeerd, Figuur 25. Nekkraag
95
dient de patiënt ook zo snel mogelijk op een wervelplank (figuur 26) gelegd
te worden middels een log roll, dit gebeurd meestal tussen primary en
secondary assessment. In het geval dat de patiënt dan gaat braken, kan de
patiënt veilig met wervelplank en al gedraaid worden zodat de kans op
aspiratie zo klein mogelijk is.
Figuur 26. Volledige immobilisatie
15.3 Handgrepen om de luchtweg vrij te maken
Indicatie: alle patiënten met een partieel geobstrueerde luchtweg.
Contra-indicatie: de head tilt wordt bij voorkeur niet uitgevoerd bij
(verdenking op) nekletsel.
Om de luchtweg vrij te maken in een patiënt met een gedaald bewustzijn,
kunnen handgrepen toegepast worden, al of niet in combinatie met een
Mayo tube (zie verder):
•
Bij de jaw thrust (figuur 27) staat de hulpverlener achter het hoofd
van de patiënt. De duimen of de duimmuis worden op het zygoma
van de patiënt geplaatst, en de wijs- en middelvinger onder de
kaakhoek. Met behulp van de wijs- en middelvinger wordt kin in de
richting van het plafond geduwd, waardoor de luchtweg zich opent.
Deze handgreep is ook veilig bij een patiënt die wordt verdacht van
96
nekletsel, en kan ook gebruikt worden als de patiënt een nekkraag
om heeft.
Figuur 27. Jaw trust
•
Bij de head tilt-chin lift manoeuvre staat de hulpverlener naast het
hoofd van de patiënt (figuur 28). De craniale hand wordt op het
voorhoofd gelegd en het hoofd wordt in retroflexie gebracht. De
duim en wijsvinger van de caudale hand tillen de kin in de richting
van het plafond. Deze handgreep geeft beweging in de cervicale
wervelkolom en moet dus bij voorkeur niet gebruikt worden in
geval van (verdenking op) nekletsel, echter het vrijmaken van de
ademweg heeft prioriteit boven de CWK.
Figuur 28 Head tilt chin lift
97
15.4 Mayo/Guedel
Indicatie: tijdelijke maatregel bij (dreigende) luchtwegobstructie door
bewustzijnsverlies.
Contra-indicatie: aanwezigheid van glossofaryngeale of laryngeale reflexen
(leidt tot braken of laryngospasme).
Een mayotube (ook wel Guedel genoemd) kan helpen om de luchtweg vrij
te houden bij een patiënt met een gedaald bewustzijn. Er zijn verschillende
maten, vanaf neonaat tot grote volwassene (figuur x). De juiste maat is
degene waarvan de rand bij de mondhoek is, en het andere einde bij de
gehoorgang.
De Mayo tube wordt bij een volwassene ingebracht in drie stappen:
1. Figuur 29. De tube wordt in de
mond gebracht met de bolle
kant richting de voeten van de
patiënt. De mayo glijdt over het
palatum verder naar binnen tot
aan het palatum molle (komt
overeen met ongeveer tweederde
Figuur 29. Inbrengen mayo
van de bolling).
2. Figuur 30. Dan wordt de tube 180⁰
gedraaid zodat de bolle kant richting
het palatum ligt.
3. Figuur 31. Dan wordt de tube
opgeschoven tot de rand tegen de
tanden/de bovenkaak ligt.
98
Figuur 30. Draaien mayo
De doorgankelijkheid wordt
gecontroleerd door middel van luisteren
(ademgruis), kijken (thoraxbewegingen)
en voelen (adem op wang/handrug).
Figuur 31. Mayo in situ
Bij een kind tot ongeveer 6 jaar wordt de mayotube vanaf de eerste
handeling al met de bolle zijde naar het palatum ingebracht, omdat het
palatum nog zacht is en gemakkelijk beschadigd. Het gebruik van een
tongspatel om de tong tegen de mondbodem te houden kan hierbij helpen.
15.5 Masker en ballon beademing
Indicatie: falen van ventilatie of oxygenatie door hypoventilatie ondanks
zuurstoftherapie
Contraindicatie: totale luchtwegobstructie
Materialen masker en ballon beademing
Zuig
Mayotube
Ballon
Neus-mond masker
Filter
99
Eénpersoonstechniek figuur 32
1. Sluit de ballon aan op 15 l/min O2, plaats het filter tussen masker en
ballon
2. Laat een intact en vastzittende prothese in situ, plaats een mayotube
(§15.4)
3. Plaats het masker over neus en mond en houdt het met de linkerhand
aangedrukt, met de ringvinger en pink onder de kaakhoek wordt de jaw
thrust (§15.3) uitgevoerd
4. De rechterhand bedient de ballon (teugen van 500 cc, frequentie
12/min)
Figuur 32. Masker en ballon beademing door één persoon
Tweepersoonstechniek figuur 33
1. Sluit de ballon aan op 15 l/min O2, plaats het filter tussen masker en
ballon
2. Laat een intact en vastzittende prothese in situ, plaats een mayotube
(§15.4)
100
3. Plaats het masker over neus en mond en houdt het met beide handen
vast, gebruik beide pinken en ringvingers
gvingers om een jaw thrust (§15.3)
(§15.3 uit
te voeren
4. De assistent bedient de ballon (teugen van 500 cc, frequentie 12/min)
Figuur 33. Masker en ballon beademing door twee personen
15.6 Intubatie
Indicatie: falen van de luchtweg (inclusief verhoogd aspiratierisico), falen
van ventilatie of oxygenatie ondanks ondersteuning, verwachte klinische
verslechtering.
Bij een bewusteloze patiënt kan het noodzakelijk zijn om de luchtweg te
zekeren, zodat de luchtweg vrij blijft, er geen aspiratie optreedt, en
ventilatie kan plaatsvinden. Intubatie is een handeling die expertise vereist,
en vaak is er tijd om te zorgen dat er een ter zake kundige arts
(anesthesioloog,, intensivist) deze handeling
handel kan verrichten. In het geval
van een reanimatiesetting is het noodzakelijk de patiënt op korte termijn te
ventileren, de situatie is dan zo nijpend dat ook een minder ervaren arts
mag intuberen.
101
Materialen intubatie
Suctie
Laryngoscoop met werkend licht en bladen 3 en 4
Tube maat 7,5 – 8 (vrouw), 8,0 – 9,0 (man), cuff gechecked
Magill tang
Voerder
Cuffspuitje (10 cc)
Tube touwtje/pleister
Ballon met 100% zuurstof en filter
Stethoscoop
1.
Pre-oxygeneren met 100% zuurstof (masker en ballon als dat mogelijk
is, cave secreties)
2.
Positioneren: ‘sniffing position’ met behulp van kussentje of
handdoeken
3.
Geef met de rechterhand op het hoofd extensie in de nek zodat de
mond opent
4.
Met de laryngoscoop in de linker hand, breng de tip van het blad in de
rechter mondhoed en verplaats de tong zo naar links
5.
Zo nodig goed uitzuigen
6.
Plaats de tip van de laryngoscoop via de tongbasis in de valecula,
anterior van de epiglottis
102
7.
Eleveer de laryngoscoop in de richting van het handvat, NIET kantelen
(figuur 34). De stembanden worden dan zichtbaar. Vraag eventueel
een assistent het thyroid naar posterior/craniaal/rechts te duwen
(BURP manoeuvre).
Figuur 34. Intubatie, richting van elevatie van de mondbodem.
8.
Met de rechterhand wordt de tube in de linker hoek van de mond
ingebracht.
9.
De tip van de tube wordt tussen de stembanden door gestoken, totdat
de cuff net onder de stembanden zit (figuur 35).
Figuur 35. Beeld van de stembanden.
103
10. Blaas de cuff met het cuffspuitje op met ongeveer 7-8 ml lucht.
11. Maak de beademingsballon met het filter en 100% zuurstof vast en
beadem rustig (500 cc teugen, 12 maal per minuut).
12. Controle: luister met de stethoscoop boven de maag (geen
borrelingen) en in de axillae (beiderzijds ademgeruis) of de tube goed
zit. Controleer of de borstkas symmetrisch beweegt. Bij goede
plaatsing beslaat de tube met waterdamp op de uitademing. Gebruik
capnometrie om de plaatsing te bevestigen.
15.7 Larynxmasker
Indicatie: respiratoire insufficiëntie terwijl ‘can’t intubate can’t ventilate’.
Materialen larynxmasker
Zuig
Larynxmasker
Wateroplosbaar glijmiddel
10-20 cc spuitje
Bruine pleister
1.
Kies de juiste maat larynxmasker (op de verpakking staan kg vermeld,
en ook het cuffvolume).
2.
Zorg dat de cuff van het larynxmasker leeg is en breng wat glijmiddel
op de cuff en achterzijde aan.
3.
Pre-oxygeneer de patiënt zo mogelijk met 100% zuurstof met masker
en ballon.
104
4.
Extendeer het hoofd van de patiënt en open de mond.
5.
Pak het masker vast als een pen met de wijsvinger tegen de overgang
van buisje naar cuff, breng het dan in de mond met de open zijde aan
de tong-kant (figuur 36).
Figuur 36. Inbrengen larynxmasker in de mond
6.
Glijdt met de achterzijde van het larynxmasker over het palatum
verder tot er weerstand ontstaat (figuur 37).
Figuur 37. Doorschuiven larynxmasker in de keel
105
7.
Blaas de cuff op met het juiste volume, daarbij ontstaat er vaak een
kleine beweging in het larynxmasker. Zeker de plaatsing met behulp
van bruine pleister, bevestig het filter en de ballon om te ventileren.
Cave: een larynxmasker is niet hetzelfde als een gezekerde luchtweg, als de
patiënt braakt kan nog steeds aspiratie optreden. Endotracheale intubatie
heeft dus altijd de voorkeur in een spoedsituatie.
15.8 Spoedconiotomie
Materialen spoedconiotomie
Desinfectiemiddel
10 cc lidocaine 1% voor lokale anesthesie (zo mogelijk)
Cricothyroidotomie set (Quicktrach®)
Tube touwtje/pleister
Ballon met 100% zuurstof en filter
1.
Patiënt in rugligging met het hoofd in extensie.
2.
De membrana cricothyroidea is de ‘soft spot’ ongeveer 2 cm caudaal
van de adamsappel, markeer deze met een nagelafdruk en
desinfecteer
106
3.
Indien mogelijk: geef oppervlakkige locale verdoving
4.
Bevestig de spuit op de cricothyoidotomienaald (zie figuur 38)
5.
Fixeer de larynx met de niet-dominante hand (zie figuur 39)
6.
Prik met de naald onder een hoek van 90°
90 de trachea aan, controleer
plaatsing door aspiratie van lucht
7.
Voer naald op naar caudaal onder een hoek van 60°,
60 tot de stopper op
de huid ligt
8.
dominante hand, en schuif de plastic
Verwijder de stopper met de niet-dominante
canule verder door terwijl de spuit en naald met de andere hand op
dezelfde plaats gehouden worden. Verwijder naald en spuit
9.
Fixeer de canule met het bijgeleverde bandje op een tube touwtje
10. Bevestig
tig het bijgeleverde connectiestukje tussen canule en ballon, en
beadem de patiënt
Fixuur 38. Cricothyoidotomieset
Figuur 39. Plaatsbepaling, fixatie larynx
15.9 Decompressie spanningspneumothorax
Indicatie: (verdenking) spanningspneumothorax
107
Materialen decompressie spanningspneumothorax
Desinfectiemiddel
Witte of bruine infuuscanule
10-20 cc spuitje
Bruine pleister
1.
Bepaal de plaats: tweede intercostaalruimte thv de midclaviculairlijn
aan de zijde van de klachten (figuur 40). Markeer de plaats met een
nagelafdruk.
2.
Desinfecteer de huid.
3.
Bevestig de spuit op de infuusnaald. Prik (onder negatieve druk) onder
een hoek van 90° nét bovenlangs de derde rib, onder een rechte hoek
met de thoraxwand. Als de druk wegvalt, schuif dan de canule verder
naar binnen terwijl de naald stilgehouden wordt.
4.
Verwijder de naald met de spuit, hierbij wordt vaak een sissend geluid
gehoord als de lucht uit de thorax ontsnapt.
5.
Plak de canule vast met bruine pleister.
6.
Na de decompressie moet een thoraxdrain geplaatst worden (ICC
chirurgie of IC).
Cave: als de patiënt géén spanningspneumothorax had, is er een kans van
10-20% dat er door het plaatsen van een naald een pneumothorax
ontstaat. Een X-th is dus noodzakelijk.
108
Figuur 40. Punctieplaats voor naalddecompressie
15.10 Intra ossale toegang
Indicatie: intraveneuze toegang snel noodzakelijk terwijl venflon niet lukt.
Contra-indicatie: fracturen ter plaatse/proximaal van de insertieplaats,
geïnfecteerde huid/brandwond op insertieplaats, gewrichtsprothese op de
insertieplaats.
Materialen intraossale toegang (EZ-IO®)
Desinfectievloeistof
Botboor
Naald (blauw voor volwassenen, roze voor kinderen)
EZ-connection set (bijgeleverd), met toegevoegde driewegkraan. Laat
eerst doorlopen met NaCl.
Infuussysteem met drukzak
109
1.
Bepaal de locatie: bij voorkeur
orkeur de proximale mediale tibiacondyl.
Alternatieve insertieplaats: humeruskop, sternum, mediale malleolus
2.
Desinfecteer de insertieplaats
3.
Open de verpakking van de naald en druk de botboor op de naald
(magnetisch)
4.
Verwijder de beschermhuls
schermhuls van de naald
5.
Plaats de botboor onder een hoek van 90°
90 op de insertieplaats, druk
de naald doorr de huid tot de naaldpunt het bot raakt
Figuur 41. Inbrengen EZ IO® botnaald in de mediale tibia
6.
Druk de startknop van de boor in en geef neerwaartse druk
7.
Laat de startknop los (stop met boren) wanneer:
• een plotselinge ‘pop’ wordt gevoeld doordat de naald in de
medullaire ruimte komt, of
• de gewenste diepte is bereikt (zie streepje op de naald)
8.
Fixeer de naald met de ene hand en verwijder de boor met de andere
hand (magnetisch)
110
9.
Fixeer de botnaald met de ene
ne hand en verwijder de mandrijn met de
andere hand (draaibeweging). Plaats de (‘doorgelopen’) EZ-connection
set met driewegkraantje op de botnaald.
botnaald
Figuur 42. Inbrengen EZ IO® botnaald in de mediale tibia
lab
Als er geen
10. Eventueel: aspireer beenmerg voor lab-bepalingen.
beenmerg komt, wil dit echter niet zeggen dat de naald niet goed zit.
11. Flush de naald met fysiologisch zout: 5 cc bij kinderen en 10 cc bij
volwassenen. No flush = no flow.
12. Bij wakkere patiënt eerst 10 cc lidocaïne
lidoca 1% IO toedienen i.v.m. pijn
intraossale infusie.
13. Gebruik altijd een drukzak om te infunderen.
infunderen
15.11 Bloedgas
Overweeg of een arteriële bloedgas (ABG) noodzakelijk is, een veneus
bloedgas (VBG) levert soms ook voldoende informatie. Een veneus
111
bloedgas heeft (bijna) dezelfde waarden voor de pH, de pCO2, HCO3- en
koolmonoxide. Voor normaalwaarden zie figuur 43.
Normaalwaarden ABG
pH
7,35 – 7,45
pCO2
4,7 – 6,0 kPa
35 – 45 mmHg
pO2
> 10,6 kPa
80 – 100 mmHg
BE
-3,0 - +3,0
HCO3-
22 – 26 mmol/l
Sat O2
95 – 100%
Figuur 43. Normaalwaarden bloedgas.
Interpretatie bloedgas (zie figuur 44):
Stap 1 Wat is de pH?
pH kleiner dan 7,35 = acidose, pH > 7,45 = alkalose. Als de pH niet
afwijkend is kan dat betekenen dat er geen zuur-base stoornis is óf dat er
een gemengde stoornis.
Stap 2 Wat is de primaire stoornis?
•
Acidose
met hoog pCO2 = respiratoire acidose
met laag pCO2 = metabole acidose
•
Alkalose
met laag pCO2 = respiratoire alkalose
met hoog pCO2 = metabole alkalose
112
• Normale pH
pCO2 en HCO3- normaal = geen zuur-base stoornis
pCO2 en HCO3- beiden afwijkend = gemengde zuur–base stoornis
Stap 3 Is er compensatie?
Een metabole zuur-base stoornis wordt binnen enkele uren respiratoir
(door verandering in de pCO2) gecompenseerd. Een respiratoire zuur-base
stoornis wordt na enkele dagen metabool (door verandering in de HCO3-)
gecompenseerd.
Stap 4 Differentiaal diagnose?
• Metabole acidose: braken, diarree, renale tubulaire acidose, uremie,
koolzuuranhydraseremmers, parenterale voeding, DM ketoacidose,
(m)ethanol-intoxicatie, lactaat acidose, uithongering, salicylaatintoxicatie.
• Metabole acidose: maagsonde, braken, diuretica, hartfalen,
hypovolemie, bicarbonaat toediening, massale bloedtransfusie.
• Respiratoire alkalose: hypercapnie, opiaten, hersenletsel, CVA,
hartstilstand, thoraxletsel, dwarslaesie, asthma, aspiratie, pneumonie,
ARDS, astma cardiale, spierzwakte.
• Respiratoire acidose: hypoxie, longembolie, anemie, hypotensie, angst,
pijn, pneumonie, longoedeem, pneumothorax, sepsis, leverfalen, HVS.
113
Bicarbonaat HCO3- (mmol/l)
pCO2 (mmHg)
pH
Figuur 44. Zuur-base stoornissen.
15.12 Interpretatie X-thorax
Indien mogelijk moet een PA en een laterale opname gemaakt worden, een
AP opname (in bed) is minder goed te beoordelen vanwege de
vergrotingsfactor en andere zwaartekrachtsverdeling. Systematische
beoordeling:
114
1. Is het de juiste patiënt, de juiste datum? Zijn er oude foto’s ter
vergelijking?
2. Mediastinum: trachea, aorta, hart-thorax taio (normaal < 50%)
3. Longen: hili, longvelden
4. Diafragmata: lucht onder diafragma, hoogstand (normal rechts > links)
5. Sinus pleurae
6. Thoraxwand: ribben, subcutaan emfyseem
15.13 Interpretatie ECG
Voor voorbeelden van ECG’s zie www.ecgpedia.nl
Stap 1 Ritme
Zoek de P-toppen, beoordeel de regelmaat.
• Sinusritme: elke P-top wordt gevolgd door een QRS complex, en het
ritme is regelmatig met een frequentie tussen de 60 en 100 /min.
• Atriumflutter: zaagtand in II en/of V1, vaak regelmatig ritme 150/min.
• Atriumfibrilleren: totaal irregulair ritme zonder P-toppen, meestal
smalle complexen
• PVC: incidentele extra slag, zonder P-top, breed complex
• PAC: incidentele extra slag, zonder P-top, smal complex
Stap 2 Frequentie
= 1500 / aantal mm tussen de slagen
• te snel (>100/min): tachycardie
• te traag (<60/min): bradycardie
115
Stap 3 Hartas
De hartas is een soort van gemiddelde richting die de depolarisatiegolf
door het hart volgt. Bij een afwijkende hartas is een sterke aanwijzing voor
pathologie, een intermediaire hartas sluit problemen niet uit. Zie figuur 45.
• Intermediaire as: het totaal van de QRS in afleiding I en II is positief tot
isoelectrisch.
• Linkeras: het totaal van de QRS in afleiding I is positief en II is negatief.
Oorzaken: OWI, LVH, LBTB, PM, LAHB, COPD, hyperkaliemie, WPW,
normale variant.
• Rechteras: het totaal van de QRS in afleiding I is negatief en II positief.
Oorzaken: lateraal myocard infarct, RVH, longembolie, cor pulmonale,
RBTB, LPHB, WPW, normale variant in kinderen/magere volwassenen.
• Extreme as: het totaal van de QRS in afleiding I en II is negatief tot
isoelectrisch. Oorzaken: VT, PM, hyperkaliemie, COPD, leadverwisseling.
Figuur 45. De elektrische hartas.
116
Stap 4 Geleidingstijden
1. PR tijd = 0,12 – 0,20 normaal
2. Als de PR > 0,20 is, en op elke P volgt een QRS-complex, dan is er sprake
van een eerste graads AV-block. Dit heeft over het algemeen geen
consequenties. Een tweede graads AV-block bestaat als niet elke P-top
wordt gevolgd door een QRS-complex, dit block wordt onderverdeeld in
twee types. 2e graads Block type Wenckebach laat een geleidelijke
toename van de PR-tijd zien totdat een QRS/complex uitvalt. Als het af
en toe voorkomt dat de P-top niet wordt gevolgd door een QRS-complex
dan is het een 2e graads Block type Mobitz II. Een derde graads AV-block
bestaat als er totaal geen relatie is van de P-toppen met het optreden
van een QRS-complex, dit is over het algemeen een gevaarlijke situatie
waarbij overleg met een cardioloog gewenst is.
3. Als de PR-tijd < 0,12 s dan is er mogelijk sprake van het WPW syndroom,
er is dan vaak een delta golf op het ECG zichtbaar. Soms is de delta golf
alleen zichtbaar bij een bepaalde frequentie. Andere aanwijzingen voor
het WPW syndroom zijn paroxysmale snelle palpitaties en syncope.
4. QRS-duur ≤ 0,11 s normaal
5. Als de QRS-duur > 0,11 s dan is er sprake van een bundeltakblok (zie 6)
6. QTc < 0,450 s normaal
7. Als de QTc > 0,500 s dan is er een verhoogd risico op ritmestoornissen.
Dit kan worden veroorzaakt door medicijnen, electrolytstoornissen,
ischemie, hoge ICP, hypothermie of familliair.
117
Stap 5 P-toppen
1. (P hoger dan 2,5 mm in II en/of III en/of aVF) en/of (P hoger dan 1,5 mm
in V1) is een aanwijzing voor rechter atrium hypertrofie.
2. Bifasische P met breed (0,04 s) en diep negatief (>1 mm) terminaal deel
in V1 en/of P > 0,12 s in I en/of II is een aanwijzing voor linker atrium
hypertrofie.
Stap 6 QRS-complexen
1. Pathologische Q = Q > 0,03 s en > ⅓ R-top
2. LBTB = QRS > 0,11 s en QS patroon in V1
3. RBTB = QRS > 0,11 s en RSR’ patroon in V1
4. Microvoltages = QRS < 5 mm in I, II, III of QRS < 10 mm in V1 t/m V6. Kan
worden veroorzaakt door pericardvocht, COPD, obesitas.
Stap 7 ST-segmenten en T-top
1. Acute ischemie = ST-elevatie > 1 mm in I, II, aVL, aVF, V3-6, of STelevatie > 2 mm in V1-2. Cave reciproke depressie. Cave pericariditis bij
ST-elevatie in alle afleidingen.
2. Endocardiale ischemie = ST-depressie > 0,5 mm met horizontaal of
aflopend segment in I, II, aVL, aVF, V3-6.
3. T-top normaal in alle afleidingen positief, in V1 mag negatief.
118
ECG patroon
Diagnose
Path. Q/ST-segment in V2-5
Voorwandinfarct
Path. Q/ST-segment in V1-2
Septaal infarct
Path. Q/ST-segment in I, aVL en V6
Lateraal infarct
Path. Q/ST-segment in II, III, aVF
Onderwandinfarct
R>S, hoge R, ST depressive in V1-2
Achterwand infarct
Hoge spitse T-top met smalle basis
Hyperkaliëmie
Negatieve/vlakke T-top, U-golf
Hypokaliëmie
Diepe S in V1, diepe Q in III, RBTB
Longembolie
Figuur 46. Specifieke ECG patronen.
119
120