Omcirkel uw keuze: O Ja, ik neem deel aan Open Walletje op zondag 17 september 2017. O Ja, ik neem deel aan alle publiciteit voor Open Walletje ‘17, maar doe niet open. O Neen, ik neem niet deel aan Open Walletje op zondag 17 september 2017. Bedrijfsgegevens (waar de open bedrijvendag doorgaat) Naam Bedrijf: ______________________________________________________________________________ Specialiteit: ________________________________________________________________________________ Straat + nummer: ___________________________________________________________________________ BTW nr.: ___________________________________________________________________________________ Aantal werknemers: _________________________________________________________________________ Naam contact: ______________________________________________________________________________ Email contact: ______________________________________________________________________________ Telefoon / GSM: _____________________________________________________________________________ Indien facturatieadres verschillend is Naam bedrijf: ______________________________________________________________________________ BTW nr. voor facturatie: ______________________________________________________________________ Straat + nummer: ___________________________________________________________________________ Postcode + gemeente: _______________________________________________________________________ Bevestiging deelname Deelnameprijs: € 150 Datum: ______/_______/_______ Handtekening: