Doorverwijsbrief tandartsen (Word)

Praktijk voor Parodontologie
& Orale Implantaten
STEMPEL
CATHERINE SOERS
ROEL VOGELS
Betreft patiënt: __________________________________________
Geboren: ________________
Adres: ____________________________________________________________________________
Patiënt reeds in behandeling sinds _____________________________________________________
Medische geschiedenis : ______________________________________________________________
THK-gegevens : ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Probleemstelling: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Geplande behandelingen: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Reeds uitgevoerde behandelingen:

Uitleg parodontale problemen

Mondhygiëne-instructies

Supragingivale tandsteenverwijdering

Andere: ______________________________
Ik verwijs deze patiënt naar u voor:

Parodontale diagnose en eventuele behandeling

Preprothetische screening - advies behandelingsplan

Halitose

Klinische kroonverlenging

Advies implantaten

Andere: ______________________________
Bijlage: ____________________________________________________________________________
Schepen Dejonghstraat 30 :: 3800 Sint-Truiden :: Tel. 011 67 29 90 :: Fax 011 67 22 29