Klik hier

Kennisnetwerk CVA NL
Bijlage 1
Basisset van benchmark-indicatoren
Aan:
alle deelnemende stroke-services
Van:
de werkgroep benchmark
Betreft:
basisset indicatoren ten behoeve van benchmarking CVA-ketens
Datum:
04-07-07
Doelstelling: het bepalen van een eerste basisset aan ketenprestatie-indicatoren, die elke
aangemelde CVA-keten van het landelijk kennisnetwerk CVA NL gaat gebruiken voor het aanleveren
van benchmarkgegevens over 2005 en 2006.
Tijdspad:
Oktober 2006-april 2007: bepaling conceptversie van de basisset.
24 april 2007: presentatie van deze basisset aan de leden tijdens de ALV en feedback op de
voorgestelde set.
25 april 2007 en 12 juni 2007: presentatie van de set tijdens twee symposia in Huizen (WCN) en
Kampen (kennisnetwerk) en feedback op de voorgestelde set.
Juli tot oktober 2007: aanleveren van de gegevens door de ketens en start verwerking in database
door stagiaire in Maastricht, die hier speciaal voor is aangetrokken.
November 2007: terugkoppeling naar elke keten van de spiegelinfo middels brief én via de website.
16 november 2007: presentatie van de (geanonimiseerde) data tijdens groot CVA-symposium in
Maastricht en vooruitblik op de plannen voor uitbreiding van de set.
Bij het bepalen van de basisset zijn de volgende meetinstrumenten van CVA-ketenkwaliteit als
uitgangspunt genomen:
- Helsingborg convenant (2006)
- set van indicatoren ontwikkeld door Robert Huisman (Stroke services gespiegeld, 2005)
- idem van de Maastrichtse regio (2006)
- indicatorenset opgesteld door Nederlandse Vereniging van Neurologen (januari 2007, concept).
Centrale gedachte hierbij is dat bij zo’n start van benchmarking elke keten de gevraagde gegevens
gemakkelijk moet kunnen aanleveren en het moet helder zijn wat die indicator bijdraagt aan de
totale kwaliteit van de CVA-keten. Uiteindelijk moet het werken in een CVA-keten leiden tot een
lagere mortaliteit en minder zorgafhankelijkheid (tegen dezelfde of lagere kosten). Dus de
indicatoren moeten hierop terug te leiden zijn. Bovendien is een goede mix van procesindicatoren,
klinische indicatoren en financiële indicatoren in een eerste basisset van belang.
Motivatie van de keuze
De werkgroep heeft gekozen voor een basisset van vier indicatoren. Over de indicator “functioneel
herstel” is veel discussie gaande en de werkgroep heeft getracht de laatste visie op landelijk en
Europees niveau te volgen. Het is bekend dat juist deze indicator voor de meeste ketens niet of
wellicht zeer moeilijk is aan te leveren. Toch is deze indicator meegenomen, omdat de ketens zich
dan al kunnen voorbereiden op een eventuele aanpassing van het eigen registratiesysteem. Zo kan
de indicator wellicht al meegenomen worden vanaf de tweede helft van 2007. Bovendien zal het
totaalbeeld van alle aangeleverde data in het najaar van 2007 pas een duidelijk beeld geven van de
stand van de registratie-systemen binnen de CVA-ketens.
1
Kennisnetwerk CVA NL
DE BASISSET INDICATOREN
1. Functionele gezondheidstoestand
Indicator
Het percentage van de patiënten met een acute beroerte dat na
drie maanden volledig onafhankelijk is, dat wil zeggen geen
dagelijkse professionele hulp nodig voor ADL-activiteiten.
Onderscheid in:
1. Barthelindex op dag 4 na optreden CVA (bijlage 1).
2. Modified Rankin Scale(MRS) op 3 maanden na optreden CVA (bijlage 2)
Teller
Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het
ziekenhuis, dat drie maanden na de beroerte onafhankelijk is van
professionele hulp voor ADL-activiteiten. Dit betekent een Rankin Scale score
van kleiner of gelijk aan 3.
Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het
ziekenhuis
Noemer
In- en
exclusiecriteria
Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het
ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437,
438, ICD 10 code 161, 163, 164.
Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname
(TIA).
- Patiënten met een subarachnoïdale bloeding(ICD 9 code 430,
ICD 10 code 160))
Type
Klinische uitkomstindicator
Kwaliteitsdomein
Effectiviteit en patiëntgerichtheid
Motivatie
1. Barthelindex op dag 4 na optreden CVA.
Dit gegeven zegt iets over de casemix van de totale populatie CVA-patiënten
die opgenomen werden in de keten. Het kan een voorspellende waarde hebben
én het kan uitkomsten(bijvoorbeeld mortaliteit) deels verklaren. Om
pragmatische redenen is gekozen voor dag 4, daar waarschijnlijk de hele
populatie op dag 4 nog in het ziekenhuis ligt en het meten van de Barthelindex
dus relatief eenvoudig ingebouwd kan worden binnen het systeem, inclusief
verslaglegging ervan.
2. Rankin Scale op 3 maanden na optreden CVA
De behandeling van patiënten met een beroerte heeft tot doel het
beperken van de neurologische schade, het voorkomen van
complicaties en het revalideren tot een zo goed mogelijke
functionele toestand. Na ongeveer 3 maanden is de neurologische
eindtoestand al bereikt. Ook de belangrijkste effecten van
revalidatie en aanpassing van de omgeving zijn dan zichtbaar (1).
2
Kennisnetwerk CVA NL
Een samenvattende maat voor het functioneren van de patiënt
wordt gevormd door de Modified Rankin Scale (2). Dit is de internationale
standaard om op populatieniveau uitspraken te kunnen doen.
Referenties
Bovendien is deze maat meer valide na drie maanden dan de Barthelindex.
De Helsingborg declaration spreekt eveneens over de MRS.
De MRS kan telefonisch worden afgenomen, hetgeen wellicht gemakkelijker toe
te passen valt binnen een zorgketen. De lengte van drie maanden kent een
reikwijdte van +/- twee weken.
De proportie patiënten in de betere categorie kan een
uitkomstindicator vormen van de kwaliteit van zorg, die juist het
bereiken van deze toestand tot doel heeft.
De reden van uitsluiting van de groep patiënten met een SAB (subarachnoidale
bloeding) ligt in het feit dat deze groep slechts door enkele daarin
gespecialiseerde centra (veelal academische centra) worden opgenomen en
behandeld.
1. A practical approach to stroke patients. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn
J, Hankey GJ, Sandercock PA, Bamford JM et al., editors. Stroke. A practical
guide to management.Oxford: Blackwell Science ltd; 1996. p. 360-84.
2. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J.
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.
Stroke 1988 May;19(5):604-7.
3. Scholte op Reimer WJM, Dippel DWJ, Franke CL, Oostenbrugge RJ, de Jong
G, Hoeks S, Simoons ML. Quality of Hospital and Outpatient Care After Stroke
or Transient Ischemic Attack: Insights From a Stroke Survey in The
Netherlands. Stroke 2006 July 1;37(7):1844-9.
4. Bots ML, Jager-Geurts MH, Berger-Van Sijl M, Rijtsma JB, Dippel DWJ, De
Bruijn A. Kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname voor een
cerebrovasculaire aandoening in Nederland. In: Jager-Geurts MH, Peters RJG,
Van Dis SJ, Bots ML, editors. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006, cijfers
over ziekte en sterfte. 1 ed. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006. p. 5776.
3
Kennisnetwerk CVA NL
2a. Trombolyse-percentage
Indicator
Het percentage patiënten dat trombolyse onderging in het betreffende jaar, als
fractie van alle opgenomen patiënten met een beroerte (infarct en
bloeding).
Teller
Aantal patiënten, opgenomen met een beroerte, die trombolyse ondergingen in
onderhavig jaar.
Noemer
Aantal patiënten opgenomen met een beroerte, zowel infarct als bloeding in
onderhavig jaar.
In- en
exclusiecriteria
Inclusie:
alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het
ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437,
438, ICD 10 code 161, 163, 164
Exclusie : Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname
(TIA).
Procesindicator
Type
Kwaliteitsdomein
- Effectiviteit
- Patiëntgerichtheid
Motivatie
Trombolyse is een zeer effectieve en veilige behandeling van een
herseninfarct. De relatieve risicoreductie op afhankelijkheid,
gemeten met de modified Rankin scale, is 20%. Dit betekent een
absolute risicoreductie van 10% (1,2). Het is aangetoond dat
trombolyse toegepast in de algemene neurologische praktijk even
veilig is als in de centra waar de studies hebben plaatsgevonden
(3). Geschat wordt dat onder optimale omstandigheden meer dan
20% van de patiënten met een beroerte trombolyse kunnen
ondergaan. Momenteel ondergaan ongeveer 0-7% van de
patiënten die zijn opgenomen met een herseninfarct trombolyse
(5). Toename van het percentage behandelde patiënten leidt tot
toename van de kwaliteit van functioneren binnen de
patiëntengroep, daardoor is het trombolysepercentage een maat
voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
In de noemer staat het totaal aantal CVA-patiënten en niet alleen de patiënten
met een infarct(hoewel dit laatste logischer lijkt), daar op deze wijze een
internationale benchmark mogelijk is. Bovendien is het percentage bloedingen
nagenoeg constant.
Het trombolyse-percentage zal per 2008 deel uitmaken van de set indicatoren
van de IGZ, hierdoor zal het vergaren van de gegevens eenvoudiger zijn.
1. Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute
ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000213.
2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J
Med 1995;333:1581-1587.
3. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke in
Referenties
4
Kennisnetwerk CVA NL
clinical practice: a meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-50.
4. Boode B, Welzen V, Franke C, van Oostenbrugge R. Estimating the Number
of Stroke Patients Eligible for Thrombolytic Treatment if Delay Could Be
Avoided. Cerebrovasc Dis 2006;23:94-298.
5. Scholte Op Reimer WJ, Dippel DW, Franke CL, van Oostenbrugge RJ, de JG,
Hoeks S, et al. Quality of Hospital and Outpatient Care After Stroke or
Transient Ischemic Attack. Insights From a Stroke Survey in The Netherlands.
Stroke 2006; 37:1844-9.
6. Jorgensen HS, Nakayama H, Kammersgaard LP, Raaschou HO, Olsen RS:
Predicted impact of intravenous thrombolysis on prognosis of general
population of stroke patients: simulation model. BMJ:1999;288-289
2b. Door-to-needle-time
Indicator
De tijd tussen opname op de SEH en het starten van de trombolyse.
Teller
Aantal patiënten, binnen 1 uur behandeld met trombolyse
Noemer
Alle patiënten die zijn behandeld met trombolyse.
Inclusiecriteria
Alle patiënten met een herseninfarct DBC-code 1111; ICD 9 code 433, 434;
ICD 10 code 163 en behandeld met trombolyse
Type
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
- Tijdigheid
Motivatie
De grootte van het effect van intraveneuze trombolyse voor het
herseninfarct is tijdsafhankelijk, hoe eerder de patiënt wordt
behandeld, hoe beter (1, 2). Aangezien trampoline een effectieve
behandeling is voor het herseninfarct, het gunstige effect
afneemt als er meer tijd verstrijkt tussen het optreden van de
beroerte en het begin van de behandeling, is een efficiënte
organisatie van de trombolyse behandeling, c.q. kortst mogelijke
doorlooptijd van binnenkomst tot trombolyse, een goede indicator
van kwaliteit van zorg.
Ook de door-to-needle-time zal per 2008 deel uitmaken van de set indicatoren
van de IGZ, waardoor ook dit gegeven beter te achterhalen zal zijn.
1. Saver JL. Number needed to treat estimates incorporating effects over the
entire range of clinical outcomes: novel derivation method and application to
thrombolytic therapy for acute stroke. Arch Neurol 2004;61:1066-70.
2. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early
stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA
stroke trials. Lancet 2004;363:768-74.
3. Sattin JA, Olson SE Liu L, Raman R, Lyden PD. An Expedited Code Stroke
Protocol Is Feasible and Safe Stroke. 2006;37:2935
Referenties
5
Kennisnetwerk CVA NL
3. Verblijfplaats na 3 maanden
Indicator
Verblijfplaats van de CVA-patiënt 3 maanden na optreden CVA.
Teller
Aantal patiënten dat 3 maanden na optreden van het CVA thuis woont. Thuis is
in deze:
Met/zonder thuiszorg, met/zonder poliklinische begeleiding, verzorgingshuis.
Noemer
Totaal aantal CVA-patiënten per jaar (exclusief de overleden pat.)
In- en
exclusiecriteria
Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het
ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437,
438 ; ICD 10 code 161, 163, 164.
Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname
(TIA).
- Patiënten met een subarachnoïdale bloeding
Type
Kwaliteitsdomein
Motivatie
procesindicator
Effectiviteit en tijdigheid
De Helsingborg declaration spreekt van ‘place of residence > 3 months’.
De verblijfplaats van de patiënt na 3 maanden kan iets zeggen over het verloop
van het behandelproces binnen de CVA-keten. Binnen 3 maanden is de meeste
gezondheidswinst te behalen en een duidelijke doelstelling in de Helsingborg
declaration luidt: “70% van de CVA-patiënten die niet zijn overleden is na 3
maanden ADL-zelfstandig”.
De suggestie zou kunnen worden gewekt dat alle patiënten op 3 maanden na
optreden CVA op de eindtoestand van functioneel herstel zijn gekomen. Deze
suggestie is niet juist. Echter de werkgroep meent de Europese richtlijn,
Helsingborg, te moeten volgen, waar duidelijk sprake is van 3 maanden na
dato.
De factor “thuis” nemen we aan, daar de meeste mensen ADL-zelfstandig zijn
in de thuissituatie. De oorspronkelijke woonomgeving is buiten beschouwing
gelaten, daar dit merendeels de thuiswonenden zal betreffen én om de
registratie niet nog uitgebreider te laten worden dan noodzakelijk.
Referenties
The Helsingborg Declaration on Stroke 2006, o.a. WHO and European Stroke
Council.
6
Kennisnetwerk CVA NL
4. Mortaliteit
Indicator
Het percentage CVA-patiënten dat is overleden binnen 1 maand na het
optreden van de CVA.
Teller
Aantal overleden patiënten binnen 1 maand na optreden CVA
Noemer
Totaal aantal CVA-patiënten per jaar
In- en
exclusiecriteria
Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het
ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437,
438, ICD 10 code 161, 163, 164.
Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname
(TIA).
- Patiënten met een subarachnoïdale bloeding
Klinische indicator
Effectiviteit
Geïntegreerde zorg voor CVA-patiënten blijkt de mortaliteit te verminderen.
Er zijn diverse factoren die de kans op overlijden beïnvloeden, bijvoorbeeld
leeftijd, soort CVA, ernst van CVA en co-morbiditeit. Onvoldoende
standaardisering van de registratie zorgt ervoor dat ernst van de CVA en comorbiditeit niet worden meegenomen ter correctie van het mortaliteitscijfer.
Leeftijd van de patiënt en soort CVA worden wel geregistreerd. Toch is in deze
basisset niet gekozen voor de indeling van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg, daar algemeen aangenomen wordt dat ook de inspectie de
mortaliteit niet meer zal opnemen in de set van 2007. In elk geval niet meer in
de vorm van 2006.
De Helsingborg Declaration spreekt alleen van een mortaliteitscijfer na 1
maand, waarbij het doel voor 2015 is gesteld, dat 85% van de CVA patiënten
de eerste maand na het CVA overleven. Met het beschikbaar hebben van dit
cijfer kan een internationale benchmark worden uitgevoerd.
In de praktijk kan het achterhalen van de mortaliteit op 1 maand een
geïntegreerde actie zijn binnen de 3-maands monitoring inzake “place of
residence” en “functioneel herstel”.
Type
Kwaliteitsdomein
Motivatie
Referenties
-
Richtlijn beroerte, kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en
de Nederlandse Hartstichting.
Kwaliteit van de stroke units in Nederland; artikel Hart Bulletin nr. 4
augustus 2005; Dr. C.L. Franke, Neuroloog.
So stroke units save lives; where do we go from here?; P. Langhorne,
M. Dennis.
The Helsingborg Declaration on Stroke 2006; o.a. WHO en European
Stroke Council.
7
Kennisnetwerk CVA NL
Bijlage 1
BARTHEL INDEX
(KNGF-richtlijn Beroerte)
Met de Barthel Index (BI)18 wordt de mate van zelfstandigheid van ADL geëvalueerd. Er zijn meerdere
versies in omloop. In dit beoordelingsformulier wordt de 20-puntsschaal gebruikt.
De Barthel-index moet een registratie zijn van wat de patiënt doet en geen registratie van wat de patiënt zou
kunnen. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp (lichamelijk of
met woorden), hoe weinig dan ook en ongeacht de oorzaak. Wanneer de patiënt behoefte heeft aan toezicht,
dan betekent dit ‘niet onafhankelijk’.
De prestaties van de patiënt worden vastgesteld door gebruik te maken van de geschiktste informatiebron. De
patiënt, vrienden, gezinsleden en verpleegkundigen zijn de gebruikte bronnen, maar directe observaties en
gezond verstand zijn ook belangrijk. Direct testen van de patiënt is echter niet nodig.
Gewoonlijk zijn de prestaties van de laatste 24 - 48 uur belangrijk, maar af en toe zijn langere perioden
relevant. Bewusteloze patiënten scoren op alle items een ‘0’, ook al is er nog geen incontinentie.
De middelste categorieën veronderstellen dat de patiënt meer dan de helft van de prestaties levert.
Om onafhankelijk te kunnen zijn, mag de patiënt gebruikmaken van hulpmiddelen.
Functie/orgaan
Darm
Items
0 = incontinent
1 = af en toe een ongelukje
2 = continent
Blaas
0 = incontinent of katheter en niet in
staat daarmee om te gaan
1 = af en toe een ongelukje
(maximaal 1 keer per 24 uur)
2 = continent (gedurende meer
dan 7 dagen)
0 = heeft hulp nodig
1 = onafhankelijk; gezicht, haar,
tanden, scheren, gezicht wassen
Uiterlijke
verzorging
Voorwaarde
• voorgaande week
• als de verpleegkundige een klysma moet geven,
is er sprake van ‘incontinentie’
• af en toe = eenmaal per week
• prestaties voorgaande week
• een patiënt met een katheter die deze volledig
zelf kan verzorgen, wordt als ‘continent’ gescoord
• af en toe = maximaal eenmaal per dag
• prestaties voorgaande 24-48 uur
• verwijst naar persoonlijke hygiëne: tanden
poetsen, gebit in en uit doen, haar verzorgen,
• de verzorger mag de daarvoor noodzakelijke
artikelen aangegeven
Toiletgebruik
0 = afhankelijk
1 = heeft enige hulp nodig maar kan
sommige dingen zelf
2 = onafhankelijk (op en af, uit- en
aankleden, afvegen)
• de patiënt moet in staat zijn om naar toilet te
gaan, zich voldoende uit te kleden, schoon te
maken, aan te kleden en weg te gaan
• hulp = de patiënt kan zich afvegen en
enige van genoemde handelingen verrichten
Eten
0 = niet in staat
1 = heeft hulp nodig bij snijden,
eten (niet alleen zacht voedsel)
smeren van boter, enzovoort
2 = onafhankelijk
• de patiënt is in staat om normaal voedsel te
• anderen mogen het eten koken en opdienen,
maar niet fijnmaken
• hulp = het voedsel wordt fijngemaakt; de
patiënt eet zelf
8
Kennisnetwerk CVA NL
Transfers
Mobiliteit
Uit- en
aankleden
Traplopen
Baden/douchen
• de patiënt maakt de transfer van bed naar
stoel
en terug
• afhankelijk = niet in staat om te zitten; twee
mensen moeten tillen
• veel hulp = 1 sterk, getraind persoon of 2
minder getrainde personen; de patiënt kan
rechtop zitten
• weinig hulp = 1 persoon assisteert zonder
dat
het moeite kost; of: de patiënt heeft voor de
veiligheid enig toezicht nodig
0 = kan zich niet verplaatsen
• verwijst naar zich kunnen verplaatsen in huis
1 = onafhankelijk met de rolstoel, of op de afdeling; de patiënt mag een
inclusief hoeken, enzovoort
hulpmiddel gebruiken
2 = loopt met hulp van 1 persoon • de patiënt moet bij gebruik van rolstoel
(met hulp van woorden of
zonder
lichamelijk)
hulp hoeken en deuren kunnen nemen
3 = onafhankelijk (maar mag
• hulp = een ‘ongetraind’ persoon assisteert;
gebruikmaken van een hulpdit is inclusief het houden van en/of het geven
middel, bijvoorbeeld een stok)
van morele steun
0 = afhankelijk
• de patiënt moet in staat zijn kleren te kiezen
1 = heeft hulp nodig maar kan
en alles aan te trekken
ongeveer de helft zelf
• de kleding mag aangepast zijn
2 = onafhankelijk
• de helft = de patiënt krijgt hulp bij knopen,
ritssluitingen, enzovoort
(controleer!), maar kan wel
enkele
kledingstukken alleen aanrekken
0 = niet in staat
• om onafhankelijk te zijn, moet de patiënt
1 = heeft hulp nodig (met
zelf een hulpmiddel kunnen dragen
woorden, lichamelijk, het dragen
van een hulpmiddel)
2 = onafhankelijk naar boven en
naar beneden
0 = afhankelijk
• gewoonlijk de moeilijkste activiteit
1 = onafhankelijk
• de patiënt moet zonder toezicht in en
uit bad stappen en zichzelf wassen
• onafhankelijk zijn bij douchen = zonder
toezicht / zonder hulp douchen
0 = niet in staat
1 = veel hulp (1-2 mensen
lichamelijk)
2 = weinig hulp (met woorden of
lichamelijk)
3 = onafhankelijk
Totaal
9
Kennisnetwerk CVA NL
Bijlage 2
GEMODIFICEERDE RANKIN-SCHAAL
0
=
geen klachten
1
=
weinig klachten die de leefwijze niet belemmeren
2
=
lichte handicap: klachten die leiden tot enige beperkingen in leefwijze
maar het vermogen van de patiënt om voor zichzelf te zorgen niet
belemmeren
3
=
matige handicap: klachten die de leefwijze duidelijk beperken en een
volledig onafhankelijk bestaan verhinderen
4
=
matig ernstige handicap; klachten die duidelijk een onafhankelijk
bestaan verhinderen, hoewel voortdurende aandacht niet nodig is
5
=
ernstige handicap: een volledig afhankelijke patiënt die dag en nacht
voortdurend aandacht nodig heeft.
6
=
overleden
9
=
‘missing values’, het aantal CVA-patiënten waarvan geen gegevens konden
worden aangeleverd
10