Brazilië

Brazilië: uitgebreide basisgezondheidszorg, behandeling in privéziekenhuizen 1
Brazilië ging in tegen de neoliberale trend die gangbaar was in de rest van LatijnsAmerika, door in 1986 het eengemaakte en met belastinggeld gefinancierde
gezondheidszorgsysteem (Sistema Único de Salud – SUS) op te richten. De Braziliaanse
grondwet van 1988 bepaalde ook dat het de plicht van de regering is om in gratis
gezondheidszorg voor iedereen te voorzien, ondanks sterke tegenkanting vanuit een
machtige en gemobiliseerde private gezondheidssector. Die progressieve houding was
het culminatiepunt van een decennialang streven naar betere gezondheidszorg, in het
kader van de strijd om in Brazilië de democratie te herstellen.
De oprichting van de SUS leidde tot de implementatie van een indrukwekkend systeem
voor basisgezondheidszorg, dat nu bijna het hele land dekt. Maar toen in juni 2013
miljoenen mensen in verschillende Braziliaanse steden op straat kwamen, was een van
hun voornaamste bekommernissen paradoxaal genoeg het gebrek aan toegang tot
gezondheidszorg.
Dure private secundaire en tertiaire gezondheidszorg
Het probleem is dat - hoewel een uitgebreid netwerk van openbare dienstverleners en
voorzieningen voor de meeste basisgezondheidszorg instaat - de staat de secundaire en
tertiaire verzorging grotendeels uitbesteedt aan de privésector. De grootschalige
ziekenhuizen voor basisgezondheidszorg en spoeddiensten zijn overwegend nog in
handen van de staat, maar klinieken, poliklinieken en andere winstgevende diensten
zoals labo-onderzoeken en therapeutische zorg zijn in privéhanden.
Dat zet het systeem op verschillende manieren onder druk. De privésector blijft de
kosten van de aangeboden zorg verder opdrijven. Met gezondheidsuitgaven die 9% van
het bbp bedragen, houdt Brazilië er nu een van de duurste gezondheidszorgsystemen ter
wereld op na. Maar liefst 57% van de overheidsmiddelen gaat naar privégezondheidszorg
(uitgedrukt in percentage van de totale gezondheidsuitgaven is dit een van de hoogste
cijfers in de Latijns-Amerikaanse regio, en zelfs hoger dan in de Verenigde Staten). Een
dergelijke dominantie van de privésector zorgt voor ongelijke toegang en wordt nog
versterkt door het feit dat de meeste Brazilianen die het zich kunnen veroorloven
(inclusief een invloedrijke en groeiende middenklasse) een privéverzekering nemen voor
de aanvullende diensten bovenop deze waartoe ze via het openbare systeem toegang
hebben.
1
Amit Sengupta (2013) Universal health coverage: Beyond rhetoric. MSP Occasional Paper No. 20. Cape
Town: Municipal Services Project. http://www.municipalservicesproject.org/publication/universal-health-coveragebeyond-rhetoric
Chili en Costa Rica: verschillende wegen naar een universele gezondheidszorg
Een vergelijkende studie van de gezondheidsresultaten in Chili, waar private en
openbare verzekeringsondernemingen en dienstverleners naast elkaar bestaan in het
kader van een nationaal beleid, en in Costa Rica, waar de publieke sector domineert,
ontkracht op overtuigende wijze de mythe dat de privésector per definitie efficiënter is
dan de openbare sector en dus ingezet zou moeten worden in gezondheidsdiensten.
Toegang tot gezondheidsdiensten
Wat de toegang tot basisdiensten betreft, hebben zowel Costa Rica als Chili grote
vorderingen gemaakt. Momenteel hebben ze de laagste kindersterfte en hoogste
levensverwachting in de Latijns-Amerikaanse regio. Maar de beschikbaarheid van
basisdiensten staat niet gelijk met toegang hebben tot een uitgebreid zorgaanbod om de
meeste gezondheidsproblemen op te lossen. Dat verklaart mogelijk waarom de bevolking
van Costa Rica de voorbije tien jaar de toegang tot gezondheidsdiensten steevast beter
vindt dan de Chileense bevolking (66,4% vs. 35,0%). Dat verschil bleef zelfs bestaan
nadat Chili in 2005 de situatie probeerde op te lossen door de
verzekeringsondernemingen strengere regels op te leggen (Plan AUGE).
Financiële bescherming
Hoewel in Chili het gebrek aan toegang tot gezondheidsdiensten om economische
redenen sinds 2005 aanzienlijk werd teruggedrongen (van 11,7% naar 4,2% in 2011),
blijft dit cijfer in Costa Rica veel lager (0,8%). En in vergelijking met Costa Rica liggen
de kosten die voor rekening van de gezinnen zijn en het aandeel gezinnen met een
catastrofaal hoge gezondheidsfactuur aanzienlijk hoger in Chili. Die situatie komt deels
voort uit het feit dat de Chilenen betalen voor diensten of producten die niet gedekt
zijn in hun verzekering (bv. geneesmiddelen of consultaties).
De efficiëntie en betaalbaarheid van het gezondheidszorgsysteem
De relatieve efficiëntie en betaalbaarheid van het Costa Ricaanse
gezondheidszorgsysteem is nog indrukwekkender als men weet dat de totale
gezondheidsuitgaven per hoofd lager liggen dan in Chili (US$ 811 vs. US$ 947). De
hogere kosten van het Chileense gezondheidszorgsysteem zijn gedeeltelijk toe te
schrijven aan de inefficiëntie van de privésector in dat land, waar frequenter gebruik
gemaakt wordt van onverantwoorde medische procedures en waar de administratieve
kosten hoger liggen.
De verzekering drijft de kosten op
Ziektekostenverzekeringen worden vaak gepromoot vanuit de veronderstelling dat
concurrentie tussen verschillende dienstverleners tot een betere dienstverlening tegen
lagere prijzen zou leiden (argumenten rond “active purchasing” [WHO 2010] en
“management competition” [Wereldbank 1993]). Het Chileense gezondheidszorgsysteem
is echter een voorbeeld van hoe segmentering als gevolg van het naast elkaar bestaan
van privé- en openbare verzekeringen nadelig is voor de efficiëntie. In die argumenten
wordt geen rekening gehouden met collusie tussen privédienstverleners en oligopolies.
Deze vergelijkende studie toont aan dat één sterk en openbaar systeem wijdverspreide
en samenhangende voordelen biedt, zowel op financieel vlak als wat de
gezondheidsresultaten betreft, veeleer dan een gefragmenteerd publiek-privaat,
verzekeringsgestuurd model. Verzekeringsregelingen zijn niet de enige en ook niet de
beste beleidsoptie.
Cuba: universele gezondheidsdekking via gratis basisgezondheidszorg
Gezondheidssituatie
De verwezenlijkingen van Cuba op het vlak van openbare gezondheidszorg zijn
indrukwekkend. De Caribische eilandstaat met 11,27 miljoen inwoners staat geklasseerd
als een land met een hoger middeninkomen. De levensverwachting is 78 jaar, net onder
het gemiddelde in de VS, dat nochtans achtmaal rijker is. Nog veelzeggender is het feit
dat het kindersterftepercentage in Cuba lager ligt dan in de VS (4,7 vs. 5,8/1.000 levend
geboren kinderen).
Toegang tot gezondheidszorg
Na 50 jaar universele gezondheidszorg zijn deskundigen het erover eens dat de meeste
Cubanen toegang hebben tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg. De dichtheid van
gezondheidswerkers ligt veel hoger dan gemiddeld in de Latijns-Amerikaanse en
Caribische regio en de gebruikspercentages van gezondheidsdiensten zijn ook hoger in
Cuba. Dat wijst op de hoge efficiëntie van het gezondheidszorgsysteem, aangezien de
totale gezondheidsuitgaven per hoofd van het land ook veel lager liggen dan het
regionale gemiddeldei.
Die resultaten houden rechtstreeks verband met de politieke keuzes die Cuba maakt,
waarbij het welzijn van de bevolking centraal staat. De gezondheidsindicatoren
begonnen te verbeteren door de economische en sociale veranderingen in de Cubaanse
samenleving na de revolutie van 1959. De betere gezondheid van de bevolking is in grote
mate te danken aan de verbetering van de algemene levensomstandigheden en een
aantal belangrijke sociale verwezenlijkingen (een privéwoning per gezin, gewaarborgd
inkomen, verbeterd onderwijs, enz.). Er werden campagnes gelanceerd om
analfabetisme uit te roeien en een onderwijsprogramma voor volwassenen moedigde de
bevolking aan om ten minste een diploma middelbaar onderwijs te behalen. Bijzondere
aandacht ging ook uit naar de rechten van vrouwen. Sinds 1991 krijgt elke vrouw de
mogelijkheid om na de bevalling tot zes maanden thuis te blijven, met behoud van 60%
van het loon. Er kwam een landhervorming. Kunst, sport en wetenschap werden
gepromoot en er werd speciale aandacht besteed aan de rechten en het welzijn van
vrouwen. Sociale organisaties (buurtcomités, vrouwenorganisaties, vakbonden,
jongerenorganisaties enz.) speelden een belangrijke rol in die veranderingsprocessen.
Het recht op gratis kwaliteitsvolle gezondheidszorg voor iedereen werd ingeschreven in
de Cubaanse grondwet. Die prioriteit is overeind gebleven ondanks alle problemen
waarmee het land te kampen had. Meteen na de revolutie van 1959 legde de VS de
eerste economische embargomaatregelen op. In het begin van de jaren 1990
implodeerde het Sovjetblok dat tot dan geprivilegieerde handelsrelaties met Cuba
onderhouden had. Het land zakte weg in een economische crisis, maar gezondheidszorg
bleef een prioriteit voor de Cubaanse regering. Tijdens die crisisjaren
vertegenwoordigde het budget voor openbare gezondheidszorg 10% van de nationale
begroting. In dezelfde periode kenden andere Latijns-Amerikaanse landen drastische
hervormingen en privatiseringen van de gezondheidszorg, wat werd aangemoedigd door
het IMF en de Wereldbank.
Uitgebreide basisgezondheidszorg
Het Cubaanse ministerie van Volksgezondheid ontwikkelt de globale
gezondheidsstrategie in overleg met provinciale lokale gezondheidsraden. Na de
revolutie van 1959 werden privéklinieken en de farmaceutische industrie
genationaliseerd en geïntegreerd in een enkel systeem dat beheerd wordt door het
ministerie van Volksgezondheid. Het land werd opgedeeld in gezondheidszones, elk met
een eigen polikliniek. De gezondheidszorg werd gedecentraliseerd op gemeentelijk
niveau.
Er zijn uitstekende doorstromingsprocedures voor patiënten en de communicatie tussen
gezondheidswerkers op verschillende niveaus van het gezondheidszorgsysteem verloopt
efficiënt. Huisartsen hebben toegang tot alle medische informatie over hun patiënten en
kunnen de zorg dus afstemmen op de noden van hun patiënten. Dokters bekleden een
centrale rol in het systeem, staan heel dicht bij hun patiënten en kennen hun sociale
situatie. Dat maakt preventie op grote schaal mogelijk.
José Luis Fabio, vertegenwoordiger van de Pan-Amerikaanse Gezondheidsorganisatie
(PAHO) in Havana, schreef in The Lancet (25 januari 2014) dat de focus op
basisgezondheidszorg van essentieel belang is om tot goede gezondheidsresultaten te
komen. Bovendien is gezondheidszorg gratis voor iedereen. Alle medische onderzoeken
en operaties worden gratis uitgevoerd, en Cubanen betalen bij de dokter een
symbolische prijs voor hun geneesmiddelen.
Personeel
Waar een groot aantal ontwikkelingslanden af te rekenen krijgen met een
“gezondheidswerkercrisis”, waarbij ernstige tekorten aan gezondheidswerkers de
ontwikkeling van hun gezondheidszorgsystemen danig in het gedrang brengen, bedraagt
de Cubaanse dokter-patiëntratio 6,7 dokters per 1.000 inwoners, ver boven het WHOminimum van 2,28 dokters, vroedvrouwen en verpleegkundigen. Cuba hecht veel belang
aan de opleiding van gezondheidswerkers. Zelfs in tijden van economische crisis werd de
kwaliteit van de medische opleiding verbeterd en het aantal medische voorzieningen
verhoogd. Aan de Latin American Medical School in Havana kunnen ook buitenlandse
studenten een medische opleiding volgen. Cuba zet zich ook in voor internationale
medische ondersteuning via een geïntegreerd gezondheidsprogramma. Het land was een
voorbeeld voor de wereld met zijn indrukwekkende reactie op de West-Afrikaanse ebolaepidemieii waarvoor massaal hulpverleners werden ingezet.
Geneesmiddelen en technologie
Wetenschappelijk onderzoek en productie op basis van de nood aan geneesmiddelen en
het nationale gebruik ervan, zijn sleutelfactoren voor het farmaceutische beleid in
Cuba. Elk nieuw ontwikkeld en getest product wordt onmiddellijk gratis ter beschikking
gesteld van de Cubaanse bevolking. De Cubaanse biotechnologische sector, de ‘Western
Havana Scientific Pole’, omvat diverse instellingen met in totaal 12.000
personeelsleden, waaronder 7.000 wetenschappers en ingenieurs. Ze stellen 12 gewone
vaccins, meer dan 40 geneesmiddelen voor gewone aandoeningen (met inbegrip van
recombinant interferon en erythropoietine) en diagnosetests voor de screening van 30
ziektes ter beschikking van de Cubaanse gezondheidszorg. Een recente uitdaging zijn de
niet-overdraagbare ziekten. De Cubaanse farmaceutische industrie werkt al een aantal
jaren aan technologie om dit probleem te verhelpen. Het voorbeeld van Cuba toont aan
dat het mogelijk is innovatieve farmaceutische productie af te stemmen op de noden
van de bevolking, tegen een lage kostprijs. Cuba produceert ongeveer 90% van zijn
basismedicatie. Dr. José Luis Fernández Yero, directeur van het Immunoassay Center in
Havana, zegt dat een duurzame gezondheid in de eerste plaats gebaseerd is op
preventie en gezondheidspromotie, veeleer dan op de laatste technologie die
geadverteerd wordt door commerciële internationale producenten. Volgens dr. Yero is
technologie alleen nuttig wanneer ze beschikbaar is voor de mensen die ze nodig
hebben. “De juiste technologie”, zegt hij, “heeft meer te maken met rechtvaardigheid
dan met kostenefficiëntie”. Hij voegt eraan toe dat beleidsmakers met de beschikbare
middelen zo goed mogelijk aan het recht op gezondheidszorg van de bevolking moeten
tegemoetkomen.
Conclusie
Cuba zet uitstekende resultaten neer op het vlak van gezondheid en toont zo aan dat
universele gezondheidszorg een haalbare kaart is. Het welzijn van de bevolking op de
eerste plaats zetten en algemene levensomstandigheden creëren die een goede
gezondheid in de hand werken, zijn de basisvoorwaarden. In Cuba zijn de
overheidsuitgaven voor gezondheidszorg steeds een prioriteit gebleven, zelfs in tijden
van crisis. De gezondheidszorg is nog altijd volledig in handen van de overheid en gratis,
met voortdurende aandacht voor preventieve geneeskunde, waardoor de meerderheid
van de bevolking toegang heeft tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg.
Toch worstelt Cuba nog met structurele problemen. Sinds april 1960 legt de VS Cuba
steeds striktere sancties op. Ondanks de afnemende internationale steun voor dat
embargo handhaafde de VS die sancties tot voor kort. Ze hadden over de jaren heen een
aanzienlijke impact op de gezondheidszorg. Zo heeft Cuba slechts beperkte toegang tot
gespecialiseerde medische apparatuur (nierdialyse-eenheden bijvoorbeeld) en het land
loopt ook veel inkomsten mis omdat het geen toestemming heeft om zijn farmaceutische
producten op de Noord-Amerikaanse markt te verkopen. Het VS-embargo beperkt
eveneens de importmogelijkheden van technologie, materiaal en actieve bestanddelen
die nodig zijn voor de productie van geneesmiddelen.
Na de recente uitwisseling van gevangenen tussen de VS en Cuba kunnen de
diplomatieke relaties tussen beide landen gevoelig veranderen iii. Volgens Gail Reed,
oprichter en directeur van de Medical Education Co-operation with Cuba (MEDICC),
zouden zowel de VS als Cuba op gezondheidsvlak veel te winnen hebben bij de
afschaffing van het embargo. Het is in deze veranderende context dat de Cubaanse
autoriteiten nieuwe financieringsbronnen voor het gezondheidszorgsysteem probeerden
aan te boren. Dit leidde onder meer tot de oprichting, in 2011, van de “Empresa
Comercializadora de Servicios Medicos Cubanos” (onderneming voor de verkoop van
Cubaanse medische diensten). Ze maakt de verkoop door de staat van een aantal
hoogkwalitatieve gezondheidsdiensten aan buitenlanders mogelijk tegen concurrerende
prijzen. Hoewel het initiatief opgezet werd door de overheid en tot doel heeft het
gezondheidszorgsysteem te verbeteren en toegankelijk te houden voor de Cubanen,
moeten de huidige experimenten van dichtbij opgevolgd worden omdat verschillende
vormen van verkoop en verhandeling van diensten, zoals medisch toerisme, mogelijk een
negatieve impact kunnen hebben op de toegang tot de gezondheidszorg.
Gemeenschappen vragen verantwoordelijkheid in Maharashtra, India
De monitoring en planning op gemeenschapsniveau (Community-based monitoring and
planning - CBMP) van de gezondheidsdiensten in de staat Maharashtra in India is een
voorbeeld van een innovatieve participerende methode met het oog op meer
verantwoordelijkheid en betere gezondheidszorg.
Dat concrete mechanisme werd voor het eerst ontwikkeld op basis van een ruime
mobilisatie voor gezondheidsrechten door Jan Swasthya Abhiyan (JSA), de Indiase
afdeling van de People’s Health Movement. JSA werd bij het begin van het nieuw
millennium opgericht als landelijke coalitie van gezondheidsgroepen en sociale
organisaties die gezondheidszorg voor iedereen nastreven. In 2003-2004 lanceerde JSA
een “Right to Health Care”-campagne die culmineerde in een reeks openbare
hoorzittingen rond het recht op gezondheidszorg: geselecteerde gevallen waarin
gezondheidszorg ontzegd werd, werden voorgelegd aan functionarissen van de National
Human Rights Commission (NHRC). Die hoorzittingen sensibiliseerden de publieke opinie
voor de verbetering van de openbare gezondheidsdiensten en werden gevolgd door een
nationale openbare hoorzitting, waar het NHRC een nationaal actieplan voorstelde voor
de verwezenlijking van het recht op gezondheidszorg.
Onder impuls van die ontwikkelingen en na een herschikking van de nationale regering
na de algemene verkiezingen van 2004, werd in 2005 de NRHM (National Rural Health
Mission) gelanceerd, om toegankelijke, betaalbare, rechtvaardige en kwaliteitsvolle
gezondheidsdiensten ter beschikking te stellen van de armste gezinnen in de landelijke
gebieden van het land. Als onderdeel van het NRHM-kader werden monitoring en
planning op gemeenschapsniveau (CBMP) doorgevoerd met het oog op een regelmatige
feedback en verantwoording in het proces ter versterking van de gezondheidsdiensten.
Negen staten van het land, waaronder Maharashtra, werden geselecteerd om bij wijze
van proefproject CBMP te implementeren tussen 2007 en 2009. De volgende jaren
werden de CBMP-processen verder uitgebreid in Maharashtra, en bestaan ze nu in 860
dorpen in 13 districten.
CBMP wordt in Maharashtra op meerdere niveaus van dorp tot staat georganiseerd.
Gezondheidsambtenaren,
lokaal
verkozen
Panchayat-vertegenwoordigers,
maatschappelijke organisaties en actieve gemeenschapsleden vormen op elk niveau
monitoring- en planningcomités met meerdere stakeholders. De uitvoering van CBMP
omvat bewustmaking en voorbereidende activiteiten, capaciteitsontwikkeling en
opleiding van deelnemers, samenstelling en werking van monitoring- en
planningcomités, beoordeling op gemeenschapsniveau van gezondheidsdiensten,
organisatie van openbare hoorzittingen en besprekingen op staatsniveau.
Een van de fundamentele strategieën van CBMP is de Jan sunwai of openbare hoorzitting
die door grote aantallen gemeenschapsleden en diverse stakeholders wordt bijgewoond.
In die hoorzittingen wordt aan mensen gevraagd te vertellen over hun ervaringen met
gezondheidsdiensten, in de aanwezigheid van gezondheidsambtenaren en panelleden uit
uiteenlopende domeinen. Sinds 2008 werden in Maharashtra, in het kader van CBMP,
meer dan 450 openbare hoorzittingen georganiseerd.
De planning op gemeenschapsniveau werd ontwikkeld ter aanvulling van
monitoringactiviteiten en is gericht op meer participatie in het planningproces van
lokale gezondheidsvoorzieningen, op basis van flexibele overheidsfinanciering. In twee
recente externe evaluaties werden de grote successen en uitdagingen van CBMP
vastgelegd. Uit gegevens over de toegankelijkheid en kwaliteit van de diensten die
ingezameld werden in opeenvolgende monitoringrondes op gemeenschapsniveau, blijkt
dat de diensten die geleverd worden op het niveau van het dorp en van de
basisgezondheidscentra gevoelig verbeterd zijn. Voorbeelden zijn grote verbeteringen in
vaccinatie en prenatale zorg op dorpsniveau, de beschikbaarheid van ambulancediensten
en de aanwezigheid van raadgevende artsen in basisgezondheidscentra.
In ruimere zin heeft CBMP bijgedragen tot meer democratie:
- door het creëren van forums voor directe democratie
- door het uitbreiden van de representatieve democratie en door ervoor te zorgen
dat actoren uit de gemeenschap betrokken worden bij de lokale
gezondheidszorgplanning
- door het bevorderen van externe verantwoordingsprocessen die aan de basis van
interne verantwoordingsmechanismen liggen
Ondanks positieve effecten zijn er bij de implementatie van CBMP nog meerdere
elementen vatbaar voor verbetering. Zo moeten systemische en structurele problemen
opgelost worden, is er nood aan meer politiek engagement en moet CBMP een centraal
element worden in het openbaar gezondheidsbeleid. Dit neemt niet weg dat de
werkwijze het potentieel in zich draagt om de machtsrelaties te hertekenen en om op
lange termijn echte veranderingen in de openbare systemen mogelijk te maken.
Filippijnen: maatschappelijke organisaties kanten zich tegen publiek-private
partnerships
Volgens lokale organisaties - IBON, Gabriela, Council for Health and Development (CHD)
en Advocates for Community Health – biedt het huidige privatiseringsbeleid van de
Filipijnse regering geen antwoord op de enorme noden in de gezondheidszorg. Ondanks
de benaming van het Filipijnse “Universal Health Care”-programma, dat beweert “voor
rechtvaardigheid en toegang tot cruciale gezondheidsdiensten voor arme Filipino’s te
zorgen”, zal de commercialisering van de gezondheidsdiensten net het
tegenovergestelde teweegbrengen en de armen in de steek laten. Maatschappelijke
organisaties op de Filipijnen beklemtonen dat het een van de basisfuncties van een
regering is om gezondheidsdiensten aan de bevolking te verstrekken, en vooral aan de
armen en kwetsbaren binnen de samenleving. Die functie zou niet onderhevig mogen
zijn aan winstbejag en andere invloeden, maar een kerntaak van de overheid moeten
blijven. Ze beklemtonen dat de gezondheidsdiensten gratis zouden moeten zijn voor de
Filipino’s. De mensen zouden niet voor gezondheidsdiensten moeten betalen, want het is
de plicht van de regering om in toegankelijke en betaalbare gezondheidsdiensten te
voorzien. In plaats van overheidsgeld aan ziekteverzekering te besteden, zou de regering
moeten zorgen voor openbare ziekenhuizen, met budgetten voor investeringen en
onderhoud, en moeten inspelen op essentiële noden.
IBON, Gabriela, Advocates for Community Health en CHD zijn actieve leden van het
Network Opposed to Privatization of Health, een platform bestaande uit groepen en
organisaties van ziekenhuismedewerkers, gemeenschapsgezondheidswerkers, studenten,
vakmensen en individuen uit de gezondheidszorgsector en andere sectoren die zich
verzetten tegen het privatiseringsbeleid. Samen met andere progressieve
gezondheidsgroeperingen (Alliance of Health Workers en de Health Alliance for
Democracy), bundelt het netwerk de krachten tegen de privatisering van de
gezondheidszorg in nationaal gecoördineerde massacampagnes en mobilisatieacties. De
Alliance of Health Workers (AHW) stelt: “het is de fundamentele grondwettelijke
opdracht van de overheid en niet van de privésector om gezondheidsdiensten aan te
bieden, om naar meer sociale rechtvaardigheid en gelijkheid te evolueren. Ons
gezondheidszorgsysteem zou als een sociale dienst beheerd moeten worden en niet als
een economische activiteit die op winst gericht is”, aldus een
vakbondsvertegenwoordiger van de AHW.
De campagne om de privatisering stop te zetten is toegespitst op het POC, omdat dat
het eerste ziekenhuis is dat gecorporatiseerd zal worden. De volgende acties werden op
touw gezet:
●
●
●
●
●
●
Een massale werkonderbreking bij de gezondheidswerkers van het POC,
gelijktijdig met acties in 3 andere openbare ziekenhuizen.
Het gebruik van alternatieve media om te rapporteren over de campagne tegen
de privatisering van het POC.
Opleidingsforums in ziekenhuizen, scholen gezondheidswetenschappen en
gemeenschappen.
Dialoog met de minister van Volksgezondheid over de privatisering van het POC.
Protestacties aan het ministerie van Volksgezondheid tegen de privatisering met
massale verdeling van folders en leesmateriaal.
Een petitie om een verbod of opschorting (Temporary Restraining Order) van de
privatisering van het POC te eisen.
In oktober 2014 slaagde de campagne van de maatschappelijke organisaties erin een
rechtbank een Temporary Restraining Order te laten uitspreken tegen de privatisering
van het Philippine Orthopedic Center, op basis van bepalingen in de Filipijnse grondwet
inzake het recht op gezondheidszorg, zoals de verantwoordelijkheid van de staat om het
recht op gezondheidszorg te beschermen en te bevorderen en de ontwikkeling te
stimuleren van een geïntegreerde en alomvattende benadering voor het opzetten van
gezondheidszorg en toegang tot essentiële goederen, gezondheids- en andere sociale
diensten, met prioriteit voor de noden van de minstbedeelden, zieken, ouderen,
gehandicapten, vrouwen en kinderen. Daarnaast maakte de campagne het mogelijk de
gezondheidssector en het brede publiek te sensibiliseren voor de negatieve effecten van
de privatisering van openbare ziekenhuizen op de universele toegang tot
gezondheidszorg.
Binnen de Filipijnse regering ligt minister van Volksgezondheid Enrique Ona onder vuur
voor het privatiseringsplan van 72 openbare ziekenhuizen. Jonathan de la Cruz,
vertegenwoordiger van de Abakada-partij, diende een motie in om Enrique Ona te
vragen het parlementaire onderzoek bij te wonen. Hij verklaarde: “We hebben het
ministerie van Volksgezondheid enorme bedragen gegeven om de medische bijstand te
verbeteren via openbare ziekenhuizen, en nu komt Enrique Ona met verklaringen over
privatisering, ik denk niet dat dat een verantwoordelijke manier is om om te springen
met het budget dat zijn ministerie krijgt.” Ook vertegenwoordigers van de organisatie
Gabriela klagen de privatiseringsplannen aan en stellen dat “ze medische hulp minder
toegankelijk zouden maken voor de meerderheid van de mensen”. Gabriela diende een
motie in om de ministeries van Volksgezondheid, Financiën, Begroting en Management
en de National Economic Development Authority ertoe te verplichten het ontwerp van
het moderniseringsplan voor openbare ziekenhuizen vrij te geven.
.
Thailand: hoge dekking, lage overheidsuitgaven
De hervormingen in de gezondheidssector in Thailand trokken wereldwijd de aandacht
door hun snelle vorderingen in het verwezenlijken van algemene dekking. In 2002 werd
de wet op de ziekteverzekering in Thailand goedgekeurd. Dit leidde tot de oprichting
van het universele gezondheidszorgsysteem. Dat systeem wordt hoofdzakelijk
gefinancierd door de regering op basis van een berekening per hoofd en beheerd door de
National Health Security Office. De klemtoon ligt op het verschaffen van
basisgezondheidsdiensten aan de inwoners die vóór 2002 buiten het
gezondheidszorgsysteem vielen. Een tiental jaar later was de dekkingsgraad enorm
toegenomen en nu is die bijna algemeen.
Initiële investeringen in openbare gezondheidsinfrastructuur
Er is echter nog een ander deel aan het verhaal. De Thaise hervorming van 2002 werd
voorafgegaan door de ontwikkeling van gezondheidscentra over een periode van 10 jaar
(1986-1996), met als doel basisgezondheidscentra op te richten in landelijke gebieden.
Naar het einde van die periode stegen ook de overheidsinvesteringen in gezondheidszorg
vrij drastisch en het overheidsaandeel in de totale gezondheidsuitgaven nam toe van 47%
in 1995 tot 55% in 1998 (Ramesh et al 2013, 8). Als gevolg daarvan waren er tegen het
nieuwe millennium heel weinig geografische belemmeringen op de toegang tot
gezondheidszorg in het land. Dankzij de massale ontwikkeling van infrastructuur
omvatte de openbare sector tegen 1999 78% van de ziekenhuisbedden, een trend die vrij
stabiel is gebleven, met in 2012 nog steeds 77% van de ziekenhuisbedden in de openbare
sector.
Beperking van de privégezondheidszorg
De Thaise hervormingen bouwden dus voort op nieuwe openbare
gezondheidszorginfrastructuur. Door de hervormingen van de universele
gezondheidszorg kunnen zowel openbare als privévoorzieningen gezondheidsdiensten
aanbieden. Maar in de praktijk is er weinig participatie vanwege de privésector, omdat
privédienstverleners die tertiaire verzorging aanbieden ertoe verplicht werden ook
basiszorg aan te bieden. En hoewel de hervormingen formeel de deelname van de
privésector toestonden, werd die vertraagd in afwachting van de implementatie van
regelgevende mechanismen.
Dokters uit de openbare sector mochten actief zijn in de privésector, maar dat werd tot
een minimum beperkt door te voorzien in fikse incentives voor wie alleen in de
openbare sector werkte. Een van de beleidsinstrumenten om een rechtvaardig
dienstenaanbod te bevorderen bestaat erin dat dokters en verpleegkundigen verplicht
worden om drie jaar in landelijke gebieden te werken.
Neoliberale trends: dalende uitgaven
Die daadwerkelijke pogingen om de toegang tot de gezondheidsdiensten veilig te
stellen, worden echter ontwikkeld in een algemeen neoliberaal klimaat in Thailand, wat
de uitvoerbaarheid ervan op lange termijn dreigt te ondermijnen. De
overheidsfinanciering (waarvan 67% in 2012 opgebruikt werd door openbare diensten)
blijft vrij laag: de gezondheidsuitgaven zijn toegenomen van 1,7% van het bbp in 2001
tot 2,7% in 2008, maar dat percentage blijft lager dan het globale gemiddelde voor een
land met middellage inkomens.
Tekorten aan gezondheidswerkers
Op personeelsvlak hebben de lage uitgaven het tekort aan gezondheidswerkers in een
groot aantal openbare voorzieningen verergerd: er zijn slechts drie artsen per 10.000
patiënten, in vergelijking met 9,4 in Maleisië, 11,5 op de Filippijnen, 12,2 in Vietnam en
18,3 in Singapore; en amper 1,5 verpleegkundige per 1.000 mensen, in vergelijking met
2,3 in Maleisië en 5,9 in Singapore. De oorzaken hiervan zijn de zware
werkomstandigheden, weinig werkzekerheid en lage lonen. Door hogere lonen in
privéziekenhuizen (ondersteund door een snelgroeiende markt van medisch toerisme)
trekken verpleegkundigen weg uit de openbare sector. Daarnaast worden ze ook
aangetrokken door de winstgevende markt in het nabije Singapore.
Het succesverhaal van Sri Lanka
Binnen de Zuid-Aziatische regio springt Sri Lanka eruit als positief voorbeeld van een
openbaar gezondheidszorgsysteem. Hiervoor zijn er verschillende historische
verklaringen. Het ontwikkelingspad van Sri Lanka werd omschreven als ‘support-led
security’, waarin de overheid gezondheidsdiensten en andere maatschappelijke diensten
aanbiedt en financiert, wat de sociale vooruitgang in de hand werkt. Zelfs vóór de
onafhankelijkheid in 1948, in de jaren 1930 en 1940, kenden de openbare investeringen
in onderwijs- en gezondheidsvoorzieningen een snelle groei. In 1947 werd gratis
onderwijs ingevoerd en in 1953 gratis gezondheidszorg. Het overheidsbeleid werd lange
tijd gekenmerkt door grote overheidssteun voor sociale diensten en een sterk
engagement voor sociale rechtvaardigheid, met bijzondere aandacht voor de noden van
de allerarmsten.
Belangrijke gezondheidsindicatoren
Ondanks de lage inkomensniveaus en de maar trage economische groei, evenals de
relatief lage uitgaven voor gezondheidszorg (met openbare uitgaven voor
gezondheidszorg gelijk aan 2% van het bbp), realiseerde Sri Lanka een opvallende goede
gezondheidsstatus en een hoge alfabetiseringsgraad. De levensverwachting ligt boven 75
jaar en de professionele bijstand bij bevallingen bedraagt maar liefst 96%. Die
verwezenlijkingen getuigen van de doeltreffendheid van aangehouden overheidsuitgaven
voor sociale diensten en het consequente engagement voor gelijkheid en sociale
rechtvaardigheid, die tevens bevestigd wordt door de relatief gelijke inkomensverdeling
(met een Gini-coëfficiënt van slechts 33) (McIntyre Di, 2006).
Toegang op het platteland
Het openbare gezondheidszorgsysteem in Sri Lanka heeft op bijzonder doeltreffende
wijze de ongelijkheid in toegang tussen platteland en stad weten te overbruggen. Het
bestaat nu uit een groot netwerk van medische instellingen en is verdeeld in
258 gezondheidszones (Health Unit areas) met een bevolking gaande van 40.000 tot
60.000 elk (Rannan-Eliya and Sikurajapathy 2008). Health Unit areas zijn duidelijk
afgebakende regio's die overeenstemmen met de administratieve divisies van het land.
Health Units worden beheerd door raadgevende artsen en ondersteund door een team
met gezondheidspersoneel in dienst van de overheid. Dit bestaat telkens uit een of twee
verpleegkundigen, vier tot zes inspecteurs, een of twee superviserende vroedvrouwen
en 20-25 vroedvrouwen. Elke Health Unit area wordt onderverdeeld in Public Health
Midwife areas, die de kleinste werkeenheid in het openbare systeem vormen. Elke
vroedvrouw in overheidsdienst heeft een welbepaald gebied met een bevolking van
2.000 tot 4.000 mensen (Perera 2007).
Een opkomende privésector
Vandaag wordt 95% van de zorg in ziekenhuizen nog verstrekt door de openbare sector,
maar wie het zich kan veroorloven kan voor privédiensten opteren. De private
gezondheidssector begon zich pas goed te ontwikkelen in de jaren 1960, en legt zich
vooral toe op ambulante zorg via huisartsen (nu 50% van de diensten). Hoewel er een
aantal fulltime private huisartsen zijn, worden de meeste privévoorzieningen verstrekt
door dokters die tewerkgesteld zijn in de openbare gezondheidszorgsector maar er
buiten de officiële werkuren ook een beperkte privépraktijk op nahouden (Rannan-Eliya
and Sikurajapathy 2008).
Het Sri Lankaanse systeem wordt echter bedreigd door hervormingen die het willen
afstemmen op een neoliberale ethos van commercialisering, hoewel er doorheen het
politieke spectrum een historisch grote consensus heerst over openbare investeringen in
sociale infrastructuur. De voorbije jaren zijn de privé-uitgaven sneller toegenomen dan
de openbare uitgaven; vooral de opkomst van private ziekenhuizen (vaak vanuit India) is
verontrustend. Maar de bevolking verzet zich hier hevig tegen en de hervormingen
worden niet doorgevoerd tegen het tempo dat de neoliberale lobby vooropstelde.
i
ii
iii
WHO gezondheidsprofiel 2012
Cuba’s extraordinary global medical record shames the US blockade. Seumus Milne, The Guardian Comment
is free, December 3rd, 2014. From: http://www.theguardian.com/commentisfree/2014/dec/03/cuba-globalmedical-record-shames-us-blockade-ebola (geraadpleegd op 16 juni 2015)
http://edition.cnn.com/2014/12/17/politics/cuban-embargo-questions-answers/