AANMELDINGSFORMULIER VRIJWILLIGER

INTAKE FORMULIER STAGIAIR
INTAKEFORMULIER STAGIAIR 2016/2017
STG
Raakjs 36-5
2011 VA Haarlem
023-5516368
Datum aanmelding
Datum gesprek
Gesprek gevoerd met
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnr vast
Telefoonnr mobiel
E-mailadres
Geboortedatum
Opleiding
0 HBO SPH/MWD 1ste jaar
0 HBO SPH/MWD 2de jaar
0 HBO SPH/MWD 3de jaar
0 HBO toegepaste psychologie 2de jaar
0 HBO pedagogiek
0 Anders
STG is
0 mijn eerste en enige keuze
0 mijn tweede keuze
0 ik heb meer dan twee organisaties benaderd voor een stageplek
Opleiding / werk
Kennis / ervaring
Aanmelding stagiair STG
1
Motivatie
Kwaliteiten
Hobby’s/interesses
Wat is handig voor STG om te weten?
Voorkeur doelgroep
0 Lichamelijk gehandicapten
0 Verstandelijk gehandicapten
0 Meervoudig gehandicapten
0 Chronisch zieken
0 Geen voorkeur
Voorkeur Leeftijdscategorie
0 Kinderen 0-6 jaar
0 Kinderen 6-12 jaar
0 Kinderen 12-20 jaar
0 Volwassenen
0 Geen voorkeur
Voorkeur geslacht
0 jongen
0 meisje
0 man
0 vrouw
0 Geen voorkeur
Aanmelding stagiair STG
2
Heeft wel / geen moeite met
Hyperactief (ADHD)
Autisme
Rolstoelafhankelijk
Niet kunnen praten
Afwijkend gedrag
Anders namelijk
wel / geen
wel / geen
wel / geen
wel / geen
wel / geen
Heeft de stagiair zelf probleem t.a.v. de lichamelijke conditie ?
Heeft de stagiair probleem met huisdieren?
Wanneer is de stagiair beschikbaar ?
Ochtend
Middag
Spitsuren
Avond
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Hoeveel uur kan de stagiair worden ingezet?
0 4 uur per week
0 8 uur per week
0
Hoe vaak kan de stagiair worden ingezet?
0 1x per week
0 2x per week
0 Meer dan 2x per week
Voorkeur plaats / regio
Aanmelding stagiair STG
3
Voor de coördinator:
Openstaande hulpvragen doorgenomen en de hieruit voortgekomen gemaakte afspraken
Overige opmerkingen / bijzonderheden
Referenties
Gekoppeld aan
Naam cliënt
Datum
Aanmelding stagiair STG
4