DE BEGELEIDING VAN DE DIABETES PATIËNTEN IN DE
advertisement
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITET GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Eenheid Farmaceutische Zorg Multipharma Academiejaar 2015 – 2016 DE BEGELEIDING VAN DE DIABETES PATIËNTEN IN DE APOTHEEK: HET GLIPTINE PARCOURS Marie DE BACKER Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promotor Dr. Apr. C. Verrue Commissarissen Prof. Dr. B. Claus Prof. Dr. D. Deforce FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITET GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Eenheid Farmaceutische Zorg Multipharma Academiejaar 2015 – 2016 DE BEGELEIDING VAN DE DIABETES PATIËNTEN IN DE APOTHEEK: HET GLIPTINE PARCOURS Marie DE BACKER Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promotor Dr. Apr. C. Verrue Commissarissen Prof. Dr. Apr. B. Claus Prof. Dr. Apr. D. Deforce Auteursrecht “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot verplichtingen uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 14 mei 2016 Promotor Auteur Prof. Dr. Apr. K. Boussery Marie De Backer I Samenvatting Context : Met een prevalentie van 8,3 % van de wereldbevolking, is diabetes een gezondheidsprobleem voor ongeveer 1 op 6 Belgen. De impact is niet alleen van economische aard, de ziekte heeft ook een niet te verwaarlozen effect op de kwaliteit van leven en de levensverwachting van de patiënt. Het gliptine parcours werd ingevoerd om de medicamenteuze therapietrouw en het opvolgen van de levensstijladviezen bij type 2 diabetespatiënten in de apotheek te verbeteren. Hierdoor tracht men complicaties van diabetes te vermijden en de overstap op insuline uit te stellen. Onderzoeksvraag : Heeft het gliptine parcours, en in het bijzonder de rol van de apotheker, een significant effect op de therapietrouw ? Methoden : Om de doeltreffendheid van de interventie na te gaan werd de therapietrouw van patiënten die deelnemen aan het parcours vergeleken enerzijds met hun eigen therapietrouw in het voorafgaande kalenderjaar en anderzijds met de therapietrouw van de diabetespatiënten met gliptine die niet deelnemen aan het parcours. Naast de kwantitatieve analyse werden ook vragenlijsten afgenomen van patiënten en apothekers om de niet-farmacologische therapietrouw te evalueren en naar de algemene tevredenheid over de interventie te peilen. Resultaten : In alle groepen werd een vrij hoge therapietrouw gemeten (>80 %). Enkel voor de PDC is er een statistisch significant verschil in therapietrouw tussen de interventiegroep en de groep zonder interventie. Er werd verder geen significant effect gemeten, noch farmacologisch, noch op de niet-farmacologische therapietrouw. Conclusie : Tegen de verwachtingen in, blijkt de therapietrouw hoog te zijn. Dit komt doordat beide formules gebruik maken van de afleverdata waardoor mMPR en PDC een overschatting geven van de therapietrouw. Hieruit volgt dat mMPR en PDC geen accurate methodes zijn om de therapietrouw te meten. Daarnaast is de “nieuwe” rol van de apotheker nog onwennig voor zowel de patiënt als de apotheker, maar het is zeker belangrijk om deze rol in de toekomst nog verder uit te werken. II Dankwoord Mijn thesis zou niet tot stand zijn gekomen zonder de vele hulp die ik heb gekregen. Bij deze wens ik iedereen te bedanken die me van dicht of van ver heeft gesteund tijdens deze periode. In het bijzonder wens ik mijn promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery te bedanken voor het aanreiken van het onderwerp en het evalueren van mijn thesis. Daarnaast wil ik ook mijn co-promotor Dr. Apr. C. Verrue heel hard bedanken voor de goede zorgen en gedetailleerde bemerkingen bij de tekst, alsook voor haar tijd en steun. Bedankt voor uw goede raad en het verrijken van mijn kennis. Het was een zeer aangename samenwerking. Zonder de hulp van Olivier Delmotte zou mijn resultaten er niet uitzien hoe ze er nu uitzien. Van zodra er een probleem opdook, kon ik altijd rekenen op hem. Bedankt voor uw tijd en medewerking aan mijn thesis. Een grote dank aan de welwillendheid van de apothekers uit de Multipharma apotheken die even tijd vrij maakten voor mij tussen hun patiënten door. Tenslotte wil ik ook mijn ouders bedanken voor de steun en het nalezen van mijn thesis. III Inhoudsopgave 1. INLEIDING................................................................................................................................1 1.1. DIABETESMELLITUS.................................................................................................................2 1.2. TYPESDIABETESMELLITUS.......................................................................................................2 1.3. DIABETESTYPE2.......................................................................................................................4 1.3.1.Koolhydraat-,vet-eneiwitmetabolisme.............................................................................4 1.3.2.Risicofactoren.......................................................................................................................5 1.3.3.Langetermijncomplicaties...................................................................................................7 1.4. THERAPEUTISCHEOPTIES.........................................................................................................8 1.4.1.Niet-farmacologischeaanpak:aanpassingvandelevensstijl...........................................8 1.4.2.Farmacologischetherapie:antidiabetica............................................................................9 1.4.3.Dipeptidylpeptidase4inhibitoren......................................................................................12 1.5. THERAPIE(ON)TROUW............................................................................................................12 1.5.1.Deoorzaken........................................................................................................................14 1.5.2.Hetbelangvantherapietrouw...........................................................................................15 1.5.3.Hetbelangvandeapothekerintherapietrouw..................................................................16 1.5.4.Deaanpakvantherapietrouw............................................................................................16 2. OBJECTIEVEN.........................................................................................................................19 3. MATERIAALENMETHODEN...................................................................................................20 3.1. DESIGN...................................................................................................................................20 3.2. INTERVENTIE..........................................................................................................................20 3.2.1.Destrategievanhetproject...............................................................................................21 3.2.2.Deopleiding........................................................................................................................22 3.2.3.Hetmateriaal......................................................................................................................22 3.3. METHODENOMTHERAPIETROUWTEMETEN.......................................................................23 3.3.1.HetverschiltussenmMPRenPDC......................................................................................24 3.4. ZOEKSTRATEGIE......................................................................................................................25 3.5. ANALYSEVANDEGEGEVENS..................................................................................................25 3.6. VRAGENLIJSTEN......................................................................................................................27 4. RESULTATEN..........................................................................................................................28 4.1. STUDIEPOPULATIE..................................................................................................................28 4.2. RESULTATENMMPRENPDC....................................................................................................30 4.3. STATISTISCHEANALYSE..........................................................................................................30 4.3.1.Beschrijvendestatistiek......................................................................................................30 4.3.2.Interventie(2015)versushistorischecontrolegroep(2014)...............................................32 4.3.3.In2015:Interventieversusgeeninterventie.....................................................................33 4.4. KWALITATIEVEANALYSE:PATIËNTENVRAGENLIJST...............................................................37 4.4.1.Chronischepatiënten..........................................................................................................37 4.4.2.Scholingsgraad...................................................................................................................38 4.4.3.Roken..................................................................................................................................38 4.4.4.Tevredenheid......................................................................................................................39 4.4.5.Kennis.................................................................................................................................39 4.4.6.Therapietrouw....................................................................................................................39 4.4.7.Andere................................................................................................................................40 IV 5. DISCUSSIE..............................................................................................................................41 6. CONCLUSIE.............................................................................................................................50 7. LITERATUURLIJST...................................................................................................................51 8. BIJLAGE.....................................................................................................................................I V Lijst met gebruikte afkortingen APB : de algemene farmaceutische bond BNM : begeleidingsgesprek nieuwe medicatie DT1 : diabetes type 1 DT2 : diabetes type 2 eGFR : estimated glomerular filtration rate ERD : electronic reminder devices FPG : fasting plasma glucose GIP : glucose-dependent insulinotropic peptide GLP-1 : Glucagon-like peptide 1 HDL : hogedichtheidlipoprotëine HLA : humaan leukocytenantigeen IDDM : insulin-dependent diabetes mellitus IFG : impaired fasting glucose IGT : impaired glucose tolerance LDL : lagedichtheidlipoproteïne MEMS : medication event monitoring systems container mMPR : modified medication possession rate NIDDM : non insulin-dependent diabetes mellitus OAD : oraal antidiabeticum OPHACO : office des pharmacies coopérative de Belgique : vereniging der coöperatieve apotheken van België PDC : proportion of days covered RIZIV : rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering VI Lijst met definities - ABC’s van diabetes : A = HbA1C (een maat om bloedglucosewaarde te meten over een 2-3 maand periode, doelwaarde is < 53 mmol/mol) B = Bloeddruk (doelwaarde is < 130/80 mm Hg, verhoogde bloeddruk is >130/85 mmHg) C = Cholesterol (doelwaarde LDL-C is <100 mg/dL) s = stop roken of start niet. - Adherence : De mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de aanbevelingen van de voorschrijver die met de patiënt zijn afgesproken. - Compliance : De mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. In deze situatie vertelt de zorgverlener de patiënt wat hij zou moeten doen. - Concordance : Het bereiken van een overeenstemming tussen de patiënt en de zorgverlener over de behandeling. - Diabetische ketoacidose : Insuline zorgt ervoor dat glucose kan worden opgenomen in de lever en de spieren waar het omgezet wordt in glycogeen. Bij patiënten met diabetes mellitus type I is er geen of onvoldoende insuline aanwezig. Dat heeft tot gevolg dat het lichaam, ondanks een hoge glucosevoorraad in het bloed, toch het glucose niet kan gebruiken voor de energievoorziening. Er wordt dan overgeschakeld op de verbranding van vetten. Hierdoor ontstaat een ophoping van ketolichamen (acetoacetaat, aceton en bèta-hydroxybutyraat) in het bloed waardoor de pH van het bloed zal verlagen. Door de hoge concentraties van ketonen in het lichaam komen deze in de urine terecht om uitgescheiden te worden. Dit heet ketonurie. Daarnaast gaan er ook ketonen verloren bij het uitademen. Dit is merkbaar door de adem die ruikt naar appels of aceton (afhankelijk van de soort ketonen). - Diabetische voet : Verschillende soorten voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatafwijkingen, “limited joint mobility” (verstijving van bindweefselstructuren) en door andere metabole gevolgen van diabetes (Definitie Richtlijnen CBO/NDF 1998). VII - FPG : Fasting plasma glucose, is een glucose test om prediabetes of diabetes op te sporen. Deze test wordt genomen 8, 12 of 14 uur na het eten. - Glucose : Een enkelvoudig suiker. C5H12O6 - Glucotoxiciteit : Glucose in een abnormale grote hoeveelheid heeft een toxisch effect. Dit is partieel verantwoordelijk voor de lange termijn complicaties van diabetes en ook gedeeltelijk voor de graduele stijging van de resistentie t.o.v. insuline bij DT2. - Glycogeen : Een meervoudig vertakt polymeer van glucose, waarbij de glucose-eenheden aan elkaar zijn gekoppeld. Het dient als energieopslag in dieren en schimmels. - Macrosomie : Het gewicht van de pasgeborene is te hoog in vergelijking met het gemiddelde geboortegewicht. - Melkzuuracidose : De verzuring van het bloed door de ophoping van melkzuur in het lichaam. Melkzuur (lactaat) is een stof die in het lichaam wordt gemaakt uit glucose. Het wordt gevormd onder omstandigheden waarbij weinig of geen zuurstof beschikbaar is. Wanneer er een hevige inspanning wordt uitgevoerd, bijv. bij sporten, wordt in onze spieren glucose omgezet tot melkzuur. Hierdoor ontstaat verzuring in het lichaam. Ons lichaam compenseert dit door een overmaat aan melkzuur te verwijderen via de lever. Bij bepaalde ziekten of onder bepaalde omstandigheden kan de vorming van melkzuur in ons lichaam uit de hand lopen wat leidt tot melkzuurvergiftiging. - Metabool syndroom : Dit syndroom wordt vastgesteld wanneer drie van de vijf onderstaande symptomen optreden bij de patiënt : abdominale obesitas, plasma-HDL-cholesterol < 40 mg/dl bij mannen of < 50mg/dl bij vrouwen, plasmatriglyceriden > 150 mg/dl, nuchtere plasmaglucose > 110 mg/d. - mMPR : Het aantal dagen waarvoor de medicatie is verstrekt, gedeeld door het aantal dagen waarop de medicatie zou moeten worden gebruikt + duur van het laatste voorschrift. - PDC : Het aantal dagen waarvoor de medicatie is verstrekt, gedeeld door het aantal dagen tussen de eerste verpakking van de medicatie gedurende de meetperiode en het einde van de meetperiode. - Persistence : De mate van continuïteit van het gebruik van een geneesmiddel. VIII - Pill count : (aantal tabletten of dosissen genomen door de patiënt voor een bepaalde periode) / (aantal tabletten of dosissen dat de patiënt had moeten nemen gedurende die periode). - Pilootproject : Een voorlopige studie ter verkenning van de problemen en om uit te zoeken welke aanpak het best is voor de echte studie. - Postprandiale piek : De medische term voor ‘na de maaltijd’. De term wordt vooral gebruikt in de context van het meten van bloedsuikerspiegels zoals bij diabetes mellitus; na de maaltijd zal de bloedsuikerspiegel anders zijn dan voor de maaltijd. - Prevalentie : Het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking. - Tyrosine kinase : Een enzym die de fosfaat groep van ATP transfereert naar een proteïne in de cel. Het functioneert als een “on” of “off” switch in verschillende cellulaire functies. IX 1. INLEIDING Diabetes mellitus of suikerziekte is een chronische stofwisselingsziekte die optreedt als gevolg van een afwijking in het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten. De ziekte vormt met een prevalentie (zie definities) van 8,3% van de wereldbevolking, een reëel gezondheidsprobleem voor 387 miljoen mensen. In 2011 telde België 22.142 patiënten met diabetes.(1) De effectieve prevalentie ligt waarschijnlijk hoger, aangezien men vermoedt dat voor een belangrijk aantal patiënten de diagnose nog niet gesteld is. Voorspeld wordt dat er tegen 2035 wereldwijd 205 miljoen nieuwe diabetespatiënten zullen bijkomen, rekening houdend met de vergrijzing van de bevolking, de toename aan obese patiënten en een vroegere diagnose door de grotere kennis over de pathogenese bij artsen en apothekers. Om de groei van het aantal diabetespatiënten af te remmen, is er meer aandacht nodig voor levensstijlfactoren zoals beweging en voeding. De ziekte brengt hoge kosten met zich mee voor de gezondheidszorg. De RIZIVuitgaven in 2011 voor anti-diabetische geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes type 2 (DT2) bedroegen afgerond 144,2 miljoen euro in de publieke apotheken en ongeveer 1,1 miljoen euro in de ziekenhuizen. Daarnaast zijn er ook onrechtstreekse kosten zoals de afwezigheid op het werk die deel uitmaken van de economische last. (1) (2) In deze thesis gaat de aandacht vooral uit naar DT2. De kans in België (waar de gemiddelde levensverwachting 80 jaar is) om type 2 diabetes te ontwikkelen, is groter dan één op zes. Het is belangrijk extra aandacht te besteden aan de aanpak van de aandoening. Nieuwe uitkomststudies tonen aan dat er meer aandacht moet gevestigd worden op het individualiseren van patiëntgerichte zorg.(3) Met dit idee is het gliptine parcours opgestart begin vorig jaar met behulp van Multipharma. 1 1.1. DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte of hyperglycemie omwille van de verstoorde insulinesecretie, -werking of beide. De voornaamste symptomen van diabetes mellitus zijn vermoeidheid, spierzwakte, toegenomen dorstgevoel (polydipsie) en overvloedige urineproductie (polyurie). Op lange termijn treden vaak verdere complicaties op aan verschillende organen zoals ogen, nieren, zenuwen, hart en bloedvaten. Deze zullen de levenskwaliteit van de patiënten sterk beïnvloeden. De meeste symptomen treden echter pas op bij hoge tot zeer hoge bloedsuikerwaarden en vormen geen acute bedreiging voor de patiënten, waardoor de ernst van de ziekte vaak onderschat wordt. (4) 1.2. TYPES DIABETES MELLITUS Er zijn verschillende soorten diabetes mellitus, elk met verschillende oorzaken en vaak ook met een eigen behandeling. De twee voornaamste vormen zijn diabetes type 1 en 2. Diabetes Type 1 (DT1) of insuline-dependente diabetes mellitus (IDDM) komt bij 5 tot 10% van het totaal aantal diabeten voor.(5) Deze vorm treedt vaak op bij kinderen en jongvolwassenen, meestal voor de leeftijd van 40 jaar. DT1 is een auto-immuunziekte waarbij de insuline-secreterende bètacellen van de pancreas door een immuungemedieerd proces worden afgebroken. Hierdoor zal het bloedsuikergehalte verhogen. Onbehandeld, leidt diabetes type 1 tot hyperglycemie met tal van complicaties zoals o.a. diabetesketoacidose. De snelheid van de bètacel-destructie is zeer variabel van patiënt tot patiënt. Deze auto-immuunziekte wordt beïnvloed door genetische- en omgevingsfactoren zoals voeding en virussen die nog steeds slecht gedefinieerd zijn. De genen in het HLA complex zijn de belangrijkste determinanten in het bepalen van de predispositie voor DT1. HLA-DQ en HLA-DR genen zijn het sterkst geassocieerd met DT1. Deze patiënten zijn ook gevoeliger aan andere auto-immuunziekten zoals Hashimoto's thyroiditis, ziekte van Addison, vitiligo, coeliakie, autoimmune hepatitis, myasthenia gravis, en pernicieuze anemie. Sommige patiënten hebben een permanent insuline tekort zonder autoimmune aandoening.(6) Deze patiënten zonder etiologie worden gegroepeerd 2 onder idiopathische DT1. De behandeling van DT1 bestaat uit een dagelijkse dosis insuline door middel van inspuitingen of een insulinepomp. (5) (7) Diabetes type 2 is ook gekend als niet-insuline-dependente diabetes mellitus (NIDDM). NIDDM is veruit de meest voorkomende vorm van diabetes mellitus met 90% tot 95% van het totaal aantal diabetespatiënten.(5) De ziekte begint met een onvoldoende gevoeligheid van de weefsels (spieren, vet, lever) aan insuline of zogenaamde insulineresistentie. Later ontstaat een verstoring in de afscheiding van insuline als weerslag van een verminderde werking van de bètacellen. Het falen van de bètacel zal ervoor zorgen dat de bloedglucosespiegels blijven stijgen en de ziekte verderzet. Kenmerkend voor deze pathologie is dat de insulineresistentie geassocieerd is met abdominale obesitas, hypertensie, dyslipidemie, hyperuricemie en een verhoogde kans op trombose. Deze vorm staat ook bekend als ouderdomsdiabetes, alhoewel deze omschrijving niet volledig correct blijkt te zijn. De ziekte wordt voornamelijk vastgesteld bij patiënten boven de 40 jaar of ouder. De eerste symptomen zijn immers vaag waardoor de diagnose vaak pas in een gevorderd stadium wordt gesteld. Dit gebeurt wanneer zich reeds ernstige symptomen of complicaties hebben voorgedaan. Doch door de gestegen obesiteit en het verzoeten van onze eetgewoontes in de westerse wereld worden de laatste jaren meer jongeren en adolescenten met DT2 gediagnostiseerd. (3) (8) Een derde vorm van diabetes is zwangerschapsdiabetes. Deze vorm kan zich voordoen tijdens de zwangerschap wanneer de gevoeligheid van de cellen voor insuline verminderd is door de zwangerschapshormonen. Hierdoor stijgt het bloedglucosegehalte. Na de bevalling daalt deze spiegel terug naar het normale niveau. Zwangerschapsdiabetes is dus een omkeerbaar fenomeen, in tegenstelling tot de andere vormen van diabetes. De eerste symptomen van zwangerschapsdiabetes zijn gelijk aan deze bij DT2. Als belangrijkste complicatie kan er echter macrosomie (zie definities) optreden van het ongeboren kind. Dit houdt in dat de foetus een versnelde groei ondergaat, wat moeilijkheden kan veroorzaken bij de bevalling. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd risico op DT2. De behandeling bestaat uit levensstijladviezen en indien nodig uit medicatie zoals insuline dat onschadelijk is voor de foetus. (9) 3 1.3. DIABETES TYPE 2 1.3.1. Koolhydraat - , vet- en eiwitmetabolisme DT2 is een stofwisselingsziekte waarbij de primaire stofwisselingsprocessen voor het gebruik en het opslaan van energie fouten vertonen. De cel heeft drie mogelijke energieleveranciers: glucose (zie definities), vetzuren en aminozuren. De meeste organen kunnen alle energiebronnen gebruiken, met uitzondering van de hersenen die enkel glucose kunnen aanwenden. Glucose komt als dusdanig voor in onze voeding of kan afkomstig zijn van grotere koolhydraten die tijdens de vertering enzymatisch afgebroken worden. Kleine suikereenheden zoals glucose kunnen doorheen de darmwand geabsorbeerd worden en komen zo in de bloedbaan terecht. Door middel van membraan glucose transporters (GLUT) wordt glucose vervolgens opgenomen in de cel. Hierna treedt het proces van “glycolyse” op dat instaat voor de energieproductie voor het lichaam. Daarnaast kan glucose ook worden opgeslagen in de lever onder vorm van glycogeen (zie definities). Bij een gezonde volwassen persoon ligt de nuchtere bloedglucosewaarde rond de 80 à 90 mg/dl. Nadat de patiënt een koolhydraatrijke maaltijd heeft ingenomen, zal de bloedglucoseconcentratie terug op peil worden gebracht. Dit proces heet glucosehomeostase. Daar dit metabolisme verstoord is bij diabetespatiënten zal er een verhoogde bloedglucose ontstaan. De glucosehomeostase wordt geregeld door twee cruciale hormonen: insuline en glucagon. Deze worden aangemaakt en afgescheiden door de eilandjes van Langerhans gelegen in het exocriene gedeelte van de pancreas. Insuline, geproduceerd door bètacellen, doet de glucosespiegel in het bloed dalen. Het wordt gesecreteerd bij inname van koolhydraten, vetten en eiwitten. De vet- en spiercellen zijn afhankelijk van insuline om glucose te kunnen opnemen. Glucagon, geproduceerd door alfacellen, doet de glucosespiegel in het bloed stijgen. Het stimuleert de lever om glucose vrij te geven in de bloedbaan. Daarnaast wakkert glucagon ook de lever- en spiercellen aan om uit andere bouwstenen glucosemoleculen aan te maken. Een voorbeeld van een dergelijk proces is de glycogenolyse waarbij glycogeen, opgeslagen in de lever, wordt omgezet tot glucose. Glucagon heeft dus een tegenovergestelde werking dan insuline. Zowel de productie als de afscheiding van insuline worden deels geregeld door het hormoon incretine. Er bestaan twee soorten incretines: glucose-dependent 4 insulinotropic peptide (GIP) en glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Deze komen vrij via de darm als reactie op de inname van voedsel (zie figuur 1.1). Deze hormonen binden op de GLP-1 receptor die tot expressie komt in bètacellen en mediëren de vrijstelling van insuline. Na de maaltijd zal een minder grote stijging optreden van glucose in het bloed. GLP-1 inhibeert ook de glucagon secretie. (10) (8) Figuur 1. 1 : De rol van incretine in Glucose Homeostase Bron : MSD, Diabetes learning system Door een inefficiënte werking of tekort aan insuline wordt geen glucose meer opgenomen in het vet- en spierweefsel maar wel in de lever waar de glycolyse verstoord is. Het lichaam zal reageren op het ontbreken van glucose in de cellen door nog meer glucagon aan te maken. Om die reden zal de lever gestimuleerd worden om glucose te produceren. Zo blijft een grote hoeveelheid glucose circuleren in het bloed. Op korte termijn zal de overtollige hoeveelheid glucose worden uitgescheiden via de urine. Typische symptomen zijn: polyurie, polydipsie en polyfagie (verhoogde eetlust). Het hongergevoel ontstaat door een tekort aan energie in de cellen. Andere energiebronnen zoals lipiden en proteïnen worden aangesproken door het lichaam. Hierdoor ontstaan gewichtsverlies, zwakte en vermoeidheid. (11) 1.3.2. Risicofactoren Verschillende factoren spelen een rol in het tot stand komen van DT2. De voornaamste oorzaak van de verhoogde prevalentie van DT2 is obesitas. Door 5 jarenlang overvloedige koolhydraatinname hebben obese mensen als het ware teveel gevraagd van hun insulineproductie en de insuline-gemedieerde controlemechanismen. Hierdoor hebben ze een verminderde gevoeligheid voor insuline, wat het op peil houden van het glucosegehalte bemoeilijkt. Dit gaat vaak gepaard met een ongezonde levensstijl zoals te weinig lichaamsbeweging, ongezonde voeding en roken, wat de verminderde reactie op insuline nog verder in de hand werkt. Individuen waar deze riscofactoren aanwezig zijn, vat men vaak samen onder de naam, het metabool syndroom (zie definities). Deze risicofactoren zijn beïnvloedbaar door de levensstijlfactoren aan te passen. Het is daarom aangewezen een gezonden en gevarieerde voeding te eten. Te stoppen met roken om de kans op vasculaire complicaties te verminderen. Als laatste voldoende te beweging aangezien dit bijdraagt tot het behoud van een normale bloedglucosewaarde, bloeddruk en cholesterolgehalte. Naast deze voornaamste risicofactoren zijn er risico’s die onafhankelijk zijn van de levensstijl. Zo zijn een toenemende leeftijd en de etnische origine medeverantwoordelijk voor het ontstaan van DT2. Ook genetische factoren spelen mogelijks een rol. Een kind heeft 10 tot 20% kans op het krijgen van DT2 als één van beide ouders diabeet is. (12) De kans verhoogt eveneens wanneer diabetes voorkomt bij grootouders, tantes of ooms. Bepaalde individuen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van DT2. Dit zijn patiënten met een verstoorde nuchtere glucose (IFG) en verminderde glucosetolerantie (IGT). Het zijn aandoeningen waarbij de glucosespiegel hoger is dan normaal, maar nog net onder de limiet ligt om tot de groep diabetes te behoren. Dit wordt ook prediabetes genoemd. Hierbij is het cardiovasculair risico verhoogd en is er een groter risico om op korte termijn diabetes te ontwikkelen. Wanneer de nuchtere bloedglucosewaarde hoger is dan 120,72 mg/dl, spreekt men van diabetes. De diagnose kan ook bij een hemoglobine A1C waarde (HbA1c) ≥ 48 mmol/mol met grote zekerheid gesteld worden, maar bij voorkeur wordt de diagnose bevestigd via nuchtere glycemie. Hemoglobine A is de meest voorkomende proteïne in de rode bloedcellen. Bij diabetespatiënten is er een grote hoeveelheid glucose aanwezig in het bloed. Tijdens de glycolisatie wordt het glucose gekoppeld aan hemoglobine A. Dit resulteert in geglyceerd hemoglobine of 6 HbA1c. Het risico op DT2 wordt groter wanneer de HbA1c waarde stijgt tot de drempelwaarde (38 - 46 mmol/mol). (13) (14) (15) 1.3.3. Lange termijn complicaties De hoge mortaliteit bij diabetespatiënten is een gevolg van verscheidene complicaties die met deze ziekte gepaard gaan. De evolutie van DT2 is relatief traag waardoor sommige patiënten vele jaren asymptomatisch zijn. Dit is gevaarlijk voor het ontwikkelen van ernstige complicaties van het cardiovasculair systeem, retina, nieren en zenuwen. Reeds 3 tot 50% van de patiënten heeft micro- en/of macrovasculaire complicaties ontwikkeld vooraleer de diagnose wordt gesteld. (16) De complicaties hebben verschillende oorzaken. Het optreden van complicaties bij DT2 patiënten is te wijten aan de intrinsieke gevolgen van een hyperglycemie en een verstoord vet-eiwit metabolisme. De glucotoxiciteit (zie definities) kan over een langere tijdsperiode zorgen voor vasculaire en niet-vasculaire complicaties. Niet-vasculaire complicaties zoals vaginale infecties, urinaire infecties en longtuberculose komen vaak voor bij diabetespatiënten met onvoldoende controle over hun ziekte. De vasculaire verwikkelingen kunnen onderverdeeld worden in macrovasculaire en microvasculaire complicaties. Macrovasculaire complicaties worden ontwikkeld door schade aan de grote bloedvaten van het hart, de hersenen en de benen. Dit veroorzaakt cardiovasculaire, cerebrovasculaire en perifeer vasculaire aandoeningen. Microvasculaire complicaties ontstaan door schade van de kleine bloedvaten van de ogen, nieren en zenuwen. (17) De macrovasculaire complicaties gaan meestal gepaard met atherosclerose. Dit is een progressieve aandoening waarbij bloedvaten vernauwen door het samenklitten van vetdeeltjes met cholesterol, bloedlichaampjes en kalk. Hierdoor kunnen de bloedvaten van de hersenen, hart en grote slagaders van de benen worden beschadigd. Dit kan ontstaan door een verhoogde bloeddruk, verhoogd lichaamsgewicht, verhoogde bloedglucosewaarde en roken. Het is daarom van belang dat een diabetespatiënt regelmatig op controle gaat. Een microvasculaire complicatie aan de ogen resulteert enerzijds in retinopathie. Dit zijn letsels aan het hoornvlies die een verminderd zicht en zelfs blindheid 7 veroorzaken. Anderzijds hebben diabetespatiënten ook een verhoogd risico op cataract en glaucoom omdat de samenstelling van het oogvocht en de osmotische activiteit gewijzigd zijn. Er kunnen ook complicaties aan de nieren ontstaan. Hierbij zal het verhoogd bloedsuikergehalte schade veroorzaken aan vliezen van de glomeruli. Als gevolg hiervan stijgt de bloeddruk waardoor de nieren teveel bloed filtreren. De glomerulaire filters van de nefronen geraken overwerkt en lopen nog meer schade op. Hierdoor wordt de filterfunctie van de glomeruli gecompromitteerd en gaan er belangrijke bloedeiwitten (albumine) verloren via de urine. Het perifeer zenuwstelsel is zeer gevoelig aan hyperglycemie. De aantasting van de zenuwvezels en neurale doorbloeding geeft aanleiding tot neuropathie, met tintelingen, pijn en gevoelloosheid aan de voeten als gevolg. Dit laatste kan leiden tot diabetische voet (zie definities). (18) (19) (20) Voetproblemen komen bij 1 op de 4 diabetespatiënten voor. Vele patiënten hebben blijvend voetproblemen, wat in het ergste geval kan leiden tot amputatie. (21) De beste preventie van deze complicaties is een regelmatige controle van de glycemie. 1.4. THERAPEUTISCHE OPTIES Diabetes is een chronische ziekte die dagelijks medische zorg vereist. Het heeft een multidisciplinair karakter waar zowel huisarts als apotheker, diëtisten, podologen en verpleegkundigen een belangrijke taak hebben om mogelijke complicaties te voorkomen. Patiënten leven langer en beter maar dit betekent ook dat de behandeling steeds complexer wordt omdat er meerdere gezondheidsproblemen optreden. Centraal bij de behandeling staat het ABC’s van diabetes (zie definities). Het is belangrijk een evenwicht te vinden tussen voeding, beweging en medicatie om de ziekte onder controle te houden en een normaal leven te leiden met diabetes. (22) 1.4.1. Niet - farmacologische aanpak : aanpassing van de levensstijl De ontwikkeling van DT2 kan worden voorkomen of uitgesteld door een gezondere levensstijl. De belangrijkste aanpassing is het gewichtsverlies. Dit is relevant voor 90% van de DT2 patiënten.(23) De voeding aanpassen en extra lichaamsbeweging hebben een significant effect op het gewicht. Beide interventies 8 hebben ook een positieve invloed op de insulineresistentie. Een caloriearm dieet activeert thyrosine kinase (zie definities) van de insuline receptor en reduceert het glucose- en insulinegehalte in het bloed. Fysische oefeningen reduceren het gehalte aan glucose, insulineresistentie en vrije vetzuren in het bloed. Ook de capillaire densiteit in de spieren stijgt. Aanpassingen in de levensstijl zijn echter pas doeltreffend als patiënten over een langere periode doorzetten. (23) Voeding is cruciaal in de diabetesbehandeling. Zonder aangepaste voeding is het onhaalbaar de bloedglucose onder controle te houden. Een streng diabetesdieet is niet meer noodzakelijk. Het voedingsadvies van de diabetespatiënt verschilt weinig van het advies voor een gezonde persoon. Algemeen geldt een gezonde en gevarieerde voeding volgens de actieve voedingsdriehoek. Extra aandacht voor het gebruik van koolhydraten, vetten en voedingsvezels blijft noodzakelijk. Daarnaast zijn er aanbevelingen over alcoholgebruik, vitamine- of mineraalsupplementen. Het is belangrijk dat de voeding niet meer energie aanbrengt dan nodig. Een diëtist kan helpen en geeft voedingsadvies op maat van de patiënt. (24) Elke dag 30 minuten bewegen bovenop de dagelijkse activiteiten wordt aanbevolen. Hiermee bedoelt men matig intensieve activiteiten met een licht verhoogde hartslag. Oefeningen kunnen de glycemie verbeteren, het cardiovasculair risico reduceren en het gewicht verlagen. Naargelang de eventuele complicaties van de diabetespatiënten moeten de lichaamsoefeningen aangepast worden. (25) (26) 1.4.2. Farmacologische therapie : antidiabetica Hoewel het aanpassen van de levensstijl een belangrijke factor blijft in de behandeling van diabetes hebben veel patiënten een farmacologische behandeling nodig. Uit de UKPDS 33 studie blijkt dat ongeveer 62% van de deelnemende diabetespatiënten een farmacologische therapie nodig had om hun bloedglucose onder controle te houden.(27) Er zijn verschillende orale en injecteerbare preparaten (insuline) om de glucosespiegel onder controle te houden. Waar insuline rechtstreeks het insuline-tekort compenseert, zorgen de verschillende OAD elk via hun eigen werkingsmechanisme voor het verhogen van de insulinegevoeligheid, een stimulatie van de endogene insulinesecretie en het vertragen van het 9 koolhydratenmetabolisme.(28) Bij een nuchtere bloedglucosewaarde van boven 180 mg/dl is het belangrijk de behandeling stapsgewijs op te drijven aangezien de capaciteit van de pancreas om insuline vrij te stellen progressief achteruit gaat. Bij sommige patiënten ligt de nuchtere bloedglucosewaarde boven 360 mg/dl. In dat geval wordt onmiddellijk met insulinetherapie gestart. (29) Het opstarten van een medicamenteuze behandeling bij DT2 patiënten gebeurt meestal met metformine. Het behoort tot de groep van de biguaniden. De drie voornaamste functies van metformine zijn : de glucoseproductie in de spieren verminderen, de perifere gevoeligheid voor insuline en voor het cellulair glucosegebruik verhogen en de resorptie van glucose verminderen. Metformine stimuleert de intracellulaire glycogeensynthese door inwerking op het glycogeensynthetase (zie definities) en het verhogen van de transportactiviteit van alle soorten GLUT’en. Het heeft een bewezen effect op de reductie van zowel micro- als macrovasculaire complicaties. Het veroorzaakt geen hypoglycemie of gewichtstoename maar zelfs een lichte gewichtsvermindering. De meest frequente ongewenste effecten zijn gastro-intestinaal : misselijkheid, braken, diarree… Metformine wordt ook geassocieerd met melkzuuracidose (zie definities). Indien metformine correct wordt gebruikt, is de kans echter klein dat deze bijwerking optreedt. Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR< 30ml/min). Bij onvoldoende effect van metformine alleen wordt een tweede en soms ook een derde antidiabeticum opgestart, zoals een hypoglycemiërend sulfamide, glinide, pioglitzon, een DPP-4 inhibitor (gliptine), incretinemimeticum (GLP-1 analoog) of een gliflozine. Mensen met DT2 hebben een relatief tekort aan insuline in het lichaam. Bij sommige patiënten blijft de HbA1c waarde niet onder controle ondanks de behandeling met orale antidiabetica (OAD). Dan zal er overgeschakeld moeten worden op insuline. Metformine wordt zolang mogelijk in de therapie gehouden daar het de gewichtstoename onder insuline tegengaat. Het doel is om de insulineafgifte van een gezonde pancreas zo goed mogelijk na te bootsen. Om dit te bereiken bestaan er verschillende types insuline onderverdeeld volgens werkingsduur. De therapie bestaat meestal uit een langwerkende en kortwerkende insuline. De (middel)langwerkende soort wordt 1 of 2 keer per dag toegediend. Deze geeft een 10 basale, continue insulineafgifte. De (ultra)kortwerkende soort wordt meerdere keren per dag toegediend, vaak vlak voor een maaltijd. Dit zorgt voor een verhoogde insulineafgifte tijdens of na de maaltijd. Zo kan de postprandiale glucosepiek (zie definities) optimaal onder controle worden gehouden. In tegenstelling tot de andere antidiabetica kan insuline niet oraal worden ingenomen. Het zou immers worden afgebroken in het maag-darm kanaal vooraleer het in het bloed terechtkomt. Insuline wordt direct in het bloed (intraveneus) toegediend of patiënten spuiten het hormoon onderhuids (subcutaan) in het bovenbeen, de buik of soms de bovenarm. Het kan gebeuren dat er een te hoge dosis insuline wordt ingespoten. Hierdoor kan de bloedglucosewaarde onder 70 mg/dl zaken. Dit fenomeen heet hypoglycemie. De symptomen (zie figuur 1.2) zijn zweten, beven, honger, geeuwen, hoofdpijn, bleekheid, hartklopping,… Dit kan bijvoorbeeld ook optreden als de patiënt onvoldoende koolhydraten heeft gegeten, een maaltijd heeft overgeslaan of een te hoge dosis van OAD heeft ingenomen. (30) (31) Figuur 1.2 : hyperglycemie / hypoglycemie bron : www.diabeteszelfindehand.NL Er kan geconcludeerd worden dat een diabetesbehandeling een multifactoriële aanpak vereist. Naast de behandeling van de ziekte moet er ook rekening gehouden worden met cardiovasculaire risicofactoren, vroegtijdige detectie, de behandeling van complicaties en het aanpassen van levensstijlfactoren. 11 1.4.3. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitoren De afbraak van de bètacellen is geassocieerd met de verminderde werking van de incretinehormonen. GLP-1 staat in voor de stimulatie van de proliferatie en neogenese van bètacellen. Patiënten met DT2 hebben enerzijds een verzwakte secretie van GLP-1 en anderzijds een verlaagde respons van bètacellen op GIP met andere woorden het “incretine-effect” is verminderd. Dit is het fenomeen waar orale glucose een grotere insuline respons veroorzaakt dan IV glucose. (8) Wanneer de ziekte tot een verder stadium is gevorderd, zal er reeds een grote afbraak zijn van de bètacellen in pancreas. Eén van de laatste stappen vooraleer patiënten moeten overschakelen op insuline is het gebruik van gliptines. Het kan als monotherapie gebruikt worden of in combinatie met andere orale antidiabetica. Gliptines zijn DPP-4 inhibitoren. DPP-4 is een enzym dat verantwoordelijk is voor de inactiviteit van de incretines GIP en GLP-1. Deze inhibitie zorgt voor een verhoogde plasmaconcentratie van beide hormonen en een verlengde werking. Hierdoor stijgt de insulinesynthese, -secretie en daalt het glucagon niveau. Deze veranderingen leiden tot een lagere HbA1c waarde, fasting plasma glucose (FPG, zie definities) en postprandiale glucose concentraties. Naast de medicatie blijven dieet en lichaamsbeweging een belangrijk deel van de therapie. (32) 1.5. THERAPIE(ON)TROUW De WHO omschrijft therapietrouw als “de mate waarin het gedrag van een persoon in het nemen van de voorgeschreven medicatie, dieet en levensstijladviezen overeenkomt met de overeenkomstige aanbevelingen van een zorgverlener”. Bovendien heeft het Engels drie termen die een verschillende verklaring geven over de therapietrouw, nl. compliance, adherence, concordance. Het begrip compliance wijst op de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. In deze situatie adviseert de zorgverlener aan de patiënt wat hij zou moeten doen. Adherence wijst op de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de aanbevelingen van de voorschrijver die met de patiënt zijn afgesproken. Deze term komt overeen met de verklaring voor Nederlandse term therapietrouw. Concordance wijst op het bereiken van een overeenstemming tussen de patiënt en 12 de zorgverlener over de behandeling. De term therapietrouw blijft in het Nederlands de voorkeur genieten. (33) DT2 patiënten moeten aangemoedigd worden om hun dieet, oefeningen en OAD levenslang uit te voeren/in te nemen om complicaties te vermijden. Ondanks de positieve resultaten van verschillende therapieën wordt in studies aangetoond dat minder dan 50% van DT2 patiënten hun optimale glycemiewaarden bereiken. Dit New taxonomy for adherence to medications leidt tot een verhoogde mortaliteit en morbiditeit.(34) “Drugs don’t work in patients who don’t take them” (C. Everett Koop, MD). Table 2 Summary of the and definitions Detaxonomy literatuur geeft drie sleutelmomenten aan voor onvoldoende therapietrouw (zie figuur 1.3) : Taxonomy Definition a) Initiatie de patiënt begint nietof initiation, aan de therapie. Andere The process: by20-30% which patients van take their medications as prescribed, composed implementation and discontinuation. Adherence to medications Initiation occurs when the patient takes the first dose of a prescribed medication. nemen de eerste occurs dosis of te Discontinuation whenniet the patient stopslaat taking in. the prescribed medication, for whatever reason(s). Implementation is the extent to which a patient’s actual dosing corresponds to the prescribed dosing regimen, from initiation until the last b) Implementatie : 15% van de patiënten neemt zijn medicatie dose. Persistence is the length of time between initiation and the last dose, which immediately precedes discontinuation. onregelmatig, niet op tijd, slaat dosissen over of voegt dosissen toe. patients, and their social The process of monitoring and supporting patients’ adherence to medications by health care systems, providers, Management of adherence networks. The disciplines that:seek understanding of thepatiënten causes or consequences differences between prescribed (i.e. intended) and actual c) Persisteren 40% van de zet ofzijn voorgeschreven medicatie Adherence-related sciences exposures to medicines. vroegtijdig stop. (35) Adherence to medications Persistence Non-persistence Implementation Patient Family and Carers Initiation Discontinuation Providers and Prescribers Community and Institutions Health care/Prescribing policy First prescription Management of adherence First dose Last dose End of prescribing Time Figuur 1.3 : schematisch overzicht van de sleutelmomenten in het proces van therapietrouw(lichtblauw) en het beheer Figure 4 van de (donkerblauw) Illustration of therapietrouw the process of adherence to medication (light blue) and the process of management of adherence (dark blue) Bron : Prof. B. Vrijens, new taxonomy for describing and defining adherence to medications, Br J Clin Pharmacol. implementation of the dosing regimen or early discontinu2012 mei;73(5):691-705 ation of the treatment. Management of adherence The second element of the taxonomy is named management of adherence, and is the process of monitoring and supporting patients’ adherence to medications by health care systems, providers, patients, and their social networks. The objective of management of adherence is to achieve the best use by patients, of appropriately prescribed medicines, in order to maximize the potential for benefit and minimize the risk of harm. Note that the Index Medicus includes the indexing Adherence-related sciences The third element is named adherence-related sciences. This element includes the disciplines that seek understanding of the causes or consequences of differences between the prescribed (i.e. intended) and actual exposures to medicines. The complexity of this field, as well as its richness, results from the fact that it operates across the boundaries between many disciplines, including, but not limited to medicine, pharmacy,nursing,behavioural science,sociology,pharmacometrics, biostatistics and health economics. 13 Quantification of adherence to medications An apt quantification of adherence to medications 1.5.1. De oorzaken Sinds de 21ste eeuw is men ervan overtuigd dat het niet correct innemen van de medicatie multifactorieel is. De oorzaken van therapieontrouw kunnen worden opgesplitst in 5 dimensies (zie figuur 1.4) : sociaal/economische factoren, gezondheidssysteem, ziekte -, therapie- en patiënt-gerelateerde factoren. Figuur 1.4 : Vijf oorzaken van therapieontrouw bron: WHO, 2003, Adherence to long-term therapie evidence for action De eerste dimensie omvat socio-economische factoren. Deze zijn vooral van belang voor kansarmen, economisch zwakkere personen en in de ontwikkelingslanden waar de patiënt moet kiezen tussen medicatie of andere prioriteiten zoals de noden voor andere gezinsleden. De tweede dimensie beschrijft de factoren gerelateerd aan het gezondheidssysteem. Een beduidend aandachtspunt is een goede relatie tussen patiënt en arts. Zorgverleners moeten beter opgeleid worden om chronische zieke patiënten op te volgen. Hun kennis over therapietrouw dient te verbeteren. De communicatie tussen patiënt en arts oefent een grotere invloed uit op de therapietrouw dan sociodemografische factoren zoals leeftijd, ras, scholing en gezondheidstoestand. Als derde dimensie zijn er de ziekte-gerelateerde factoren. Hieronder rekent men enerzijds de ernst van de ziekte en de symptomen en anderzijds de mate van invaliditeit. Bij chronische ziekten, zoals diabetes, wordt algemeen vastgesteld dat de therapietrouw lager is dan bij acute ziekten. Een chronische ziekte brengt verscheidene complicaties met zich mee naarmate de patiënt ouder wordt. Dit maakt de aandoening en behandeling complexer waardoor de therapietrouw zal 14 verminderen. Een chronische ziekte en de behandeling ervan beïnvloeden ook de mentale gezondheid. Het heeft een grote invloed op de levensstijl van de patiënten waardoor ze in een depressie terecht kunnen komen. Hierdoor gaat de therapietrouw van de diabetes patiënt aan zijn dieet, oefeningen en medicatieschema nog verder achteruit. De vierde dimensie illustreert de therapie-gerelateerde factoren of niet intentionele therapieontrouw. Factoren zoals vergeetachtigheid, complexiteit van het doseerschema, de duur van de behandeling, frequente veranderingen in de therapie en een gebrekkige medische kennis zorgen ervoor dat de medicatie niet persistent wordt ingenomen. Daarnaast is ook de verpakking of het uiterlijk van de tablet een belangrijk aspect voor het vertrouwen van de patiënt in de behandeling. Indien het onherkenbaar wordt kan dat leiden tot therapieontrouw. Ook de hoge kosten van de therapie spelen een belangrijke rol zeker bij levenslange medicatie. Als laatste dimensie zijn er de patiënt-gerelateerde factoren of intentionele therapieontrouw. Hierbij nemen de patiënten doelbewust hun medicatie niet in. Dit wordt gevoed door het gedrag van de patiënt tegenover het geneesmiddel. Dit gedrag is enerzijds afhankelijk van de bezorgdheid over mogelijke bijwerkingen en nadelige effecten en anderzijds de noodzaak om de behandeling te gebruiken. Als de patiënt zich niet ziek voelt, zich beter voelt of bijwerkingen krijgt, bestaat de kans dat de medicatie niet wordt ingenomen. De ondersteuning van familie en vrienden van de patiënt leidt voornamelijk bij levenslange behandelingen tot een verhoogde therapietrouw. Studies met DT2 patiënten tonen aan dat zij trouwer hun dieet volgen met de ondersteuning van de familie. (36) (37) Er zijn verschillende factoren die therapieontrouw in de hand werken. Vaak zijn ze tegelijk aanwezig en versterken ze elkaar. Dit alles geeft problemen voor de aanpak van de onvoldoende therapietrouw. 1.5.2. Het belang van therapietrouw Ontoereikende therapietrouw kan leiden tot het optreden van ernstige complicaties en/of het verergeren van de ziekte. Bij DT2 patiënten zorgt dit voor een verhoogde HbA1c en LDL-cholesterol waarde die het risico op mortaliteit en morbiditeit doen stijgen. Naast de klinische gevolgen voor de patiënt heeft het ook economische consequenties. Omwille van de extra complicaties stijgen jaarlijks de gezondheidskosten voor DT2. Een gebrek aan therapietrouw is dus nadelig voor de 15 patiënt, ziekteverzekering en maatschappij. Alle partijen hebben er baat bij dat therapietrouw wordt gestimuleerd via een tijdige onderkenning van het probleem bij de individuele patiënt en een gerichte aanpak. (34) 1.5.3. Het belang van de apotheker in therapietrouw Patiënten maken voor zichzelf uit wat de noodzaak is van de medicatie tegenover de bijwerkingen van de therapie. Door hun eigen ervaring en die van de omgeving worden beslissingen genomen omtrent hun behandeling. De bekommernis over mogelijke bijwerkingen hebben een grote invloed op hun keuze, zeker wanneer de patiënt een aandoening heeft die niet veel symptomen vertoont. Daarom moet de bewustwording van het belang van de medicatie bij de patiënt gestimuleerd worden. Zo zou de behandeling van chronisch zieke patiënten op een hoger niveau kunnen gebracht worden als de adviezen trouw worden nageleefd.(38) Het probleem is direct zichtbaar in de apotheek waar de apotheker uitleg geeft over de medicatie, maar niet over therapietrouw. Therapietrouw is een gevoelig onderwerp bij chronisch zieke patiënten, aangezien ze al jaren de medicatie nemen, weten ze hoe het moet. Hierdoor ontstaat een soort van barrière tussen patiënt en apotheker waar moeilijk over te praten valt. De apotheker heeft de belangrijke taak om motivationele gesprekken uit te voeren en de verschillende typologieën van patiënten te onderscheiden om de oorzaak voor een slechte therapietrouw te achterhalen. Zo kan hij adequaat reageren en hun gedrag wijzigen of bijsturen. Het is belangrijk dat de patiënt begrijpt waarom de medicatie wordt ingenomen. Daarom is de uitleg van zorgverlener over indicatie, werking en bijwerkingen nog steeds van cruciaal belang. De inname van het geneesmiddel moet een “gewoontelust” worden. Dit is de best mogelijke aanpak om therapietrouw te verbeteren. Dit gebeurt door de apotheker die een medicatieschema opstelt dat overeenstemt met de dagdagelijkse bezigheden van de patiënt, waarbij overbodige geneesmiddelen worden geschrapt en het aantal innames per dag worden gereduceerd. (39) 1.5.4. De aanpak van therapietrouw. Onvoldoende therapietrouw in de Europese unie zou een jaarlijkse kost van 1,25 miljard euro veroorzaken. Therapieontrouw is een zwaar onderschat probleem waar 16 nog te weinig aan gewerkt wordt.(40) Er zijn verschillende oorzaken die aangepakt moeten worden. (41) Zo is er de bewustwording van en de educatie over therapieontrouw. Het is belangrijk dat de patiënt begrijpt waarom hij een geneesmiddel moet innemen en het “voordeel” dat hij kan halen uit het correct innemen van zijn medicatie. Dit gaat gepaard met een gedragswijziging van de patiënt. De theoretische achtergrond over gedragsverandering volgens Miller en Rollnick is : “De motivering van de cliënten en het verminderen van weerstand zijn centrale thema’s. Motivering en weerstand zien Miller en Rollnick niet zo zeer als een eigenschap van de cliënt, maar als een afgeleide van de interactie tussen cliënt en hulpverlener.” Het probleem ligt niet alleen in de gedachte van de patiënt over de behandeling maar ook hoe de zorgverlener er zelf over denkt. In eerste instantie moeten de arts en apotheker overtuigd zijn van de werkzaamheid en het voordeel van de medicatie voor de patiënt. Dan pas kan de zorgverstrekker de patiënt helpen en de weerstand proberen te verminderen. De weerstand ontstaat omdat bepaalde behoeften bij de patiënt niet voldaan zijn. Deze behoeftes zijn geruststelling, erkenning, controle, veiligheid en steun. Dit vraagt naar een patiëntgerichte benadering van arts en apotheker zoals actief luisteren, empathiseren, geruststellen, informeren, controle en erkenning geven en de samenwerking stimuleren. Vergetelheid is een andere oorzaak waardoor 55% van de chronische patiënten niet therapietrouw zijn. Dit probleem kan verholpen worden. Enerzijds kan de arts of apotheker een email sturen of telefoneren om de patiënt actief te helpen herinneren aan het innemen of afhalen van hun medicatie. Deze persoonlijke herinneringen kosten veel tijd voor de zorgverlener. Daarnaast kan de apotheker ook de therapietrouw controleren via “pill counts” (zie definities).(42) Zo volgt de zorgverlener zelf ook de therapie(on)trouw op. Anderzijds zijn er herinneringssytemen die de patiënt zelf beheert. Dit zijn elektronische apparaten die geluid maken, gaan knipperen of een automatische sms versturen naar de GSM. Deze vorm van herinnering is makkelijker in het dagelijkse leven van de patiënt te brengen. Studies toonden aan dat een wekelijkse herinnering een beter effect heeft op therapietrouw dan een dagelijks bericht. Patiënten worden niet graag elke dag met 17 hun ziekte geconfronteerd en associëren liever de inname van een geneesmiddel met een dagelijkse bezigheid. Dit geldt vooral voor chronisch ziek patiënten terwijl bij korte duur behandeling een sms of audiovisuele herinnering via “electronic reminder devices” (ERD) wel een positieve invloed heeft op therapietrouw. Hiernaast zijn er ook nog applicaties op de smartphone die helpen herinneren aan de therapie. Deze apps worden tegenwoordig meer gebruikt dan ERD. (43) Als laatste kan de diabetespatiënt zich aansluiten bij een patiëntenvereniging zoals de Diabetes Liga. Het doel van deze gemeenschap bestaat erin om ervaringen te delen over hoe je omgaat met de ziekte en om elkaar te motiveren eigen verantwoordelijkheden op te nemen als diabetespatiënt. Via deze vereniging kan ook uitgebreide informatie over de ziekte en behandeling verkregen worden. Het is aangetoond dat sociale steun via een patiëntenvereniging een positieve invloed heeft op de therapietrouw terwijl dit ook tijd doet afnemen die een zorgverlener nodig heeft om een chronisch zieke patiënt op te volgen. Lidmaatschap bij een patiëntenvereniging heeft een positieve invloed op het economisch- en gezondheidsaspect omdat de patiënten zelf beter hun ziekte onder controle kunnen houden. (37) 18 2. OBJECTIEVEN Op basis van de literatuur wordt aangenomen dat de therapietrouw bij DT2 patiënten laag is (zie figuur 2.1).(44) Hierdoor kunnen ernstige complicaties en hoge kosten voor de gezondheidszorg ontstaan. De doelstelling van het gliptine parcours is deze te helpen vermijden door de DT2 patiënten behandeld met een gliptine op te volgen en te begeleiden in hun medicamenteuze en nietmedicamenteuze therapietrouw. Bovendien wenst men op deze manier de gezondheid en de levenskwaliteit van de patiënten te verbeteren door een nauwere apotheker-patiënt relatie uit te bouwen. Een bijkomende doelstelling van het project is de nieuwe rol van de apotheker meer op de voorgrond te schuiven. Naast de begeleiding van astmapatiënten wil men aantonen dat ook andere (sub)groepen van chronische patiënten baat kunnen hebben bij voortgezette farmaceutische zorg en begeleidingsgesprekken over hun therapie. Het belangrijkste objectief van deze masterproef is de doeltreffendheid van het project “gliptine parcours” na te gaan via een kwantitatieve en kwalitatieve methode. Ook de praktische haalbaarheid van dergelijke projecten in de apotheek en de tevredenheid van de deelnemende patiënten worden bestudeerd. Daarnaast wordt ook de algemene therapietrouw bij DT2 patiënten met gliptines geanalyseerd. Tot slot worden op basis van de resultaten van deze thesis ook aanbevelingen gemaakt voor toekomstig onderzoek. Figuur 2.1: slechts 44% van de diabetespatiënten, die net gestart zijn met orale antidiabetica, zijn op tijd terug om nieuwe medicatie gegaan. Bron : MSD, presentatie 19 3. MATERIAAL EN METHODEN 3.1. DESIGN Het pilootproject “gliptine parcours” is een niet gerandomiseerde, niet gecontroleerde interventiestudie. In maart 2015 werd het project opgestart in 118 van de 250 apotheken van het Multipharma netwerk. Het onderzoek gaat over de doeltreffendheid van het gliptine parcours. Dit wordt bestudeerd aan de hand van twee proefopzetten. De eerste proefopzet is een prospectieve observationele studie waarbij patiënten uit de interventiegroep vergeleken worden met patiënten uit de controlegroep. De interventiegroep bestaat uit DT2 patiënten die in 2015 deelnamen aan het gliptine parcours in één van de 118 Multipharma apotheken. De controlegroep zijn patiënten die in 2015 op gliptines stonden in alle 250 Multipharma apotheken. Deze patiënten zijn niet geïncludeerd in het gliptine parcours. In het tweede proefopzet worden de patiënten uit de interventiegroep retrospectief vergeleken met hun aankoopgedrag in 2014 in de 118 Multipharma apotheken. De patiënten bestudeerd in 2014 zijn dezelfde patiënten die later in 2015 zullen starten aan het gliptine parcours. Dit wordt de historische controle groep genoemd. Beide controlegroepen vormen een goedgekozen steekproef uit de populatie individuen zonder blootstelling. De interventieduur bedraagt minimum 12 maanden. Het project zal blijven doorlopen voor een onbepaalde tijd en wordt uitgebreid naar alle geïnteresseerde apotheken in België. De gegevens voor deze onderzoeksthesis zijn verzameld vanaf 03/2015 tot en met 02/2016 zowel voor de interventie- als controlegroep. Voor de historische controlegroep worden de gegevens uit de apothekendatabank gehaald voor de periode van 03/2014 tot en met 02/2015. 3.2. INTERVENTIE Therapietrouw bij chronisch zieke patiënten is een grote uitdaging. Voor vele DT2 patiënten is het moeilijk de voorschriften voor hun behandeling correct na te 20 leven. Een efficiënte aanpak van het medicatiebeheer bij chronische patiënten dringt zich duidelijk op. (45) Daarom werd in februari 2015 een nieuw pilootproject (zie definitie) opgestart, het “gliptine parcours”. Het project ontstond uit een initiatief van Lloydspharma en Multipharma met de steun van MSD. Nadien werd het uitgebreid naar een breder spectrum van apothekers, in samenspraak met de beroepsvereniging APB en OPHACO. De rol van de apotheker wordt uitgebreid. Naast het verstrekken van informatie over de werking, effect en bijwerkingen van de medicatie zal de apotheker ook instaan voor de begeleiding en opvolging van de patiënten met als enige doel het verbeteren van hun gezondheid. 3.2.1. De strategie van het project Patiënten met DT2 die gliptines innemen (dit geldt voor alle specialiteiten binnen de klasse en ook voor combinatiepreparaten met gliptines) worden gevraagd om deel te nemen aan een follow-up programma. Deze follow-up duurt ongeveer één jaar (5 sessies). De doelstelling van deze interventie is het bevorderen van de zelfmotivering van de patiënt en het aantonen van het belang van therapietrouw. Het is belangrijk in de apotheken patiëntgerichtere zorg aan te bieden voor chronische patiënten. Eén van de facetten hiervan is patiënteneducatie. Telkens wanneer de patiënt met zijn voorschrift komt voor gliptines in de apotheek zal de apotheker één van de gesprekken over de vijf thema’s uitvoeren. Op één jaar tijd zou de patiënt vijf gesprekken moeten gehad hebben met zijn apotheker indien hij trouw om de 3 maand zijn medicatie komt ophalen (bij deze chronische patiënten worden namelijk grote dozen goed voor 3 maanden behandeling voorgeschreven). Tijdens deze contactmomenten zullen de apothekers de patiënten voorlichten over hun pathologie en de mogelijke complicaties. Daarnaast zal de apotheker de patiënt informeren over de manier van eten, sporten en voetverzorging wat de doeltreffendheid van de behandeling kan verhogen. Aan de hand van deze motivationele gesprekken zou naast de therapietrouw ook de relatie tussen apotheker en patiënt verbeterd moeten worden. Hieronder volgt een overzicht van de vijf contactmomenten en gesprekken: 1e bezoek : voorstelling van het programma en overlopen van de aandoening en behandeling. 21 2e bezoek : diëtiek en voeding, sensibilisering en doorverwijzing naar specialist in het vak. 3e bezoek : levensstijl en lichaamsbeweging, hoe een redelijk en duurzaam activiteitsritme onderhouden. 4e bezoek : de diabetesvoet, bespreking van de risico’s verbonden aan gevoelsverlies en aan de gevolgen ervan. 5e bezoek : afsluitend gesprek en inleiding over de volgende apotheekbezoeken, een gelegenheid om een balans op te maken van de geboekte vooruitgang en een blik op de toekomst. 3.2.2. De opleiding De opleiding voor de apothekers voorafgaand aan de start van het project bestaat uit vier delen: een opleiding over diabetes, over het geneesmiddel (gliptines), over de voeding voor DT2 en tot slot over het motivatiegesprek. De eerste drie onderdelen van de opleiding worden via e-learning aangeboden. Hierbij moet een score van 80% behaald worden op de quiz aan het einde van elke module om naar de volgende module te kunnen overgaan. Het laatste deel wordt aangeboden als een praktische workshop. In deze avondworkshop wordt er aangeleerd hoe patiënten beter te informeren en te motiveren. 3.2.3. Het materiaal Er werd materiaal ontwikkeld voor zowel de patiënt als de apotheker. De apotheker krijgt één blauwe map en elke diabetespatiënt die gliptines inneemt, krijgt één groene map. Dit materiaal wordt samen gebundeld in een valies. Elke apotheek krijgt één valies met één blauwe map en tien groene mapjes. Ook de bijhorende folders zijn aanwezig in de valies met informatie over de verschillende onderwerpsgesprekken (zie bijlage : Afbeelding 1-3). In de blauwe map voor de apotheker zitten enkele documenten over de interventie zelf, de begeleiding en technieken om veranderingen te bewerkstelligen bij DT2 patiënten, vermoedelijke vragen van de patiënten, evaluatie van het project en tenslotte een folder van de diabetesliga “helpende hand bij diabetes”. De groene map wordt meegegeven aan de patiënt zelf zodat hij het verloop van het project goed kan bijhouden. Op het einde van het project zal de patiënt 5 brochures gekregen hebben: “mijn ziekte en behandeling”, “mijn voeding”, “mijn voeten”, 22 “bewegen” en als laatste “tips & tricks”. De bedoeling van deze brochures is de patiënt nauwer te betrekken bij zijn aandoening om deze beter onder controle te krijgen. Ook voor de patiënt is er een vragenlijst. Deze wordt overlopen met de apotheker voor en na de interventie om te kijken of de therapietrouw van de patiënt verbeterd is. Op de voorkant van de map staan de vijf thema’s en op de achterkant kan de patiënt bij elk van de thema’s zijn verbintenissen opstellen. Het doel is om zo interactief mogelijk te werken met de patiënt. De apotheker kan op die manier de patiënt beter begeleiden en motiveren in het verloop van zijn behandeling. 3.3. METHODEN OM THERAPIETROUW TE METEN Er zijn verschillende methoden om therapietrouw te meten. Enerzijds is er de directe methode die de geneesmiddelenconcentraties of biologische merkers in het bloed meet. Het is een zeer gevoelige maar meestal niet praktische methode. De bekomen resultaten zijn objectief maar duur, onderhevig aan interindividuele verschillen en aan de “ witte jassen-therapie”. Met dit fenomeen wordt bedoeld dat de therapietrouw verbetert vlak voor de geplande consultatie. Anderzijds is er de indirecte methode, die gebeurt via vragenlijsten, tellen van pillen, dagboeken, medische hulpmiddelen… Bij onderzoek naar therapietrouw is het tellen van overgebleven tabletten grotendeels vervangen door een 'Medication Event Monitoring Systems (MEMS) container'. Dit is een chip die is ingesloten in het dopje van een geneesmiddelenflacon, waarmee zowel de frequentie als het tijdstip van het openen van de flacon wordt geregistreerd.(46) Het is een gemakkelijke manier om de therapietrouw te bestuderen maar vaak onbetrouwbaar. De uitkomsten kunnen door de patiënt zelf gemanipuleerd worden wat leidt tot een overschatting van het resultaat. Een andere mogelijke optie is om via de aflevergegevens in de apothekendatabank de therapietrouw te berekenen. Parameters die hiervoor worden gebruikt, zijn modified Medication Possession Ratio (mMPR) en de Proportion of Days Covered (PDC). De therapietrouw is slechts aanvaardbaar indien de waarde een resultaat oplevert van meer dan 80%. Het voordeel bij deze methode is dat over een langere periode en bij een grote groep patiënten de therapietrouw gemeten kan worden. De therapietrouw kan ook achterhaald worden door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten die ter beschikking staan in 23 de literatuur. Een voorbeeld hiervan is de Morisky Scale bestaande uit vier of acht vragen waarop de patiënt ja of neen moet antwoorden. Aangezien in de valies van het “gliptine parcours” reeds een vragenlijst over therapietrouw van de patiënt aanwezig is (weliswaar een niet gevalideerde vragenlijst), wordt daarom geen gebruik gemaakt van de Morisky Scale. De gebruikte vragenlijst probeert niet alleen inzicht te krijgen in de mate van therapietrouw, maar ook in de kennis over de therapie zelf. (34) (47) (48) (49) Er zijn dus heel wat verschillende methodes om de therapietrouw te meten. Geen enkele methode voldoet aan alle eisen. Er werd gekozen om therapietrouw op verschillende manieren na te gaan via mMPR, PDC en aan de hand van de vragenlijst uit de valies. 3.3.1. Het verschil tussen mMPR en PDC De formule mMPR (zie figuur 3.1) bepaalt het aantal dagen waarvoor de patiënt een voorraad aan medicatie heeft voor een bepaalde periode. Dit interval wordt gedefinieerd als het verschil tussen de datum van de laatste aflevering en de datum van de eerste aflevering van een doos medicatie. De mMPR kan zorgen voor overschatting van de ware therapietrouw omdat de patiënt vroeger zijn medicatie komt halen dan nodig. Daarnaast houdt mMPR ook enkel rekening met de periode waarin de patiënt persistent is en zijn therapie volhoudt. Vroegtijdig stopzetten van de behandeling wordt hier niet in rekening genomen. PDC is een recent ontwikkelde formule om de therapietrouw te meten (zie figuur 3.2). PDC bepaalt het aantal dagen voorraad gedurende een vooraf bepaalde periode. Deze periode is vastgelegd tot eind februari 2016. Het verschil in beide formules ligt in het interval dat wordt genomen om de therapietrouw te meten waardoor de PDC dus wel rekening houdt met het vroegtijdig stopzetten van de medicatie. In enkele studies werd er aangetoond dat PDC eerder een conservatieve schatting is van de therapietrouw die rekening houdt met de overschakeling naar een ander geneesmiddel uit dezelfde klasse of gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen. Wanneer het gaat over therapietrouw aan één geneesmiddel dan zullen PDC en mMPR gelijklopende resultaten vertonen. Voor het berekenen van therapietrouw worden beiden formules gebruikt om een accuraat resultaat te bekomen. (50) 24 som van aantal dagen waarvoor de medicatie is verstrekt. mMPR = tijdsinterval tussen laatste voorschrift-eerste voorschrift + duur van het laatste voorschrift. Figuur 3.1 : Formule van modified medication possession rate som van aantal dagen waarvoor de medicatie is verstrekt. PDC = tijdsinterval tussen einde van de studie - eerste voorschrift Figuur 3.2 : Formule van proportion of days covered 3.4. ZOEKSTRATEGIE Er werd een uitgebreide literatuurstudie gedaan door te zoeken naar artikels in Pubmed, Google scholar, Diabetesliga, American diabetes association, BCFI, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Volgende MeSH termen en trefwoorden werden gebruikt in Pubmed : “solution AND forgetfulness medication”, “medication AND adherence”, “adherence AND diabetes type 2”, “measure AND adherence”,… Er werd voor het laatst opgezocht in elektronische database op 29 april 2016. 3.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS Patiëntengegevens en interventiedata werden ingegeven in een databank (Microsoft Excel versie 14.10) en werden geanalyseerd met behulp van het statistisch programma SPSS versie 22. Het doel van de analyse is het meten van de therapietrouw bij DT2 patiënten op gliptines aan de hand van afleverdata uit de apothekendatabank. Hiervoor worden twee formules (mMPR en PDC) toegepast op de beschikbare gegevens. Vervolgens worden de bekomen resultaten opgesplitst in vier verschillende niveaus van therapietrouw. Bovendien wordt ook een statistische analyse uitgevoerd om het effect van de interventie op de therapietrouw te bestuderen. Eerst wordt de therapietrouw vergeleken tussen de historische controlegroep (2014) en de interventiegroep (2015). Dit wordt uitgevoerd via een gepaarde T-test 25 aangezien de patiënten uit de historische controle groep de patiënten zijn die in 2015 deelnemen aan het parcours. Wanneer het resultaat significant verschillend is dan kan besloten worden dat de interventie een gunstig effect heeft op therapietrouw. Ten tweede wordt de therapietrouw vergeleken tussen controlegroep (2015) en de interventiegroep (2015). De controlegroep bestaat uit DT2 patiënten op gliptines die niet deelnemen aan het parcours. Dit wordt uitgevoerd aangezien de patiënten die in 2014 - 2015 werden bestudeerd, een bepaalde doelgroep van de populatie zouden kunnen vormen die zich vaak bezighoudt met zijn gezondheid (healthy user effect). Vooraleer er wordt gestart met de analyse moet er nagegaan worden of de groepen vergelijkbaar zijn. De baseline karakteristieken zijn het geslacht en de leeftijd van de patiënt. De vergelijkbaarheid tussen beide groepen voor deze karakteristieken wordt nagegaan via een ongepaarde T-test (leeftijd) en een Chi2test (geslacht). Het effect van de interventie op de therapietrouw wordt eveneens bestudeerd via een ongepaarde T-test. Evenzeer wordt de therapietrouw vergeleken tussen patiënten die een verschillend aantal brochures hebben gekregen daarom wordt een ANOVA test uitgevoerd in de interventiegroep. Er wordt ook nagegaan of het geslacht een invloed heeft op het aantal ontvangen brochures via Chi2-test. Vervolgens wordt een lineaire regressie uitgevoerd om het effect van meerdere covariaten (zoals geslacht en leeftijd) op therapietrouw mMPR en PDC te onderzoeken in de groep van patiënten die in 2015 werden gevolgd (bestaande uit patiënten die wel en niet aan het parcours deelnemen). De patiënten die niet mee doen aan het gliptine parcours kregen als waarde voor de covariaat brochure een nul. De patiënten die wel toegestemd hebben aan het parcours deel te nemen, zullen voor de covariaat brochure minimum de waarde 1 hebben. Dit overlappend effect tussen de covariaten behandeling (=gliptine parcours) en aantal brochures is de reden waarom de covariaat aantal brochures niet werd opgenomen in het model. Met behulp van dit regressiemodel kan er worden bestudeerd welke covariaten invloed uitoefenen op de therapietrouw aan de gliptines. De voorwaarden voor een lineaire regressie werden nagegaan. Voor alle analyses is het significantieniveau op 0,05 ingesteld en alle testen worden tweezijdig uitgevoerd. 26 3.6. VRAGENLIJSTEN Het effect van de interventie op de therapietrouw wordt bepaald aan de hand van een kwalitatieve methode, namelijk een patiëntenvragenlijst. Naast de farmacologische therapietrouw wordt ook het effect van de interventie op de nietfarmacologische therapietrouw bestudeerd in de vragenlijst. Deze vragenlijst is aanwezig in de map van de patiënt en wordt afgelegd aan de start en op het einde van het gliptine parcours. Er wordt ook getoetst naar de kennis over de complicaties. Zo kan worden nagegaan of de brochures en de bijkomende informatie van de apotheker een invloed hebben op de educatie van de patiënt. Op deze manier kan de evolutie van de patiënt doorheen het parcours onderzocht worden (zie bijlage: Vragenlijst 1). Bovendien wordt een tweede patiëntenvragenlijst opgesteld met als doel de invloed op de therapietrouw van roken, scholingsgraad, aantal jaren gediagnostiseerd en aantal jaren op gliptines te bestuderen (zie bijlage: Vragenlijst 2). Een derde vragenlijst peilt naar de tevredenheid van de patiënt over het parcours (zie bijlage: Vragenlijst 3). Deze drie patiëntenvragenlijsten worden enkel beantwoord door patiënten die deelnemen aan het parcours. Daarnaast wordt ook een apothekersvragenlijst opgesteld die wordt afgenomen bij verschillende types apothekers in en rond de regio Kortrijk. Sommigen waren niet gestart met het parcours, anderen wel. In de vragenlijst wordt er gepeild naar de redenen waarom ze al dan niet zijn gestart met het parcours. Eveneens wordt er gevraagd naar de positieve en negatieve punten van het parcours (zie bijlage: Vragenlijst 4). 27 4. RESULTATEN 4.1. STUDIEPOPULATIE De studiepopulatie bestaat uit 5734 diabetespatiënten die gedurende het jaar 2015 gliptines als medicatie innamen. Het inclusiecriterium was dat deze patiënten hun gliptines in een Multipharma apotheek aankochten. Patiënten uit rusthuizen en uit het netwerk van De Voorzorg apotheken te Mechelen werden geëxcludeerd. Voor de patiënten uit de rusthuizen was het moeilijk om de therapietrouw te meten omwille van het bijzondere afleveringssysteem (aflevering & tarifering per eenheid). Bovendien was het moeilijk om deze patiënten in het parcours te includeren omdat ze niet zelf om hun medicatie in de apotheek kwamen. Op die manier kon de apotheker geen gesprek voeren met de patiënt. De patiënten komende uit het netwerk van De Voorzorg te Mechelen zijn pas na het beëindigen van deze studie in maart 2016 gestart met het gliptine parcours. De studiepopulatie werd onderverdeeld in een controle- en een interventiegroep, die respectievelijk bestonden uit 3983 patiënten en 417 patiënten (zie flowchart 1). Patiënten in de controlegroep werden niet geïncludeerd in het gliptine parcours en diegenen in de interventiegroep wel. Alle geïncludeerde patiënten hebben minstens één gesprek gevoerd met de apotheker (m.a.w. zij hebben brochure 1 ontvangen). De historische controlegroep wordt uit 5341 gliptinepatiënten uit 2014 geselecteerd. De selectie bestaat uit 304 patiënten die later in 2015 geïncludeerd worden in het gliptine parcours (zie flowchart 2). In het jaar 2015 zijn er 417 patiënten in de interventiegroep geïncludeerd. Dit betekent dat er een 100-tal nieuwe patiënten zijn geïncludeerd in de interventiegroep die in 2014 nog geen gliptinepatiënt waren in de Multipharma apotheek. De redenen hiervoor kunnen zijn dat de patiënt van apotheker is veranderd, verhuisd is of gedurende het laatste jaar is gestart met het nemen van gliptines,… 28 2015 N = 5734 • Geen geboortedatum gekend : 351 • Terugname van doosjes : 2 • 63 patiënten verwijderd die hun eerste doos in 2016 zijn komen halen. 918 patiënten verwijderd die 1 keer om een doosje zijn • gekomen en daarna nooit meer terug gekomen zijn N = 4400 Met parcours Zonder parcours N = 417 N = 3983 Flowchart 1 : studiepopulatie in het jaar 2015 2014 N = 5341 • Geen geboortedatum gekend : 318 • Terugname van doosjes : 2 • 96 patiënten verwijderd die hun eerste doos in 2015 zijn komen halen • 869 patiënten verwijderd die 1 keer om een doosje zijn gekomen en daarna nooit meer terug gekomen zijn N = 4056 • Er werden slechts 304 patiënten terug gevonden die in 2015 deelnamen aan het gliptine parcours N = 304 Flowchart 2 : Studiepopulatie in het jaar 2014 29 4.2. RESULTATEN mMPR en PDC Beide formules (mMPR en PDC) om de therapietrouw te meten werden toegepast op de studiepopulatie en geanalyseerd. De therapietrouw werd opgesplitst in vier groepen voor beide formules: x ≤ 80%, 80 < x ≤ 100%, 100 < x ≤ 120%, x ≥ 120%. Algemeen wordt aangenomen dat een mMPR of PDC minder dan 80 % duidt op een gebrekkige therapietrouw. Deze gegevens (zie tabel 4.1. en 4.2.) worden verder verwerkt in SPSS voor statistische analyse. Tabel 4.1. : resultaten mMPR voor de drie studiegroepen mMPR Controle (n) 324 (8,14%) Interventie (n) 24 (5,74%) Historische controle (n) 370 (9,12%) 80 < x ≤ 100% 897 (22,52%) 91 (21,77%) 966 (23,81%) 100 < x ≤ 120% 1102 (27,67%) 111 (26,56%) 1033 (25,46%) x ≥ 120% 1660 (41,68%) 192 (45,93%) 1688 (41,61%) 3983 418 4057 x ≤ 80% Totaal x ≤ 80%, 80 < x ≤ 100%, 100 < x ≤ 120%, x ≥ 120% : therapietrouw opgesplitst in vier groepen n : aantal patiënten (%) Tabel 4.2. : resultaten PDC voor de drie studiegroepen PDC Controle (n) 510 (12,80%) Interventie (n) 34 (8,13%) Historische controle (n) 509 (12,54%) 80 < x ≤ 100% 578 (14,51%) 47 (11,24%) 587 (14,47%) 100 < x ≤ 120% 875 (21,97%) 95 (22,49%) 872 (21,49%) 2020 (50, 72%) 242 (57,89%) 2089 (51,49%) 418 4057 x ≤ 80% x ≥ 120% Totaal 3983 x ≤ 80%, 80 < x ≤ 100%, 100 < x ≤ 120%, x ≥ 120% : therapietrouw opgesplitst in vier groepen n : aantal patiënten (%) Het grootst aantal patiënten heeft een therapietrouw groter dan of gelijk aan 120%. Dit geldt voor zowel mMPR als PDC. 30 4.3. STATISTISCHE ANALYSE 4.3.1. Beschrijvende statistiek Bij de start van de analyse worden de resultaten beschrijvend samengevat aan de hand van boxplotten. Er wordt een boxplot gemaakt voor de respons mMPR en PDC in de verschillende groepen en eveneens een boxplot voor de spreiding van de leeftijd in de drie groepen. De drie studiegroepen worden in de boxplots benoemd als 2015_1 wat staat voor de groep uit 2015 die interventie kreeg, 2015_0 voor de groep uit 2015 zonder interventie en 2014_0 voor de historische controlegroep. De gemiddelde mMPR is in de drie groepen bij benadering gelijk (zie figuur 4.1). Figuur 4.1 : distributie van mMPR per groep De gemiddelde PDC is eveneens bij benadering gelijk in de drie groepen (zie figuur 4.2) Figuur 4.2 : Distributie van PDC per groep 31 Ook de gemiddelde leeftijd is bij benadering gelijk in de drie groepen (zie figuur 4.3). Figuur 4.3 : Distributie van leeftijd per groep 4.3.2. Interventie (2015) versus historische controlegroep (2014) In deze studie wordt de interventiegroep in 2015 vergeleken met de historische controlegroep in 2014 toen er nog geen gliptine parcours was. De patiënten die geanalyseerd worden in 2014 zijn die patiënten die in 2015 eveneens deelnamen aan het parcours. Het effect van de interventie op de therapietrouw wordt geanalyseerd door middel van een gepaarde T-test. Wanneer het resultaat significant verschillend is, kan er besloten worden dat de interventie een gunstig effect heeft op therapietrouw. De gemiddelde leeftijd en het aantal mannen en vrouwen per studiegroep worden in de tabel 4.3. weergegeven. Tabel 4.3. : interventie versus historische controlegroep Interventie ( n = 417 ) 66,72 (10,58) p-waarde Leeftijd, jaar Historische Controle ( n = 304 ) 67,33 (10,065) Vrouw, n (%) 121 (39,80%) 169 (40,53%) NVT Man, n (%) 183 (60,20%) 248 (59,47%) NVT mMPR, % 120,20 (39,45) 121,19 (37,55) 0,71* PDC, % 134,14 (47,71) 132,45 (44,63) 0,59* Leeftijd, mMPR, PDC : gemiddelde ( SD ) Geslacht : aantal (%) NVT * : gepaarde t-test 32 De gemiddelde mMPR in 2015 is 0,99 % hoger dan de gemiddelde mMPR in 2014 (zie tabel 4.3.). Dit verschil is niet statistisch significant (p = 0,71). De gemiddelde PDC in 2014 is 1,69 % hoger dan de gemiddelde PDC in 2015 (zie tabel 4.3.). Ook dit verschil is niet statistisch significant en bovendien in de verkeerde richting hoger (p = 0,59). 4.3.3. In 2015 : Interventie versus geen interventie In deze studie worden de patiënten die aan het parcours deelnamen vergeleken met patiënten die niet aan het parcours deelnamen in hetzelfde jaar 2015. Het effect van de interventie op de therapietrouw wordt bestudeerd via een ongepaarde T-test. De vergelijkbaarheid tussen beide groepen voor de karakteristieken leeftijd en geslacht wordt nagegaan via een ongepaarde T-test en een Chi2-test. Tabel 4.4. : interventie versus geen interventie in 2015 Interventie ( n = 417 ) 66,72 (10,58) p-waarde Leeftijd, jaar Controle ( n = 3983 ) 67,59 (11,39) Vrouw, n (%) 1739 (43,66%) 169 (40,53%) 0,22 $ Man, n (%) 2244 (56,33%) 248 (59,47%) 0,22 $ mMPR, % 121,54 (39,73) 124,62 (38,66) 0,13* PDC, % 129,22 (53,32) 135,37 (48,50) 0,015* Leeftijd, mMPR, PDC : gemiddelde ( SD ) $ 2 voor covariaten) : Chi -test Geslacht : aantal (%) 0,11* * : ongepaarde t-test (niet gecorrigeerd De mMPR is 3,08 % groter in de interventiegroep dan in de groep zonder interventie (zie tabel 4.4.). P-waarde is 0,13 dus kan er besloten worden dat er geen statistisch significant verschil is in mMPR tussen beide groepen. De PDC is 6,15 % groter in de groep met interventie dan in de groep zonder interventie (zie tabel 4.4.). P-waarde is 0,015. Er is dus een statistisch significant verschil in PDC tussen beide groepen. Een ANOVA test werd uitgevoerd in de groep met parcours om de therapietrouw te vergelijken tussen patiënten die een verschillend aantal brochures hebben gekregen. De variabele “brochure“ (met niveaus 1, 2, 3, 4 en 5) staat voor het 33 aantal brochures die de patiënten in de interventiegroep hebben gekregen. Per niveau wordt de gemiddelde mMPR en PDC weergeven evenals het aantal patiënten (n). Tabel 4.5.: ANOVA: effect van het aantal brochures op mMPR/PDC binnen interventie groep Brochure n 1 189 2 121 3 71 4 18 5 18 Brochure: het aantal brochures Variabele n Gemiddelde Std Dev Minimum mMPR 189 PDC 121,35 39,73 54,88 285,44 189 126,067 49,73 23,24 358,54 mMPR 121 129,099 39,96 59,036 337,93 PDC 121 145,72 49,61 17,073 342,11 mMPR 71 121,13 30,59 69,76 259,14 PDC 71 135,50 38,70 42,31 308,00 mMPR 18 134,35 44,098 84,48 267,030 PDC 18 152,063 50,48 93,93 318,18 mMPR 18 132,95 39,42 88,82 211,32 PDC 18 146,25 44,53 93,63 266,67 n: aantal patiënten Maximum Std Dev: standaard deviatie Minimum/Maximum : minimum en maximum waarde voor mMPR en PDC per niveau. Geeft de spreiding voor mMPR en PDC weer. De variabele “brochure” heeft geen statistisch significant effect op mMPR maar wel een statistisch significant effect op PDC (mMPR: p-waarde = 0,24 en PDC: pwaarde = 0,0035). Patiënten die 1, 2 of 3 brochures kregen, hebben een lagere mMPR waarde (121 - 129) dan patiënten met 4 of 5 brochures (133 en 134). Eenzelfde trend is merkbaar voor de parameter PDC. Patiënten die 1, 2 of 3 brochures ontvingen hebben een lagere PDC (126 - 146) dan patiënten die 4 of 5 brochures kregen (146 en 152) (zie tabel 4.5., figuur 4.4 en 4.5). Er is een tendens waar te nemen dat patiënten met een hoger aantal brochures een betere therapietrouw vertonen dan patiënten met een lager aantal brochures. 34 Figuur 4.4 : mMPR in functie van het aantal brochures Figuur 4.5 : PDC in functie van het aantal brochures PDC in functie van aantal bochures 160 160 150 150 PDC ( % ) mMPR ( % ) mMPR in functie van aantal brochures 140 130 120 140 130 120 110 110 1 2 3 4 5 1 Aantal brochures 2 3 4 5 Aantal brochures Vervolgens wordt er voor PDC een Tukey-Kramer test uitgevoerd om na te gaan tussen welk aantal brochures de therapietrouw significant verschillend is (zie bijlage: Tabel 1). Enkel voor patiënten die 1 versus 2 brochures kregen is er een statistisch significant verschil in PDC (p = 0,0042). De therapietrouw tussen 1 versus 2 brochures is dus significant verschillend. Er is eveneens aanwijzing voor een verschil in therapietrouw tussen patiënten die 1 en 4 of 5 brochures kregen. Het effect van het geslacht op het verderzetten van het parcours wordt via Chi kwadraat test bestudeerd. Tabel 4.6. : Chi kwadraat test: effect van geslacht in het parcours 1 69 2 50 3 34 4 6 5 10 40,83 29,59 20,12 3,55 5,92 120 71 37 12 8 Rij percentages 48,39 28,63 14,92 4,84 3,23 n: aantal patiënten rij percentages : aantal patiënten per categorie gedeeld door rijtotaal Vrouwen (n) Rij percentages Mannen (n) Totaal 169 248 Er is een tendens dat vrouwen tot grotere therapietrouw neigen aangezien meer vrouwen dan mannen het volledige parcours hebben doorlopen (hogere aantal vrouwen bij 3 of 5 brochures) (zie tabel 4.6.). Het verschil is echter niet statistisch significant (p = 0,29). Tot slot wordt er een globaal regressiemodel met meerdere covariaten gefit. In het model wordt er gekeken welke covariaten een significant effect hebben op de 35 therapietrouw bepaald door mMPR. Significante covariaten zijn geslacht en leeftijd. Niet significante covariaat is de interventie (trt). Tabel 4.7. : lineaire regressie mMPR Model Gender F (versus M) B 2,77 Std. Error 1,21 DF 4396 t 2,28 Sig. 0,023 Age 0,23 0,053 4396 4,37 < 0,0001 Afhankelijke variabele : mMPR B : modelcoëfficiënt ter info : DF = vrijheidsgraden, t = T-statisitek, Sig. = significantie De gemiddelde mMPR is 2,8% hoger voor vrouwen in vergelijking met mannen (p-waarde = 0,023 dus significant). Het effect van geslacht staat los van het effect van de interventie (interactie gender * trt werd eveneens getest maar is niet significant met p = 0,67). De gemiddelde mMPR stijgt met 2,3% als de patiënt 10 jaar ouder wordt (p-waarde < 0,0001 dus significant) (zie tabel 4.7.). De covariaten interventie (trt) en leeftijd hebben een significant effect op de therapietrouw zoals bepaald door PDC. De covariaat geslacht heeft geen significant effect op PDC. Tabel 4.8. : lineaire regressie PDC Model ( constant ) B 118,63 Std. Error 5,36 DF 4397 t 22,13 Sig. <0,0001 trt 0 (versus 1) -6,36 2,72 4397 -2,34 0,019 Age 0,25 0,070 4397 3,56 0,0004 Afhankelijke variabele : PDC B : modelcoëfficiënt ter info : DF = vrijheidsgraden, t = T-statisitek, Sig. = significantie De gemiddelde PDC is 6,4% hoger voor patiënten met interventie in vergelijking met patiënten zonder interventie (p = 0,019 dus significant). De gemiddelde PDC stijgt met 2,5% als de patiënt 10 jaar ouder wordt (p = 0,0004 dus significant) (zie tabel 4.8.). De covariaat geslacht is niet significant maar de gemiddelde therapietrouw bij vrouwen blijft hoger dan bij mannen (PDC vrouwen = 133,79% en PDC mannen = 131,36% met p = 0,13). 36 4.4. KWALITATIEVE ANALYSE : PATIËNTENVRAGENLIJST Drie vragenlijsten werden voor de patiënt opgesteld. De eerste peilt naar de farmacologische, niet-farmacologische therapietrouw en de kennis (zie bijlage: Vragenlijst 1). De tweede, gedetailleerde vragenlijst bestudeert een aantal variabelen die mogelijks een invloed uitoefenen op de therapietrouw (zie bijlage: Vragenlijst 2). De derde vragenlijst onderzoekt de tevredenheid van de patiënt over het parcours (zie bijlage: Vragenlijst 3). Er werd gevraagd aan alle 118 deelnemende Multipharma apotheken de vragenlijsten te overlopen met de patiënten. Vragenlijst 1 werd slechts beantwoord door 6 patiënten maar werd toch geanalyseerd (zie tabel 4.14., 4.15.a., 4.16.). Vragenlijst 2 en 3 werd beantwoord door 7 patiënten en werd eveneens geanalyseerd (zie tabel 4.9. – 4.13. en 4.15.b.). 4.4.1. Chronische patiënten In vragenlijst 2 werd nagegaan hoelang DT2 patiënten reeds gliptines nemen (zie tabel 4.9.) en hoelang ze op de hoogte zijn van hun ziekte (zie tabel 4.10.). Er werd onderzocht welke invloed deze twee factoren uitoefenen op de therapietrouw. Tabel 4.9: aantal jaar op gliptines Aantal jaar gliptines Minder dan 6 maand Aantal patiënten 0 Tussen 6 maand – 1 jaar 1 Tussen 1 – 2 jaar 2 Tussen 2 - 5 jaar 4 Tussen 5 – 10 jaar 0 Meer dan 10 jaar 0 Volgens de beantwoordde vragenlijsten nemen 85,71% van de diabetespatiënten in de interventiegroep al langer dan 1 jaar gliptines. Tabel 4.10.: aantal jaar gediagnostiseerd Aantal jaar diagnose Minder dan 1 jaar Aantal patiënten 0 Tussen 1 – 2 jaar 1 Tussen 2 – 5 jaar 2 Tussen 5 - 10 jaar 3 Tussen 10 – 20 jaar 1 37 Volgens de beantwoordde vragenlijsten zijn 85,71% van de patiënten in de interventiegroep reeds langer dan 2 jaar gediagnostiseerd met diabetes. 4.4.2. Scholingsgraad Vragenlijst 2 peilde naar de scholingsgraad van de geïncludeerde DT2 patiënten en de invloed op de therapietrouw ervan. Tabel 4.11. : scholingsgraad van de patiënten Scholingsgraad Lager onderwijs Aantal patiënten 2 Secundair onderwijs 4 Hoger onderwijs 1 Universitair onderwijs 0 Totaal aantal patiënten 7 Volgens de beantwoordde vragenlijsten hebben 85,71% van de diabetespatiënten in de interventiegroep een diploma van het lager of secundair onderwijs. 4.4.3. Roken Er werd onderzocht hoeveel DT2 patiënten op gliptines nog roken. Er werd bepaald of deze ongezonde levensstijl een invloed had op de therapietrouw. Tabel 4.12. : roker – niet roker Roken Rokers Aantal patiënten 1 Niet rokers 6 Totaal aantal patiënten 7 Volgens de beantwoordde vragenlijsten 2 zijn 14,29% van de diabetespatiënten rokers in de interventiegroep. Er kan geen besluit genomen worden over de invloed van roken op de therapietrouw. 38 4.4.4. Tevredenheid Tabel 4.13. : tevredenheid van de patiënt over het gliptine parcours (vragenlijst 3) Schaal : Vraag 1 0 1 1 2 3 4 1 5 2 6 7 Vraag 2 Vraag 3 1 Vraag 4 1 Vraag 5 Vraag 6 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 8 2 9 10 1 gemiddelde 5,71 2 1 4 9,29 1 6,43 1 4,57 1 2 6,57 2 1 4,43 2 De gemiddelde tevredenheid van de patiënt over het gliptine parcours is 6,17/10. Vermits de tevredenheid slechts op 7 patiënten bestudeerd werd is het moeilijk een besluit betreffende patiëntentevredenheid te trekken. 4.4.5. Kennis De apothekers hebben via vragenlijst 1 in het gliptine parcours gepeild naar de kennis van de patiënten over de complicaties die kunnen optreden door hun ziekte. Tabel 4.14. : kennis van de patiënt over de aandoening Kennisschaal van 0 tot 10: 0-2 Aantal patiënten bij de start parcours 1 Aantal patiënten op het einde parcours 1 3-5 1 1 6-8 3 1 9 - 10 1 3 Totaal patiënten 6 6 6,00 7,00 Gemiddelde kennis De kennis van een diabetespatiënt is verbeterd door het invoeren van het gliptine parcours. 4.4.6. Therapietrouw De resultaten over de therapietrouw van DT2 patiënten op gliptines die deelnemen aan het parcours zijn bekomen na het afleggen van zowel vragenlijst 1 (zie tabel 4.15.a.) als vragenlijst 2 (zie tabel 4.15.b.). 39 Tabel 4.15.a. : therapietrouw van diabetes type 2 patiënt (vragenlijst 1) Therapietrouwschaal (0-7 dagen per week) 0-5 Aantal patiënten bij de start parcours 0 Aantal patiënten op het einde parcours 0 6 1 0 7 5 6 Totaal aantal patiënten 6 6 6,83 7 Gemiddelde therapietrouw Aangezien de therapietrouw reeds hoog is, heeft de interventie slechts een kleine positieve invloed op het verbeteren van de therapietrouw. Tabel 4.15.b. : therapietrouw van diabetes type 2 patiënt (vragenlijst 2) Therapietrouwschaal (0-7 dagen per week) 0-5 Aantal patiënten 0 6 1 7 6 Totaal patiënten 7 Gemiddelde therapietrouw 6,86 De therapietrouw is volgens de vragenlijsten hoog in de interventiegroep. 4.4.7. Andere Tabel 4.16. : therapietrouw aan de niet-farmacologische therapie (vragenlijst 1) - Het gemiddelde aantal dagen per week dat Start parcours 3,17 Einde parcours 3,17 de patiënt aan lichaamsbeweging doet. - Het gemiddelde aantal dagen per week dat 3,17 4,17 2,33 2,17 6 6 de patiënt zijn voedingsadvies naleeft. - Het gemiddeld aantal dagen per week dat de patiënt zoetigheden tussen door eet. - Totaal aantal patiënten bestudeerd. Het gliptine parcours heeft geen invloed op de lichaamsbeweging en een matige invloed op het correct naleven van het dieet. Het aantal dagen dat de patiënt zoetigheden eet is beperkt. 40 5. DISCUSSIE Uit de resultaten bleek de therapietrouw onverwacht hoog bij de bestudeerde DT2 patiënten in de drie studiepopulaties. In de literatuur werden zeer uiteenlopende cijfers teruggevonden. De therapietrouw voor DT2 patiënten schommelt tussen 38,5% en 93,1%.(51) Afhankelijk van de ernst van de aandoening verschilt het aantal innames van OAD per dag. Voor één inname per dag geldt een therapietrouw van ongeveer 80%, bij twee innames per dag ongeveer 65% en bij drie innames per dag ongeveer 38%.(52) De therapietrouw neemt af bij een toenemende dosisfrequentie. Diabetespatiënten die gliptines voorgeschreven kregen, nemen dit in combinatie met andere OAD zoals metformine. De doseringsfrequentie bij combinatie van OAD ligt doorgaans hoog. Bovendien is diabetes een chronische ziekte waarbij vast staat dat de therapietrouw gewoonlijk laag is. Vijftig tot zeventig procent van de chronisch zieken zullen hun behandeling vroegtijdig stopzetten.(53) Er werd dus niet verwacht dat de therapietrouw hoog zou zijn bij DT2 patiënten behandeld met gliptines. Bij nader onderzoek werden echter ook in de literatuur enkele studies gevonden waarbij de therapietrouw vrij hoog lag.(51) De hoge therapietrouw kan enerzijds verklaard worden door de methode waarmee de therapietrouw werd gemeten en anderzijds door patiënt-gerelateerde factoren. Zowel de mMPR als de PDC zijn objectieve methoden om de therapietrouw te meten. De beperking van deze methoden is dat ze niet rechtstreeks de inname van de medicatie meten maar eerder het afhalen van de medicatie aan de hand van de afleveringsdata. Bij de mMPR wordt geen rekening gehouden met het te vroeg terug aanvullen van de medicatie, waardoor een overschatting van de therapietrouw optreedt. Bij de PDC wordt geen rekening gehouden met de periode waarin de patiënt zijn medicatie komt halen. Vele patiënten komen pas later op het jaar voor de eerste maal om hun OAD waardoor de noemer van de formule kleiner wordt. Dit heeft mogelijks te maken met de “maximumfactuur”. Dit is een financiële beschermingsmaatregel die de jaarlijkse medicatiekosten voor gezinnen beperkt. Zodra de uitgaven voor geneeskundige zorg in de loop van het jaar het maximum bedrag bereikt, krijgt het gezin de 41 daaropvolgende uitgaven volledig terug betaald. Ook al is de diabetesmedicatie gratis, toch zullen vele patiënten die in aanmerking komen voor een maximumfactuur een voorraad aan medicatie inslaan op het einde van het jaar.(54) Beide methoden geven een vertekend beeld omdat vele patiënten meer dozen dan nodig afhalen. Patiënten gaan medicatie gaan hamsteren uit schrik voor een tekort. Dit is te wijten aan zowel contingentering als aan import en export van geneesmiddelen binnen de Europese Unie.(55) Diabetespatiënten zijn vaak gepolymediceerd. Wanneer zij eerder een tekort ervaren hebben van bepaalde geneesmiddelen, zullen zij geneigd zijn om voor alle geneesmiddelen een voldoende grote voorraad aan te leggen. Bij de berekening van de besparing ten gevolge van de tarifering per eenheid werd vastgesteld dat 4% van de aangekochte medicatie nooit opgestart werd. Er was een duidelijke tendens dat patiënten een veel te grote voorraad aan geneesmiddelen hadden. Deze trend werd ook in dit onderzoek bevestigd. Aangezien orale antidiabetica volledig worden terugbetaald door het RIZIV houdt dit de patiënten niet tegen om een voorraad aan medicatie te halen. Het gebruik van de afleverdata is dus een niet-accurate methode om de therapietrouw te meten. De mMPR en PDC geven een overschatting van de therapietrouw. Een betere methode zou het gebruik van de “Medication Event Monitoring System” (MEMS) kunnen zijn. Het meet wanneer de patiënt zijn doos medicatie opent. Deze methode houdt rekening met “drug holidays” (stoppen van de medicatie gedurende 24-72 uur), “witte jassen-therapie” en weekend effect. Zo kunnen de dagen van over- en onderconsumptie gemeten worden. Het nadeel aan deze methode is de hoge kost waardoor het moeilijker wordt om het buiten “onderzoekssettings” toe te passen. De therapietrouw werd ook aan de hand van een subjectieve methode namelijk de vragenlijsten gemeten (zie bijlage: vragenlijst 2). De patiënten waaraan de vragenlijst werd voorgelegd, zijn geïncludeerd in het gliptine parcours. Dit kan zorgen voor selectiebias. Patiënten die deelnamen aan het gliptine parcours kunnen enerzijds personen zijn die in het algemeen vaak bezig zijn met hun gezondheid. Dit fenomeen noemt men het “Healthy User effect”. Anderzijds kunnen het DT2 patiënten zijn die veel problemen en symptomen hebben ondervonden en deelnemen aan het parcours om zich beter te informeren over hun ziekte. Deze doelgroep van de populatie zal een hogere therapietrouw hebben, aangezien ze 42 veel belang hechten aan hun gezondheid. Daarnaast kan er ook recall bias of reported bias optreden, aangezien we aan de hand van de vragenlijsten beroep doen op het geheugen van de patiënt. Dit kan fouten opleveren in de juistheid of volledigheid van de herinnering van de patiënt. Er kan niet met zekerheid aangenomen worden waarheidsgetrouw dat zijn. de Een antwoorden objectieve van en de patiënt kwantitatieve accuraat manier en om de therapietrouw te meten is aan de hand van HbA1c. In de apotheek is dit echter niet evident. Samenwerken met artsen is een optie maar bemoeilijkt het verzamelen van de data. Bloedanalysen in de apotheek zijn technisch en praktisch mogelijk. Daarbij zou het voor de patiënt ook eenvoudiger zijn. Dit werd niet toegelaten door de Orde der Geneesheren, Orde der Apothekers en de klinische biologen. (56) Daar geen goudenstandaardmethode bestaat om de therapietrouw te meten, zullen de resultaten bekomen van subjectieve en objectieve methodes, samen moeten beschouwd worden. (51) Uit de resultaten blijkt dat bepaalde patiënt-gerelateerde factoren een invloed uitoefenen op de therapietrouw. Als eerste is er de leeftijd van de DT2 patiënten. In onze studie bedroeg de gemiddelde leeftijd 66 jaar. Oudere patiënten hebben vaak minder goed zicht, gehoor en geheugen wat tot problemen kan leiden voor het innemen van de medicatie.(57) Een lage therapietrouw wordt dus verwacht. Uit het lineaire regressiemodel blijkt echter hoe hoger de leeftijd hoe beter de therapietrouw. Oudere patiënten zijn vaak meer bezorgd om hun gezondheid dan jongere patiënten. Gezien hun leeftijd hebben oudere patiënten in vele gevallen reeds neveneffecten ervaren waardoor zij meer bewust zijn van de ernst van de aandoening. Zo wordt vastgesteld dat de therapietrouw hoger is bij ernstig zieke patiënten omdat ze effectief symptomen ondervinden van hun aandoening. (58) Het geslacht heeft geen significant effect op de therapietrouw, alhoewel er een tendens waarneembaar is dat meer vrouwen blijven volhouden in het verloop van het parcours dan mannen. Dit kan verklaard worden door het feit dat vrouwen meer bezorgd zijn om hun gezondheid dan mannen. (59) Als derde factor met potentiële impact op de therapietrouw is er de scholingsgraad. De teruggestuurde vragenlijsten werden beantwoord door patiënten die grotendeels laaggeschoold of een secundair diploma hebben gehaald en hoge therapietrouw hadden. Het gaat echter om een kleine steekproef van 7 43 patiënten. De verwachting dat patiënten met een hogere opleiding een hogere therapietrouw hebben, wordt door de literatuur tegengesproken.(58) De veronderstelling dat patiënten met hoge opleiding een betere kennis hebben over de ziekte en de behandeling is niet altijd gerelateerd met hogere therapietrouw. Daarnaast kunnen intelligente mensen met een druk agenda hun medicatie vergeten innemen of maken niet altijd tijd vrij voor hun gezondheid. Hoge therapietrouw komt wellicht voor bij laaggeschoolden omdat deze patiënten meer vertrouwen hebben in het advies van een zorgverstrekker. (58) Een laatste belangrijke factor bij chronisch zieke patiënten is de periode dat de patiënt reeds op de hoogte is van zijn ziekte. Patiënten die gliptines voorgeschreven krijgen hebben al enkele jaren met diabetes te kampen, aangezien dit OAD een gevorderde stap is in de behandeling voor een DT2 patiënt. Patiënten die al langer met de ziekte vertrouwd zijn hebben een hogere therapietrouw omdat de huisarts en diabeteseducator reeds uitgebreid aandacht hebben besteed aan de educatie bij het instellen van de medicatie.(58) Patiënten worden overtuigd van de werking van hun medicatie en zijn minder bezorgd om de bijwerkingen (zie bijlage : Vragenlijst 2). Zo bleek uit studies dat meer dan een derde van de diabetespatiënten een hogere dosis gebruikten dan nodig.(47) Ook dit kan de hoge therapietrouw verklaren. Het gebrek aan statistisch significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep is een logisch gevolg van de hoge therapietrouw. Wanneer er werd gekeken naar het verschil in therapietrouw tussen 2015 en 2014 via een gepaarde t-test kwam er geen eenduidig resultaat naar voren. Dit kan verklaard worden doordat in beiden groepen dezelfde mensen worden bestudeerd. Deze mensen kunnen een bepaalde subgroep uit de populatie vormen die vaak bezig zijn met hun gezondheid, het eerder vernoemde Healthy User effect. Daarom is het noodzakelijk een tweede controlegroep in de studie te includeren om het vertekend beeld te kunnen opheffen. Hier werd het verschil in therapietrouw bestudeerd via ongepaarde t-test. Uit de analyse bleek er geen statistisch significant verschil in mMPR te zijn tussen beide groepen, maar de gemiddelde waarde van mMPR was toch iets hoger in de interventiegroep. Voor de PDC is er wel een statistisch significant verschil tussen beide groepen. Dit is echter klein waadoor er een tendens is dat de interventie een positieve invloed heeft op de therapietrouw. De 44 interventie zorgt ervoor dat de patiënten meer persistent zijn waardoor de PDC groter is. De mMPR houdt geen rekening met het al dan niet vroegtijdig stopzetten van de medicatie en geeft zo een minder nauwkeurige schatting van de therapietrouw. De effecten van de interventie op de niet-farmacologische therapie van DT2 patiënten werden gevalideerd op basis van de vragenlijst (zie bijlage : vragenlijst 1). Uit de antwoorden komt zeker niet naar voor dat de diabetespatiënten meer aan lichaamsbeweging doen door het invoeren van het gliptine parcours (het gemiddelde blijft 3,17). De algemene kennis over complicaties en gevolgen van de ziekte is door de tussenkomst van de apotheker en het aanbieden van de brochures verbeterd (gemiddelde stijgt van 6 naar 7). Het correct naleven van het dieet is weinig verbeterd door het invoeren van het gliptine parcours (het gemiddelde voor het naleven dieet stijgt van 3,17 naar 4,17). Dit is voor vele diabetespatiënten moeilijk vol te houden. Het aantal dagen dat de diabetespatiënt zoetigheden eet is beperkt. Dit is een zeer goed resultaat daar DT2 patiënten met mate suikers mogen eten (het innemen van zoetigheden daalt van 2,33 naar 2,17). Slechts 6 patiënten die het volledige parcours doorlopen hebben, hebben geantwoord op de vragenlijst. Deze populatie is te klein om harde besluiten te kunnen trekken. Het effect van de interventie hangt ook af van de mate waarin de apotheker zich op het project toelegt. Slechts 50% van alle Multipharma apotheken zijn gestart met het gliptine parcours. Hoe het gliptine parcours wordt ervaren in de apotheek werd onderzocht aan de hand van een korte vragenlijst voor de apotheker (zie bijlage Vragenlijst 4). De vragenlijsten werden afgelegd in verschillende Multipharma apotheken in en rond Kortrijk. Alle apothekers zijn overtuigd van het belang van therapietrouw en van een multidisciplinaire aanpak. Het gliptine parcours is een goede start om deze taak te vervullen en biedt een meerwaarde aan voor zowel de patiënt als het dagelijkse werk van de apotheker. Sinds mei 2006 wordt er meer en meer belang gehecht aan de rol van de apotheker. De farmaceutische zorg werd erkend in de wet als grondbeginsel van de functie van de apotheker. Het is erop gericht het gebruik van geneesmiddelen te verbeteren en de levenskwaliteit van de patiënt te bewaren of te verbeteren. 45 Daarop volgde het invoeren van de voortgezette farmaceutische zorg. Dit bestaat uit een geïndividualiseerde opvolging van de farmaceutische zorg na een akkoord tussen de patiënt, de apotheker en, zo nodig, de arts. Dit is bedoeld voor bepaalde patiënten met een bijzondere pathologie of fysiologische toestand, iatrogene risico's of een slechte therapietrouw.(60) Om de rol van de apotheker in het ondersteunen van het rationeel en optimaal gebruik van medicatie te motiveren wordt vanuit de beroepsverenigingen geijverd voor een vergoeding van de apotheker gebaseerd op de afgeleverde diensten in plaats van op de afgeleverde verpakking. Dit heet feefor-service of pay-per-performance.(61) Een voorbeeld hiervan is het BNM bij astmapatiënten dat op 1 oktober 2013 in voege trad. Het “Begeleidingsgesprek nieuwe Medicatie” (BNM) is een initiatief voor astmapatiënten. Het zijn informatiegesprekken van zo’n 15 tot 20 minuten die de apotheker met de patiënt uitvoert na de aflevering van astmamedicatie. Deze gesprekken zijn gratis voor de patiënt en het RIZIV betaalt de apotheker een honorarium van 20 euro per gesprek. Het begeleiden van astmapatiënten is het begin om de farmaceutische zorg voor chronische patiënten door apothekers aan te moedigen.(62) Met deze gedachte werd ook het pilootproject gliptine parcours opgestart voor de begeleiding van DT2 patiënten. Er werd op deze manier geprobeerd de apothekers te motiveren om meer aandacht te besteden aan de begeleiding van chronische patiënten. In 2011 bedroegen de kosten in België voor de diabetespatiënt 144,2 miljoen euro in de publieke apotheken en ongeveer 1,1 miljoen euro in de ziekenhuizen. Er wordt gehoopt dat de kosten zullen dalen door het toepassen van het gliptine parcours in de apotheek net zoals BNM bij astmapatiënten. De apotheker moet meer gemotiveerd worden om zijn adviserende taak goed uit te voeren. De financiële incentive blijkt, althans in een coöperatieve groep, geen motiverende factor. In maart 2016 werd in alle Multipharma apotheken slechts 1 BNM gefactureerd. De vraag moet gesteld worden hoe de apotheker in tijden van economische druk blijvend kan gemotiveerd worden om deze zorggerichte taak op zich te nemen. Apothekers vinden het positief om extra informatie te geven naast het afleveren van de medicatie. Het is nuttig om belangrijke zaken kort te herhalen en extra tips 46 mee te geven. Ondanks de positieve mening over het gliptine parcours blijken er nog obstakels te zijn bij de uitvoering in de praktijk. Het is moeilijk om aan patiënten die minder geschoold zijn, analfabeten of anderstaligen het belang van de medicatie, beweging en voeding te verduidelijken en de brochures verstaanbaar te maken. Bij deze patiënten neemt een gesprek ook meer tijd in beslag. Vooral de allochtone bevolking heeft een belangrijke impact op het gliptine parcours. Patiënten van Turkse afkomst hebben twee tot drie keer hogere kans om diabetes te ontwikkelen dan de Belgische bevolking. De meeste Turkse patiënten nemen hun medicatie niet zoals voorgeschreven en reduceren of stoppen de therapie wanneer de patiënten op reis vertrekken naar Turkije. Slechts één op de 20 patiënten spreken Nederlands. De andere gesprekken verlopen via kinderen die Nederlands praten. Dit bemoeilijkt het toepassen van het gliptine parcours of het correct uitvoeren ervan.(63) Het materiaal is immers enkel beschikbaar in het Nederlands en in het Frans. Een belangrijk aandachtspunt voor de toekomstige uitbreiding van het project is het materiaal beschikbaar maken in meerdere talen. De socio-economische situatie van de patiënten heeft ook een invloed op het parcours. Een gezonde en evenwichtige voeding is voor vele patiënten een grote kost waardoor het moeilijk is hun voorgeschreven dieet te volgen. Daarnaast kunnen complicaties optreden aan ogen en voeten waarvoor verschillende nietterugbetaalde producten bestaan. Dit zijn extra kosten die sommige patiënten liever niet maken. Diabetespatiënten zijn over het algemeen goed tot matig op de hoogte van hun aandoening. Dit weerhoudt vele apothekers om over de aandoening te praten en het gliptine parcours op te starten. Daarnaast zijn sommige onderwerpen delicaat om aan te halen zoals bijvoorbeeld de voeding bij obese patiënten. De apotheker vreest voor negatieve reacties en wil de patiënten niet de les spellen. Hij vindt dat de brochures geen meerwaarde vormen voor de patiënt daar ze vaak brochures meekrijgen. Vandaar dat de apotheker het nuttiger zou vinden het project toe te passen bij nieuw gediagnostiseerde diabetespatiënten. De ligging van de apotheek zal zeker een invloed uitoefenen op het welslagen van het project. Enerzijds is de bereikbaarheid van de apotheek belangrijk vermits dit kan bepalen hoe druk het kan zijn in de apotheek, maar anderzijds moet er ook een onderscheid worden gemaakt tussen een stads- of dorpsapotheek. In drukke apotheken is er het probleem dat andere patiënten geen 10 minuten willen wachten 47 tot het gesprek is afgewerkt. Om tijd te besparen kunnen de patiënten op afspraak komen in de apotheek maar dit blijkt voor vele patiënten moeilijk te zijn. De afspraak wordt vaak vergeten. De patiënten zijn het immers niet gewoon om op afspraak te komen in de apotheek. Daarnaast heeft een stadsapotheek een minder vast cliënteel. Deze patiënten willen het parcours liever afleggen bij hun vertrouwde apotheker. Dit probleem treedt minder op bij de dorpsapotheek waar de apotheker zijn patiënten kent. Bovendien bepaalt de ligging ook het soort cliënteel (meer oudere patiënten of meer jongvolwassenen maar ook meer anderstaligen of laaggeschoolde patiënten) wat reeds besproken werd. De tevredenheid van de patiënt over het parcours is verdeeld. Sommige patiënten zijn zeer tevreden over de extra uitleg en het materiaal dat hun apotheker meegeeft. Andere patiënten zijn niet geïnteresseerd of hebben niks nieuws bijgeleerd op basis van de informatie van de apotheker. Deze patiënten zien de meerwaarde van het parcours niet in. Het zijn ook vaak deze patiënten die in het begin van het parcours na brochure 2 afhaken. Dit is duidelijk zichtbaar in de resultaten van de ANOVA test. Er is een gebrek aan motivatie bij de patiënten om hun gedrag te veranderen. Slechts een beperkt aantal patiënten zal zelfmanagement toepassen en is gemotiveerd om zijn levensstijl aan te passen. Patiënten worden verwend door de verhoogde tegemoetkoming, het gratis materiaal en worden te weinig aangemoedigd voor de vooropgestelde gedragsaanpassing. Pilootprojecten zoals het gliptine parcours zijn voor vele patiënten nog onbekend. Er dient in de toekomst meer informatie rond te worden gegeven. (64) Onderstaande aanbevelingen worden gemaakt met als doel de therapietrouw in de toekomst te verbeteren. Het is belangrijk betere en nieuwe meetinstrumenten te vinden om de therapietrouw te bepalen zodat de meetresultaten minder variabel zijn. Een mogelijke manier om een accurater beeld te scheppen over de therapietrouw is het meten van de HbA1c waarde. Dit wordt nog niet toegelaten in de apotheek. Patiënten zouden op de hoogte moeten zijn van de nadelige gevolgen van therapieontrouw op de gezondheid. Dit kan uitgevoerd worden door de apotheker wat tot een verhoogde therapietrouw leidt in vele studies.(65) Het gebruik van enkel 48 bestaande apps om de therapietrouw te verhogen heeft geen significant effect. Daarnaast zou het belang van de therapietrouw ook kunnen opgenomen worden in de bijsluiter van de medicijnen. Daarvoor moet de bijsluiter gemakkelijk leesbaar zijn voor alle patiënten. Chronische patiënten dienen nog beter begeleid te worden zodat zelfmanagement kan toegepast worden. Het is positief voor zowel de apotheker als de patiënt dat in de toekomst nog meer van dergelijke pilootprojecten worden opgestart. Deze projecten kunnen bij voorkeur opgestart worden bij nieuw gediagnostiseerde patiënten in de hoop dat het project doeltreffender zal worden. De communicatie tussen de zorgverleners zou in de toekomst vlotter moeten verlopen zodat de farmacotherapieën per patiënt beter worden afgesteld op elkaar.(57) Veranderingen in de toekomst voor het gliptine parcours bestaan erin om de brochures en het materiaal in andere talen ter beschikking te stellen naast het Nederlands en Frans. De taal was één van de grootste struikelblokken in het parcours. De apotheker zou ook tijdens elk gesprek de therapietrouw actief kunnen bevragen, de patiënt wegen en zijn voedingsdagboek met hem doornemen. Daarnaast dienen er extra opleidingsavonden over het voeren van motivationele gesprekken aangeboden te worden aan de apotheker. Ook een korte herhaling voor de apotheker van de ziekte en behandeling en het overlopen van de vijf thema’s van de gesprekken lijkt zinvol. Zo zijn de apothekers meer vertrouwd met het gliptine parcours en de pathologie. Eenmaal het parcours gestart is, kunnen er terugkommomenten georganiseerd worden waarop feedback, “tips and tricks” uitgewisseld kunnen worden om zo andere apothekers te motiveren die nog niet gestart zijn met het parcours. Er moet nagedacht worden hoe men de apotheker meer kan motiveren om zijn “nieuwe rol” toe te passen in de apotheek. De tijdsdruk en de kosten om extra personeel aan te nemen om een betere farmaceutische zorg toe te passen in de apotheek vormen het probleem. Er is in de toekomst nood aan bijkomend onderzoek rond dit thema. 49 6. CONCLUSIE Tegen de verwachtingen in werd een hoge therapietrouw vastgesteld bij type 2 diabetespatiënten die gliptines innemen. Hierbij dient men echter de beperkingen van de meetmethodes mMPR en PDC in rekening te brengen. Beide gebruikte methodes geven wellicht een overschatting van de therapietrouw. Dit wordt tevens in de hand gewerkt doordat vele patiënten de neiging hebben om een voorraad aan medicatie te halen. Hieruit volgt dat de interventie een zeer kleine kwantitatieve impact heeft op de therapietrouw. Bovendien bestaat er geen gevalideerde manier om de niet-farmacologische therapietrouw na te gaan. Verder onderzoek dringt zich dus op, des te meer omdat de rol van de apotheker in de toekomst meer en meer zal bestaan uit het opvolgen en begeleiden van patiënten en het promoten van correct geneesmiddelengebruik. Hoewel deze “nieuwe rol van de apotheker” soms nog onwennig overkomt voor zowel patiënt als apotheker, zijn beide partijen unaniem enthousiast over het project. Ze zijn zeker bereid om er gevolg aan te geven. Toekomstige projecten inzake therapietrouw en patiëntenbegeleiding in de apotheek zullen echter ook rekening moeten houden met een aantal praktische obstakels die de huidige implementatie nog beperken. 50 7. Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Consensusvergadering: Doelmatige medicamenteuze behandeling bij type 2-diabetes in de eerstelijnsgezondheid.2012;1(November):2012. RIVM.Diabetesmellitussamengevat-NationaalKompasVolksgezondheid.2014. BastiaensH,BenhalimaK,CloetensH,FeyenL,SunaertP,CrombruggePVAN,etal.Diabetes MellitusType2.DomusMedica.2015;1–79. Diabetes Symptoms: American Diabetes Association®. Website: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/symptoms/.Geraadpleegdop17februari Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B, Eschwege E, Guillausseau PJ, Plouin PF, et al. Diagnosis andclassificationofdiabetesmellitus.PorteD,SherwinRS,BaronA,editors.DiabetesCare. AmericanDiabetesAssociation;2009;32(Supplement_1):S62–7. E.Wolf,K.M.SpencerAGC.TheGeneticsusceptibilitytotype1(insulin-dependent)Diabetes analysisoftheHLA-DRassociation.Diabetologia. Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucose Intolerance. ScheenAJ.Pathophysiologyoftype2diabetes.ActaClinBelg.2003;58(6):335–41. KjosSL,BuchananTA.Gestationaldiabetesmellitus.NEnglJMed.1999;341(23):1749–56. FuZ,GilbertER,LiuD.RegulationofinsulinsynthesisandsecretionandpancreaticBeta-cell dysfunctionindiabetes.CurrDiabetesRev.2013;9(1):25–53. Cursus:medischebiochemievanProf.J.VanBocxlaer Hoe erfelijk is diabetes? Diabetes Fonds website: https://www.diabetesfonds.nl/overdiabetes/diabetes-voorkomen/hoe-erfelijk-is-diabetesgeraadplaagdop20maart DiagnosingDiabetesandLearningAboutPrediabetes.AmericanDiabetesAssociation.2015. p.1. Loopjijrisicooptype2diabetes?|DiabetesLiga.Website:https://www.diabetes.be/loopjij-risico-op-type-2-diabetes.Geraadpleegdop22april. GeneesmiddelenrepertoriumG.Folia.2011;38(7). Watisdiabetesmellitusenwatishetbeloop?-NationaalKompasVolksgezondheid;2014 Cursus:endocrienologievanprof.G.T'Sjoen DIEP. Gevolgen van langdurige hyperglycemie. 2014. Website: http://www.diep.info/Diabetes-educatie-Hoge-bloedglucose-waarden-Gevolgen-vanlangdurige-hyperglycemie.Geraadpleegdop28februari Centers for disease controle and prevention. National Diabetes Fact Sheet , 2011. Centers Dis Control Prev US Dep Heal Hum Serv. 2011;CS217080A(Division of Diabetes Translation):1–12. DrionI,BiloHJG.Diabetischenefropathie.Bijblijven.2010.p.48–56. KooyA.Dediabetischevoet.DiabetesMellit.2010;56–65. AbbateSL.ExpandedABCsofDiabetes.ClinDiabetes.2003;21(3):128–33. Herz..Non-pharmacologicaltherapyofmetabolicsyndrome.995Feb;20(1):56-69 Voeding | Diabetes Liga. Website: https://www.diabetes.be/voeding. geraadpleegd op februari28. HoltenMK,ZachoM,GasterM,JuelC,WojtaszewskiJFP,DelaF.Strengthtrainingincreases insulin-mediatedglucoseuptake,GLUT4content,andinsulinsignalinginskeletalmusclein patientswithtype2diabetes.Diabetes.2004.p.294–305. Taylor EJ. Exercise and Diabetes. Home Healthcare Nurse: The Journal for the Home Care andHospiceProfessional.1988.p.27–30. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplications inpatientswithtype2diabetes.Lancet.p.837–53. Smith-MarshDE.Pharmacologicalstrategiesforpreventingtype2diabetesinpatientswith 51 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. impairedglucosetolerance.DrugsofToday.2013.p.499–507. Oralebloedglucoseverlagendemiddelen|FarmacotherapeutischKompas. DavidKMcCulloch,MDSectionEditorDavidMNathan,MDDeputyEditorJeanEMulderM. Diabetesmellitustype2:Insulintreatment.Patientinformation. BrateanuA,Russo-alvarezG,NielsenC.Startinginsulininpatientswithtype2diabetes :An individualizedapproach.2015.p.513–9. GautierJF,ChoukemSP,GirardJ.Physiologyofincretins(GIPandGLP-1)andabnormalities intype2diabetes.DiabetesMetab.2008;34(SUPPL.2):65–72. E.VERMEIRE,P.VANROYEN,S.COENEN,J.WENSJD.Eenkwalitatievestudie.PractDiabetes int.2005;34(april):118–25. García-PérezL-E,ÁlvarezM,DillaT,Gil-GuillénV,Orozco-BeltránD.AdherencetoTherapies inPatientswithType2Diabetes.DiabetesTher.2013.p.175–94. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5):691–705. Therapietrouw | Geneesmiddelenbulletin. Website: www.geneesmiddelenbulletin.nl (mei 2012,jaargang46,nr5) WHO.Adherencetolong-thermtherapiesEvidenceforaction.2003; OsterbergL,BlaschkeT.Adherencetomedication.NEJM.2005;353:487–97. Whitepaper:ForceT.Traitementsmédicamenteuxetmanqued’adhérence. Representing European Community Pharmacists. Targeting Adherence. Improving Patient OutcomesinEuropethroughCommunityPharmacists’Intervention.2008;(May):36. Barber N, Parsons J, Clifford S, Darracott R, Horne R. Patients’ problems with new medicationforchronicconditions.QualSafHealthCare.2004;13(3):172–5. Shukla M, Agarwal M, Singh J, Tripathi A, Srivastava A, Singh V. Nonadherence to antiretroviral therapy among people living with HIV/AIDS attending two tertiary care hospitalsindistrictofnorthernIndia.IndianJournalofCommunityMedicine.2016.p.55. VervloetM,Linna.J,vanWeertJCM,deBakkerDH,BouvyML,vanDijkL.Theeffectiveness ofinterventionsusingelectronicreminderstoimproveadherencetochronicmedication:a systematicreviewoftheliterature.JAmMedInformaticsAssoc.2012;19:696–704. McSharryJ,McGowanL,FarmerAJ,FrenchDP.Perceptionsandexperiencesoftakingoral medications for the treatment of Type 2 diabetes mellitus: a systematic review and metasynthesisofqualitativestudies.DiabetMed.2016. Flach SD, McCoy KD, Vaughn TE, Ward MM, BootsMiller BJ, Doebbeling BN. Does patientcentered care improve provision of preventive services? Journal of General Internal Medicine.2004.p.1019–26. Invloed doseringsfrequentie op therapietrouw | Geneesmiddelenbulletin. Website: http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/invloed-doseringsfrequentie-op-therapietrouw/. Geraadpleegdop23april Morisky DE, Green LW LD. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. [Morisky Medication Adherence Scales: MMAS]. Med Care. 1986;(24):67–74. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinicaltrialsandclinicalpractice.Clinicaltherapeutics.1999.p.1074–90;discussion1073. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measureofmedicationadherence.Medicalcare.1986.p.67–74. NauDP.Proportionofdayscovered(PDC)asapreferredmethodofmeasuringmedication adherence.PharmQualAlliance.2006;2012:1–3. KrassI,SchiebackP,DhippayomT.Adherencetodiabetesmedication:Asystematicreview. DiabetMed.2015;32(6):725–37. VandenBrink-MuinenA,vanDulmenAM.Factorengerelateerdaanfarmacotherapietrouw vanchronischzieken.2006. 52 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. ChatterjeeJS.Fromcompliancetoconcordanceindiabetes.JMedEthics.2006;32(9):507– 10. Maximumfactuur | CM. [cited 2016 Apr 29]. Website: http://www.cm.be/diensten-envoordelen/ziekte-en-behandeling/specifieke-regelingen/maximumfactuur/index.jsp. Geraadpleegdop29april. Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen (KAVA). Over contingentering. 2009. Website:http://www.farmacontingentering.be/.Geraadpleegdop30april. BriefvanISP/WIVover"TestsPOCTdanslespharmaciesd’officine".Datum:2juni2014. VandenBrink-MuinenA,vanDulmenAM.Factorengerelateerdaanfarmacotherapietrouw vanchronischzieken.2006. Lin J, Sklar GE, Oh VM Sen, Li SC. Factors affecting therapeutic compliance: A review from thepatient’sperspective.TherClinRiskManag.2008;4(1):269–86. Vlassoff C. Gender differences in determinants and consequences of health and illness. J HealPopulNutr.2007;25(1):47–61. Farmaceutische zorg in de apotheek. Website: http://www.baf.be/documents/beroepsontwikkeling/themas/farmaceutischezorg/farmaceutische-zorg-in-de-apotheek.xml?lang=nl.Geraadpleegdop30april. Incentives in plaats van Besparingen. Website: http://www.de7de.be/DE7DE/_PREDEFINED/index.asp?structure_record=20821&web_lang uage=nl&web_sitename=de7de&NEWSITEMS_DETAIL=1&NEWSITEMS_RECORD=2977. Geraadpleegdop29april Een nieuwe dienst van de apotheker voor chronische astmapatiënten: het begeleidingsgesprek bij nieuw. Website: http://www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/apothekers/Paginas/b egeleiding-apotheker-astmapatient-info-apotheker.aspx#.Vx3ticeYguQ.Geraadpleegdop24 april. Peeters B, Van Tongelen I, Duran Z, Yüksel G, Mehuys E, Willems S, et al. Understanding medicationadherenceamongpatientsofTurkishdescentwithtype2diabetes:aqualitative study.EthnHealth.Taylor&Francis;2015;20(1):87–105. Leys M, De Roeck G. Zorgtrajecten diabetes en chronische nierinsufficiëntie : Onderzoek naarervaringenbijdeuitwerkingvanlokalemultidisciplinairenetwerken.2013;115. Chen J-H, Ou H-T, Lin T-C, Lai EC-C, Yang Kao Y-H. Pharmaceutical care of elderly patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Int J Clin Pharm.SpringerNetherlands;2015;38(1):88–95. 53 8. Bijlage Gliptine Parcours – Vragenlijst Patient Stempel Apotheek Nummer Patient 1. Op een schaal van de 0 to 10 (0 = geen kennis), hoe evalueert u uw begrip over de mogelijke complicaties/gevolgen van diabetes | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 2. Hoeveel dagen per week oefent u lichaamsbeweging uit van minstens 30 minuten? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 3. Hoeveel dagen per week is het voor u mogelijk om het voedingsadvies te volgen dat uw arts / diëtist u heeft opgelegd? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 4. Hoeveel dagen per week eet u zoetigheden tussen de maaltijden door ? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 5. Hoeveel dagen per week neemt u correct uw geneesmiddel(en) tegen diabetes in, volgens de voorschriften van de arts | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 vragenlijst 1 : patiëntenvragenlijst gliptine parcours I Gliptine Parcours – Vragenlijst Patient Stempel Apotheek Nummer Patient 1) Hoelang is de patiënt gediagnostiseerd met diabetes type 2? o Minder dan 1 jaar o Tussen 1 – 2 jaar o Tussen 2 – 5 jaar o Tussen 5 – 10 jaar o Tussen 10 – 20 jaar 2) Hoelang neemt de patiënt reeds gliptines? o Minder dan 6 maand o Tussen 6 maand – 1 jaar o Tussen 1 – 2 jaar o Tussen 2 – 5 jaar o Tussen 5 – 10 jaar o Meer dan 10 jaar 3) Aan welke brochure zit de patiënt ? o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 4) Wat is de scholing van de patiënt ? o Lager onderwijs o Lager secundair o Hoger secundair o Universitair niveau II 5) Rookt de patiënt ? o Ja o Neen 6) Is de patiënt akkoord met de volgende stelling : “Ik ben bezorgd dat mijn medicatie meer bijwerkingen zal veroorzaken dan me te helpen” o Ja o Neen 7) Hoeveel dagen per week neemt de patiënt correct de geneesmiddel(en) tegen diabetes in, volgens de voorschriften van de arts ? | | | | | | | | 0 1 2 3 4 5 6 7 Vragenlijst 2 : Gedetailleerde patiënten vragenlijst Gliptine Parcours – Vragenlijst Patient Stempel Apotheek Nummer Patient Tevredenheid van de patiënt: 1) Ik vond de informatie tijdens de gesprekken met mijn apotheker zinvol. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 2) Ik vond de informatie tijdens de gesprekken met mijn apotheker begrijpelijk. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 III 3) Door de informatie ben ik meer overtuigd van het belang van mijn medicatie | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 4) Door de informatie tijdens de gesprekken met mijn apotheker ben ik trouwer geworden aan de medicatie | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 5) Ik vind het positief dat mijn apotheker me opvolgt en extra informatie verschaft. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 6) Ik vind het zinvol om over een andere aandoening ook informatie te krijgen zoals : | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 Voorbeeld : Vragenlijst 3 : patiëntenvragenlijst over de tevredenheid. Vragenlijst apothekers 1) Wat vond u van de opleidingsavond? (duidelijk, interessant,…) • Zeer tevreden • Goed • Niks bijgeleerd, niet nodig • Slecht IV 2) Bent u ervan overtuigd dat de problematiek over therapietrouw moet aangepakt worden? • Ja • Neen 3) Vindt u het nuttig om het gliptine parcours toe te passen? • Ja • Neen 4) Biedt het project een meerwaarde aan voor jullie dagelijks werk? • Ja • Neen • Waarom? 5) Biedt het project een meerwaarde aan voor uw patiënten? • Ja • Neen • Waarom? 6) Waarom bent u niet gestart met het gliptine parcours toe te passen in de apotheek? 7) Hoe zou u het parcours aanpakken/ veranderen? 8) Wat zou u nodig hebben om toch te starten met het gliptine parcours? 9) Wat vindt u over het algemeen van een diabetes patiënt, zijn deze patiënten over het algemeen al goed therapietrouw in uw apotheek? Hebben ze een goede kennis over hun ziekte/behandeling? Zien ze de noodzaak van hun medicatie in? 10) Vindt u het positief dat de apotheker chronische patiënt beter begeleid tijdens de behandeling en extra informatie geeft? ( zoals bij COPD/Astma tegen terugbetaling?) Vragenlijst 4 : vragenlijst voor de apotheker V Afbeelding 1 : Materiaal Gliptine parcours koffertje Afbeelding 2 : Materiaal gliptines parcous voor de patiënt Afbeelding 3 : Materiaal glitpines parcours voor de apotheker VI Tabel 1 : Tukey-Kramer test Differences of Least Squares Means Effect brochure _brochure Estimate Standard DF t Value Error Pr > Adjustment |t| Adj P brochure 1 2 -19.6553 5.5676 412 -3.53 0.0005 TukeyKramer 0.0042 brochure 1 3 -9.4274 6.6564 412 -1.42 0.1574 TukeyKramer 0.6175 brochure 1 4 -25.9954 11.7958 412 -2.20 0.0281 TukeyKramer 0.1803 brochure 1 5 -20.1813 11.7958 412 -1.71 0.0879 TukeyKramer 0.4283 brochure 2 3 10.2279 7.1489 412 1.43 0.1533 TukeyKramer 0.6082 brochure 2 4 -6.3402 12.0806 412 -0.52 0.6000 TukeyKramer 0.9848 brochure 2 5 -0.5260 12.0806 412 -0.04 0.9653 TukeyKramer 1.0000 brochure 3 4 -16.5680 12.6194 412 -1.31 0.1899 TukeyKramer 0.6834 brochure 3 5 -10.7539 12.6194 412 -0.85 0.3946 TukeyKramer 0.9139 brochure 4 5 5.8141 15.9400 412 0.36 0.7155 TukeyKramer 0.9962 VII
