Datum van aanmelding - Kindercentrum Geesteren

Oudervragenlijst deelnemers ‘Samenspel’
Datum van aanmelding
Naam van uw kind
Adres
Postcode en plaats
Telefoon- en mobiel nummer
Emailadres
Geboortedatum van uw kind
School
Groep
Naam Intern Begeleid(st)er
Verzekering
Aanvullend verzekerd
Wat is de hulpvraag?
Via wie is uw kind verwezen naar Samenspel?
Wie heeft u verteld over Samenspel?
Zijn er eerder hulpverleners actief geweest met
uw kind? Zo ja, wie? Kunt u een kopie van de
verslaglegging meesturen?
Doet uw kind momenteel aan sport? Zo ja, welke
sport? Zo nee, waarom niet?
Zijn er bijzonderheden te vermelden over de
algehele ontwikkeling van uw kind?
Hoe is de motorische ontwikkeling van uw kind
verlopen?
Hoe is de gezinssamenstelling? Wat is het beroep
van de ouders (fulltime/parttime)?
Broertjes/zusjes: wat is de leeftijd, school en
bestaan er problemen/ aandachtspunten?
Gebruikt uw kind medicatie? Zo ja, welke?
Is er bij uw kind een diagnose gesteld? Zo ja,
hoe luidt deze?
Oudervragenlijst samenspel.doc