Autobiografische Vragenlijst Naam* : Geslacht

Autobiografische Vragenlijst
Naam* :
Geslacht* : m / v
Adres* :
Postcode*:
Geboortedatum en –plaats* :
te*:
Hoogst genoten opleiding* :
Burgerlijke staat* :
Datum* :
Instructie:
Tijdens een intake is er niet voldoende tijd om alles over uw leven te weten te komen.
Daarom hebben wij een autobiografische vragenlijst ontwikkeld. Met deze vragenlijst
kan er informatie worden verzameld over u als persoon, maar ook over uw klachten
en uw persoonlijke achtergrond. Uw gegevens worden vervolgens alleen gebruikt om
tot een gedegen aanpak van uw klachten te komen. Zou u deze vragen willen
beantwoorden? Hierdoor kunnen wij, in overleg met u, een behandelplan opstellen.
De vragenlijst bestaat uit 15 onderdelen (A t/m O), die zich elk richten op een ander
aspect van uw leven/klachten. Verder treft u in de vragenlijst twee typen vragen. Er
zijn vragen waarbij u het antwoord dat het meest op u van toepassing is, kunt
omcirkelen of aankruisen. Er zijn ook vragen waarbij u uw antwoord beknopt kunt
uitschrijven.
We willen u vragen om de vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Het kan
echter gebeuren dat u een bepaalde vraag te persoonlijk vindt, dat u deze liever niet
wilt beantwoorden. In dat geval mag u deze vraag overslaan.
Binnen de vragenlijst zijn een aantal vragen voorzien van een ‘sterretje’ (*). Deze
vragen zijn ook dik gedrukt. Wij willen u vragen of u deze vragen zeker in wilt vullen.
Deze gegevens zijn wij nodig voor het later correct kunnen afsluiten van uw dossier.
NB: Probeert u uw antwoorden binnen de daarvoor bestemde ruimte te houden.
Alle door u verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en wordt
daarom strikt vertrouwelijk behandeld.
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
1
A. Ontstaan en beloop van de klachten en problemen
1. Beschrijf hieronder uw voornaamste klachten en/of problemen*:
1. Omcirkelt u het cijfer dat op u van toepassing is (1 = in zeer lage mate; 5 = in zeer hoge mate):
In welke mate lijdt u op dit moment onder uw klachten/problemen?
In welke mate wilt u voor uw klachten/problemen in behandeling gaan?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
2. Sinds wanneer wordt u gehinderd door uw klachten? … jaren en … maanden
3. Wanneer en op welke wijze zijn uw klachten en/of problemen begonnen?*
4. Zijn er in uw ogen mogelijke redenen voor het ontstaan van uw klachten?
5. Wat zijn voor u redenen dat u uw klachten en/of problemen zelf niet aan kunt?
6. In welke situaties nemen uw problemen/klachten TOE? Waaraan merkt u dit?*
Situaties:
Klachten:
7. In welke situaties nemen uw problemen/klachten AF? Waaraan merkt u dit?
Situaties:
Klachten:
8. Aan welke periode bewaart u de naarste en de fijnste herinneringen?
Meest nare:
Meest fijne:
9. Wat zijn voor u de laatste tijd bronnen van spanning en ontspanning?
Spanning:
Ontspanning:
10. Op welke gebieden functioneert u goed?
11. Wat heeft u tot nu toe geholpen om met u klachten/problemen om te gaan/af te komen?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
2
12. Bent u voor uw huidige of andere psychische klachten en/of problemen eerder in
behandeling geweest?
Ja
Zo ja: Wilt u aangeven bij wie en wanneer u in behandeling bent geweest?
Nee
Bij wie/waar
Waarvoor
Periode
Resultaat
Opname
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
13. Wat kunnen mogelijke redenen zijn dat eerdere behandeling(en) zijn mislukt?
14. Wat is er volgens u nodig, om uw behandeling te laten slagen?*
B. Ouderlijk Gezin
1. Was u bij uw geboorte een ongewenst of een gewenst kind? Licht toe.
2. Leeft uw (biologische) vader nog?
Zo ja: Wat is zijn leeftijd en gezondheid?
Ja
Zo nee:
Nee
- Op welke leeftijd is uw vader overleden?
-
Hoe oud was u toen?
-
Wat was de oorzaak?
3. Wat doet/deed uw vader voor werk?
4. Hoe zou u uw vaders karakter omschrijven?
5. Leeft uw (biologische) moeder nog?
Zo ja: Wat is haar leeftijd en gezondheid?
Ja
Zo nee:
Nee
- Op welke leeftijd is uw moeder overleden?
-
Hoe oud was u toen?
-
Wat was de oorzaak?
6. Wat doet/deed uw moeder voor werk?
7. Hoe zou u uw moeders karakter omschrijven?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
3
8. Aantal broers:
Aantal zussen:
Namen
Leeftijd
Beroep/functie
Klachten
9. Het hoeveelste kind bent u binnen het gezin?
10. Hoe was/is de sfeer in het ouderlijk gezin?
11. Was/is er vertrouwen en begrip in de omgang met uw ouders?
12. Werd/wordt u door uw ouders met liefde en respect behandeld?
13. Wanneer u iets deed wat niet mocht, hoe werd u dan gestraft/terecht gewezen?
14. Hoe werd u door uw ouder(s) beloond voor dingen die u goed deed?
15. Naar wie trok/trekt u meer, naar vader of moeder?
16. Wat was/is uw rol binnen het ouderlijk gezin? (bijv. bemiddelaar, buitenstaander etc.)
17. Heeft er een bepaalde levensovertuiging een (belangrijke) rol in uw opvoeding gespeeld?
Ja
Zo ja: Welke levensovertuiging?
Nee
18. Hoe zou u uw eigen jeugd omschrijven en waarom?
19. Hieronder kunt u aankruisen waar u als kind wellicht last van heeft gehad:
Angsten
Nagelbijten
Schoolziek zijn
Stotteren
Slaapwandelen
Nachtmerries
Contactproblemen
Duimzuigen
Bedplassen
20. Bent u opgevoed door uw biologische ouders?
Ja
Zo nee:
Nee
- Wie heeft u opgevoed?
-
Gedurende welke periode?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
4
21. Indien u een stiefvader of stiefmoeder had (heeft), wanneer is uw ouder hertrouwd?
Hoe heeft u dit ervaren?
22. Hieronder kunt u aangeven of onderstaande problemen op u of uw naaste familie van
toepassing is/was en zo ja bij wie:
Psychiatrische stoornissen:
(Poging tot) Zelfmoord:
Alcohol- of drugsproblemen:
Familie- en gezinsproblemen:
Aangrijpende sterfgevallen:
Ernstige medische problemen:
Problemen met politie of justitie:
Religieuze of politieke problemen:
Andere problemen:
C. Seksuele ontwikkeling
1. Hoe staan/stonden uw ouders tegenover seksualiteit?
2. Kon er thuis open over seksualiteit worden gesproken?
3. Op welke leeftijd werd u zich voor het eerst bewust van seksuele gevoelens?
4. Hoe oud was u toen u seksuele voorlichting heeft gehad?
5. Op welke wijze en van wie heeft u seksuele voorlichting gehad?
6. Heeft u ooit problemen, angst- of schuldgevoelens met betrekking tot seksualiteit gehad?
Ja
Zo ja: waarover?
Nee
7. Vindt u uw seksuele leven onbevredigend?
Ja
Zo ja: waardoor?
Nee
8. Heeft u homoseksuele relaties of ervaringen?
Ja
Zo ja: hoe bevredigend zijn/waren deze?
Nee
9. Bent u ooit op een gewelddadige manier seksueel benaderd?
Ja
Geef zo mogelijk uitleg:
Nee
10. Heeft u ooit ongewenste intimiteiten ervaren met iemand van de familie?
Ja
Geef zo mogelijk uitleg:
Nee
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
5
11. Bevindt u zich momenteel in de overgang (menopauze/penopauze)?
Ja
Nee
Vraag 12 t/m 20: Alleen bestemd voor vrouwen
12. Hoe oud was u bij uw eerste menstruatie? … jaar
13. Hoe reageerde u op uw eerste menstruatie?
14. Hoeveel dagen zitten er ongeveer tussen de menstruaties? … dagen
15. Menstrueert u regelmatig?
Ja
Nee
16. Heeft u pijn bij uw menstruatie?
Ja
Nee
15. Beïnvloedt de menstruatie uw stemming?
Ja
Zo ja: waaraan merkt u dit?
Nee
18. Wanneer was uw laatste menstruatie?
19. Heeft u last van opvliegers?
Ja
Nee
20. Heeft u nog andere menstruatieklachten?
Ja
Zo ja: welke?
Nee
D. Relatie en Gezin
1. Naam partner:
2. Geboortedatum:
Leeftijd:
3. Werkgever:
Functie:
4. Opleiding:
5. Werksituatie
Loondienst
Vrijwilliger
Zelfstandig
School/studie
Anders:………………
Werkzoekend
Huishoudelijk
6. Wanneer bent u getrouwd/gaan samenwonen?
7. Hoe lang waren u en uw partner samen voordat u ging samenwonen/trouwen?
8. Hoe is de gezondheid van uw partner?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
6
9. Is uw partner nu of in het verleden ooit behandeld voor psychische klachten?
Ja
Zo ja: waarvoor?
Nee
10. Was u reeds eerder getrouwd (samenwonend)? Zo ja, hoe vaak, gedurende welke
periode en om welke reden(en) bent u uit elkaar gegaan?
11. Wilt u hieronder informatie geven over elk vorig huwelijk (periode van samenwonen)
12. Heeft u kinderen? Zo ja, vult u dan onderstaande lijst in (geldt ook voor kinderen uit elke
vorige relatie)
Naam:
Geslacht:
man/vrouw
Leeftijd:
Karakter:
man/vrouw
man/vrouw
man/vrouw
man/vrouw
13. Heeft u met uw kind(eren) problemen (gehad)?
Ja
Zo ja: welke?
Nee
14. Heeft u ooit een abortus of miskraam gehad?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
15. Hoe zou u het karakter van uw partner omschrijven?
16. Op welke gebieden stemt u met uw partner overeen?
17. Op welke gebieden verschillen u en uw partner van elkaar?
18. Hoe zou u de sfeer en verhoudingen in het gezin omschrijven?
19. Is er verdeeldheid in het gezin? Ja/nee Zo ja, voor wie trekt u partij?
Ja
Zo ja: voor wie trekt u partij?
Nee
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
7
20. Omcirkelt u het cijfer dat aangeeft in hoeverre u tevreden bent over uw huwelijk of relatie
(1 = niet tevreden; 5 = geheel tevreden):
1. Praten met elkaar
2. Gemeenschappelijke vrienden
3. Seksualiteit
4. Tijdsbesteding werk en thuis
5. Besteding van het geld
6. Ouderschap/ideeën over kinderen
7. Loyaliteit/trouw
8. Gezamenlijke vrijetijdsbesteding
9. Levensbeschouwing/geloof
10. Partners omgang met uw familie
11. Uw omgang met partners familie
12. Partners gewoonten/manieren van doen
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
E. School en werk
1. Welke scholen/opleidingen heeft u gevolgd?*
Leeftijd
School/opleiding(en)
Diploma:
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
2. Indien u nog bezig bent met een opleiding, welke opleiding volgt u?
3. Bent u in het verleden wel eens blijven zitten?
Ja
Zo ja: wanneer en hoe vaak?
Nee
4. Welke vakken vond u leuk, of was u goed in, op school?
5. Welke vakken vond u minder leuk, of was u niet goed in, op school?
6. Heeft u op school ooit moeilijkheden gehad met leerkrachten?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
7. Hoe zou u het contact met klasgenoten omschrijven?
8. Heeft u nare herinneringen aan de schooltijd?
Ja
Zo ja: welke?
Nee
9. Hoe ziet uw werksituatie er momenteel uit?*
Loondienst
Vrijwilliger
Werkzoekend
Zelfstandige
School/studie
Huishoudelijk
Ziektewet / WAO - WIA
VUT / Pensioen
Anders:
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
8
10. Welke betrekkingen heeft u gehad?
Leeftijd
Beroep/functie:
Reden van verandering:
11. Bent u op dit moment, of in het verleden, wel eens werkloos geweest?*
Ja
Zo ja: wanneer en waardoor?
Nee
12. Hebben uw klachten geleid tot medische voorschriften op uw werk?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
13. Wat voor werk doet u?
14. Hoeveel uur werkt u per week? ……uur
15. Geeft het werk u voldoening?
Ja
Nee
Zo nee: waardoor niet?
16. Vindt u het (gezins)inkomen voldoende?
Ja
Matig
Nee
17. Zijn er financiële problemen?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
F. Individuele gedragingen
1. Welke onderstaande gedragingen zijn de afgelopen week op u van toepassing geweest?
Veel op bed liggen
Overmatig eten
Vluchtneigingen
Zich vaak afzonderen
Zelfmoordpogingen
Te hard werken
Passief/geremd handelen
Veelvuldig lachen
Agressief gedrag
Controle/geduld verliezen
Veel risico’s nemen
Lui blijven liggen
Spottend reageren
Fobisch vermijden
Zaken uitstellen
Niet de straat op gaan
Overmatig drinken
Veelvuldig huilen
Dwangmatig handelen
Veel uithuizig zijn
Moeite met eten
2. Vermijdt u wel eens moeilijkheden of problemen?
Ja
Zo ja: hoe:
Nee
3. Op welke speciale talenten of vaardigheden bent u trots?
4. Welke gewoonten wilt u graag veranderen?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
9
5. Wat zou u graag meer willen doen?
6. Wat zou u graag minder willen doen?
7. Waar zou u graag aan willen beginnen?
8. Waar zou u graag mee op willen houden?
9. Bent u vaak (dwangmatig) bezig met zinloze zaken?
Ja
Zo ja: waarmee:
Nee
10. Wat doet u graag in uw vrije tijd?
G. Emoties/Gevoelens
1. Waar bent u het meest…:
Bang voor:
Boos over:
Blij over:
Bedroefd over:
2. Laat u uw gevoelens (altijd) de vrije loop?
Ja
Nee
3. Hieronder kunt u aankruisen hoe u zich vaak voelt:
Bang
Boos
Blij
Bevreesd
Woedend
In de wolken
Paniekerig
Kwaad/geërgerd
Gelukkig
Angstig
Wrevelig
Hoopvol
Schuldig
Jaloers
Opgewekt
In gevaar
Wrokkig
Goedlachs
Beschaamd
Prikkelbaar
Vrolijk
Bedreigd
Haatdragend
Liefde(vol)
Bezorgd
Wraakzuchtig
Vreugdevol
Huiverig
Vijandig
In extase
Bedroefd
Spijtig
Verdrietig
Hulpeloos
Depressief
Hopeloos
Neerslachtig
Somber
Huilerig
Zwaarmoedig
4. In wat voor situaties voelt u zich kalm en rustig?
5. Waar kunt u het meest van genieten (hobby´s/activiteiten)?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
10
6. Heeft u moeite om van uw vrije tijd te genieten?
Ja
Zo ja: waarom:
Nee
H. Gedachten
1. Hebt u gedachten die steeds tegen uw zin bij u opkomen?
Ja
Zo ja: welke:
Nee
2. Heeft u wel eens te kampen met zelfmoordgedachten?
Ja
Zo ja: wanneer:
Nee
3. Omcirkelt u het cijfer dat op u van toepassing is (1 = sterk oneens; 5 = sterk mee eens):
1. In alles wat ik doe, moet ik goed zijn
2. Als ik iets niet weet, doe ik alsof
3. Ik ben slachtoffer van omstandigheden
4. Andere mensen zijn gelukkiger dan ik
5. Ik verdien het niet gelukkig te zijn
6. Het is mijn verantwoordelijkheid om andere mensen gelukkig te maken
7. Dingen kunnen alleen goed of alleen fout gedaan worden
8. Mijn waarde als mens hangt af van wat ik presteer
9. Ik moet geen fouten maken
10. Ik moet niets persoonlijks over mezelf aan anderen vertellen
11. Het is zeer belangrijk om anderen te behagen
12. Mijn gevoelens worden beheerst door krachten die buiten mij liggen
13. Neem geen risico’s, speel op veilig
14. Problemen verdwijnen als je ze negeert
I.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Zintuiglijke ervaringen
1. Welke van onderstaande lichamelijke reacties zijn (erg) vaak op u van toepassing?
Drukgevoel in het hoofd
Afwezig/onwerkelijk gevoel
Spiertrekkingen of –trillingen
Snelle/onregelmatige hartslag
Beklemmend gevoel op de borst
Opgeblazen gevoel in maag/buik
Dingen zien die anderen niet zien
Verdoofd gevoel in ledematen
Ongecontroleerde bewegingen
Snellere/diepere ademhaling
Waas/vlekken voor de ogen
Branderige/ waterige ogen
Concentratieproblemen
Tintelingen in ledematen
Jeuk/branderige huid
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
Boeren
Moeheid
Rugpijn
Blozen
Pijn in de borst
Pijn in de nek
Braakneigingen
Evenwichtsstoornis
Gevoel flauw te vallen
Gespannenheid
Kloppende bloedvaten
Overmatig transpireren
Wars van aanrakingen
Moeite met ontlasting
Stemmen horen
Gehoorstoornis
Angstig gevoel
Gevoel te stikken
Slikmoeilijkheden
Brok in de keel
Misselijk gevoel
Verdoofd voelen
Koude ledematen
Kortademigheid
Duizeligheid
Winderigheid
Energieverlies
Oorsuizingen
Aangezichtspijn
11
2. Welke sensaties/gewaarwordingen zijn voor u…:
Bijzonder plezierig?
Bijzonder onplezierig?
J. Beelden
1. Hoezeer bent u geneigd om in beelden te denken?
Sterk
Matig
Zwak
2. Kruist u aan welke beelden op u van toepassing zijn:
Gekrenkt
Stom/dom
Onvaardig
Leiderschap
Succesvol
Geen zelfbeheersing
Eenzaam/geïsoleerd
Anderen kwetsend
Nare jeugdherinneringen
In de val gelopen
Prettige erotische beelden
Nare seksuele beelden
Losbandig
Belachelijk
Onderwerp van roddel
Achtervolgd
Beminnelijk
Mislukt
3. Hoe ziet u uzelf?
4. Beschrijf hoe uw beste vriend(in) u ziet
5. Beschrijf hoe iemand die een hekel aan u heeft, u ziet
6. Hoe ziet u uw lichaam?
7. Hoe ziet u uw toekomst?
8. Is het beeld dat anderen van u hebben belangrijker dan het beeld dat u van uzelf heeft?
9. Welk beeld komt vaak bij u op?
10. Beschrijft u een zeer plezierige fantasie
11. Beschrijft u een zeer onplezierige fantasie
12. Beschrijf het beeld van een zeer veilige plek
13. Hoe vaak heeft u nachtmerries en waar gaan ze meestal over?
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
12
K. Interpersoonlijk gedrag
1. Stel: U woont op een onbewoond eiland. Wie wilt u er beslist wel en niet bij hebben?
Beslist WEL:
Beslist NIET:
2. Vindt u het lastig om gevoelens, meningen en wensen op open en directe wijze te uiten?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
3. Bij welke personen en in welke situaties heeft u moeite om voor uzelf op te komen?
4. Welke relaties schenken u:
Vreugde:
Verdriet:
5. Maakt u gemakkelijke vrienden?
Ja
Nee
Zo nee: licht toe:
6. Houdt u vriendschappen makkelijk in stand?
Ja
Nee
Zo nee: licht toe:
7. Heeft u een of meer vrienden die u deelgenoot maakt van uw diepste gevoelens?
Ja
Zo ja: wie:
Nee
Zo nee: waarom niet?
8. Heeft u problemen in het contact met mensen op uw werk?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
9. Hoe is de omgang met:
Bovengeschikten:
Ondergeschikten:
Nevengeschikten:
10. Heeft u er last van ooit door iemand te zijn afgewezen?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
11. Bent u ooit erg geplaagd of gestraft?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
13
12. Voelt u zich eenzaam of in een sociaal isolement?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
L. Gezondheidsfactoren
1. Hoe is uw lichamelijke gezondheid?
Goed
Redelijk
Slecht
2. Indien slecht, waar heeft u last van?
3. Gebruikt u ook medicatie?*
Ja
Zo ja: welke:
Nee
4. Datum van het laatste uitgebreide lichamelijk onderzoek:
5. Doet u aan sport?
Ja
Zo ja: welke sport:
Nee
6. Hoe lang heeft u de afgelopen twee jaren niet kunnen werken i.v.m. ziekte?
7. Zijn er dingen die u vanwege uw gezondheid niet mag of niet kunt doen?
Ja
Zo ja: licht toe:
Nee
8. Heeft u een lichamelijke aandoening?
Ja
Zo ja: welke:
Nee
9. Wanneer een van onderstaande stellingen voor u geldt, mag u het hokje voor de zin
aankruisen.
U heeft moeite met het in slaap vallen.
U heeft moeite om ’s nachts door te slapen.
Als u ’s ochtends vroeg wakker wordt, kunt u niet meer slapen.
U heeft gebrek aan eetlust
U bent de laatste tijd afgevallen.
Zo ja: hoeveel kilo? ……….
U bent de laatste tijd aangekomen.
Zo ja: hoeveel kilo? ……….
Uw stemming verbetert naarmate de dag vordert.
U voelt zich initiatief- en futloos
10. Geef aan welke en hoeveel u van onderstaande middelen gebruikt per dag/week*:
Middel
Wat
Per dag
Per week
Cafeïne (koffie, cola)
Softdrugs (bv. Marihuana)
Kalmerende- of slaapmiddelen
Pijnstillende middelen
Andere medicatie (bv. Antidepressiva)
Hallucinerende middelen (bv. LSD)
Nicotine (o.a. sigaretten)
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
14
Alcoholhoudende dranken
Harddrugs (o.a. heroïne)
Opwekkende middelen (o.a. cocaïne)
M. Ingrijpende Levensgebeurtenissen
Hieronder treft u een lijst aan met voorbeelden van ingrijpende levensgebeurtenissen.
Wanneer een van deze gebeurtenissen in uw leven heeft voorgedaan, dan kruist u het hokje
voor deze gebeurtenis aan. Vervolgens geeft u met een stresscijfer (0-10) aan, welke invloed
die gebeurtenis nog steeds op uw leven heeft. Hierbij staat ‘0’ voor ‘helemaal geen invloed’
en ‘10’ voor ‘nog steeds heel erg van invloed’.
Stress cijfer
Overlijden van een kind
Overlijden van een partner
Echtscheiding
Scheiding van tafel en bed
Ongewenste zwangerschap
Overlijden van een naast familielid
Ernstige ziekte van een naast familielid
Ontslag
Zelfmoordpoging van een naast familielid
Ernstige financiële problemen
Miskraam
Ernstige ziekte of ernstig letsel met ziekenhuisopname
Vrijwillige abortus
In aanraking komen met justitie
Gevangenisstraf van een naast familielid of vriend
Naast familielid dat zwaar begint te drinken
Problemen door het gebruik van alcohol of drugs
Seksuele moeilijkheden
Aanranding/verkrachting/incest
Overlijden van een goede vriend(in)
Plotseling toenemend aantal conflicten met uw partner
Verhuizing
Het einde van een vriendschap met een voor u belangrijk persoon
Huwelijk
Geboorte van een kind
Aanzienlijke vermindering van het aantal sociale contacten
Zwangerschap (uw eigen zwangerschap of die van uw partner)
Problemen met de kinderen
Slachtoffer van inbraak, beroving of overval
Anders:
Anders:
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
15
N. Langdurig belastende omstandigheden
Hieronder treft u een lijst aan met langdurig belastende omstandigheden. Als de genoemde
omstandigheid op u van toepassing is, dan kruist u het hokje voor deze omstandigheid aan.
Tevens vragen wij u om aan te geven wanneer deze omstandigheden begonnen zijn (onder
‘datum’). Vervolgens vult u in hoeveel stress u daarbij ervaart (0-10).
Datum
Stress cijfer
Een van de gezinsleden heeft gezondheidsklachten
U draagt de zorg voor een ziek/bejaard familielid
U heeft financiële problemen
U, of gezinsleden, zijn verwikkeld in een gerechtelijke procedure
U heeft onenigheid met uw partner
U heeft onenigheid/conflicten met familieleden
U bent niet tevreden over uw uiterlijk
U heeft problemen op het seksuele vlak
U moet steeds vervelende huishoudelijke karwijtjes opknappen
Er wordt meer van u verwacht dan u kunt realiseren
U kunt uzelf niet zijn
Belangrijke zaken worden buiten u om geregeld
Er kwam een eind aan iets wat u erg leuk vond
Uw kinderen luisteren niet naar u
De (school)prestaties van uw kinderen zijn slecht
Uw kinderen vragen meer dan u ze kunt geven
U bent bezorgd over bepaalde maatschappelijke ontwikkelingen
Bepaalde ontwikkelingen/besluiten in de politiek staan u tegen
U heeft teveel sociale verplichtingen
U wordt geconfronteerd met discriminatie
U heeft onenigheden met de buren
Uw huis of de buurt waarin u woont bevalt u niet
U heeft hoge woonlasten
Uw nachtrust wordt verstoord
Men bezorgt u ongemak en overlast
Eigendommen worden beschadigd of gestolen
Het huis en de tuin vragen om groot onderhoud
U verkeert al gedurende langere tijd in een lawaaiige omgeving
O. Korte autobiografie
Beschrijft u in perioden van zeven jaar de belangrijkste levenservaringen. Houdt u daarbij de
rode draad van uw levenslijn aan.
0-7 jaar
8-14 jaar
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
16
15-21 jaar
22-28 jaar
29-35 jaar
36-42 jaar
43-49 jaar
50-56 jaar
57-63 jaar
64-70 jaar
Psychologenpraktijk ‘De Vaart’
17