Overdracht voor CVA trajectbegeleider bij ontslag naar huis

CVA-formulier bij ontslag
A. Invullen formulier
door behandelend
specialist instelling
A. Formulier invullen
bij ontslag CVA/TIA
patiënt door de instelling
(pagina 1 en 2)
B. Kopie formulier
opsturen naar
CVA-verpleegkundige
C. Formulier
meegeven
aan patiënt
B. Kopie formulier opsturen:
aan: CVA-verpleegkundige M-K
(Ineke Bouwmeester)
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
T: 06 30206157
E: [email protected]
F: 088 995 8638
D. Invullen formulier
door Huisarts bij ontslag;
3mnd; 6mnd; 12mnd
C. Formulier
meegeven aan patiënt
meegeven in zorgmap
D. Formulier invullen
bij ontslag, na 3
maanden, na 6
maanden en na een
jaar door de
behandelend huisarts
(pagina 3)
Datum van invullen:
Naam invuller formulier:
Instelling:
Afdeling:
Telefoon:
Arts:
EV ‘er/ 1e contactpersoon:
Personalia1
Naam, voorletters:
M
V
Geboortedatum:
BSN:
Straat en Huisnummer:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
Huisarts:
Verzekering:
Polisnummer:
Mantelzorg/ partner
Burgerlijke Staat
gehuwd
samenwonend
alleenstaand
weduwe
Naam partner/ mantelzorger
Telefoonnummer partner/ mantelzorger
Opname
Opnamedatum Instelling:
Ontslagdatum:
Controle bij:
Datum:
Reden van opname/ diagnose:
Conclusies/ aanbevelingen NPO:
Extra toelichting/ opmerkingen:
Z.O.Z.
1
Patiëntensticker mag hier overheen geplakt worden
1
Invullen door specialist instelling
Zorgaspect
Probleem
(volgens specialist/
patiënt/ mantelzorger)
Probleemomschrijving
1 Somatisch
a.) uitval onderste extremiteit
b.) uitval bovenste extremiteit
c.) rompbalans/ los kunnen zitten
d.) slikklachten
e.) vermoeidheid
f.) pijn/ spasticiteit
g.) incontinentie
h.) controle RR/ HF/ alg. lichamelijke
conditie
2 ADL
Controle uitgevoerd:
a.) transfers
b.) wassen/ aankleden
c.) eten/ drinken
d.) mobiliteit binnen/ traplopen
e.) mobiliteit buiten
f.) hulpmiddelen/ aanpassingen
g.) huishoudelijk werk
3 Maatschappelijk
a.) belasting/ belastbaarheid
b.) ondersteuning mantelzorger
c.) werk/ dagbesteding (-opvang)
d.) werkplekaanpassingen
4 Psychologisch
a.) cognitieve stoornissen
(bv. geheugen; planning; hemi-inattentie)
b.) verwerking/ relatiebegeleiding
c.) stemming
5 Communicatie
a.) problemen in spraak/ begrip
b.) problemen met schrijven/ typen
Reeds ingeschakelde disciplines in thuissituatie
CVA-verpleegkundige
Logopedie
Dagopvang
NAH-poli
Ergotherapie
Maatschappelijk werk
Dagbehandeling
DOC-team
Fysiotherapie
Psycholoog
Thuiszorg
Diëtetiek
Anders, namelijk:
2
Invullen door huisarts
Probleem
(volgens huisarts/ patiënt/ mantelzorger)
Bij ontslag
Na 3 mnd
Na 6 mnd
Opmerkingen
Verwijssuggestie²
Na 12 mnd
FT/ ET
ET/ FT
FT/ ET
Logo
Huisarts/ ET
Huisarts/ FT/ ET
Huisarts
Controle
uitgevoerd:
Controle
uitgevoerd:
Controle
uitgevoerd:
Controle
uitgevoerd:
Huisarts
ET/ FT
Thuiszorg/ ET
Logo/ ET/ diëtitiek
FT/ ET
FT/ ET
ET/ FT
ET/ huishoudelijke hulp
CVA-vpk/ MW
CVA-vpk
CVA-vpk/ ET
ET/ Heliomare
Psych/ ET/ NAH-poli
CVA-vpk/ MW/ Psych
CVA-vpk/ Psych
Logo
Logo/ ET
Reeds ingeschakelde disciplines in thuissituatie
CVA-verpleegkundige
Logopedie
Dagopvang
NAH-poli
Ergotherapie
Maatschappelijk werk
Dagbehandeling
DOC-team
Fysiotherapie
Psycholoog
Thuiszorg
Diëtetiek
Anders, namelijk:
² Zie ommezijde voor contactgegevens mogelijke zorgverleners CVA-netwerk
3 Per discipline is een registratieformulier terug te vinden in de zorgmap, zodat naam, start- en einddatum van de behandeling terug te vinden zijn
3
Contactgegevens Zorgverleners 1e lijns CVA-netwerk
CVA-verpleegkundige
CVA-verpleegkundige M-K (Ineke Bouwmeester)
Büllerlaan 4 B
1945 SR Beverwijk
Fysiotherapie
PMC Fysiotherapie (Elly Zeelenberg)
Heemskerkerweg 191
1945 TG Beverwijk
Fysiotherapiepraktijk Hart van Heemskerk (Tineke Kleijn)
Maltezerplein 25
1961 JC Heemskerk
Fysiotherapie Balans (Gerda Kerkhoven / Karin de Haan)
Wijkerstraatweg 156
1951EK Velsen-Noord
Praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie (…)
Dorpsduinen 6
1949 EG Wijk aan Zee
Fysiotherapie – ViVa! Zorggroep (Maria Peereboom)
Locatie verpleeghuis Meerstate
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Ergotherapie
Ergotherapie Kennemerland (Lydia Zoetelief en Annemarieke Bol)
Heemskerkerweg 191
1945 TG Beverwijk
Ergothuis ViVa! Zorggroep (Marit Geel)
Locatie verpleeghuis Meerstate
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Ergotherapie Zorgbalans (Locatie verpleeghuis Velserduin)
Nicolaas Beetslaan 4
1985 HH Driehuis
Logopedie
Logopediepraktijk Beverwijk (Martine Meilink)
Laan der Nederlanden 2
1946 AA Beverwijk
Logopedie thuis – ViVa! Zorggroep (Maaike Haenen)
Locatie verpleeghuis Meerstate
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Psychologie
Neurocom (Lonny Mulder)
Zeestraat 112
1942 AV Beverwijk
Teachings (Yvonne de Groot)
Steenhouwerskwartier 29
1967 HD Heemskerk
Maatschappelijk werk
St Maatschappelijke Dienstverlening (Beverwijk)
Trijntje Kemp-Haanstraat 37 (De Slof)
1941 HB Beverwijk
St Maatschappelijke Dienstverlening (Heemskerk)
Burgemeester Nielenplein 6
1961 NV Heemskerk
St Maatschappelijke Dienstverlening (Uitgeest)
Hogeweg 8
1911 GH Uitgeest
St Maatschappelijke Dienstverlening (Castricum)
Geesterduinweg 5
1902 CB Castricum
St Maatschappelijke Dienstverlening (Velsen)
Gebouw De Delta
Rijnstraat 2
1972 VG IJmuiden
Tel: 06 30206157
Fax: 088-9958995
Email: [email protected]
Tel: 0251-239101
Fax: 0251-209491
Email: [email protected]
Tel: 0251-231018
Fax: Email: [email protected]
Tel: 0251 - 220739
Fax: Email: [email protected]
Tel: 0251-375976
Fax: 0251-375518 (ovv. fysiotherapie)
Email: [email protected]
Tel: 088-995 74 00
Fax: 088-9957409
Email: [email protected]
Tel: 0251-239101
Fax: 0251-209491
Email: [email protected]
Tel: 088-995 74 00
Fax: 088-9957409
Email [email protected]
T: 0255-565 500
Fax: Email: [email protected]
Tel: 0251 - 21 28 74 (collegae) 06-33 797 757 (patiënten)
Fax:
Email: [email protected]
Tel: 088-995 74 00
Fax: 088-9957409
Email: [email protected]
Tel. 06 – 46 614 181
Fax.
Email: [email protected]
Tel. 06 - 47 444 994
Fax.
Email: [email protected]
Tel.: 0251-229329
Fax: 0251-229123
Email: [email protected]
Tel.: 0251-257157
Fax: 0251-257156
Email: [email protected]
Tel: 088 – 88 76 900
Fax: Email: [email protected]
Tel: 088 – 88 76 900
Fax: Email: [email protected]
T: 088 – 88 76 900
Fax: Email: [email protected]
4
Dagbehandeling
ViVa! Zorggroep locatie Meerstaete (…)
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Rode kruis Ziekenhuis (poliklinische revalidatie)
Vondellaan 13
1942 LE Beverwijk
Heliomare (poliklinische revalidatie)
Relweg 51
Postbus 78,
1949 EC Wijk aan Zee
1940 AB Beverwijk
Dagopvang
ViVa! Zorggroep locatie Meerstaete (…)
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Heliomare (activiteitencentrum)
Relweg 51
Postbus 78,
1949 EC Wijk aan Zee
1940 AB Beverwijk
Diëtetiek
Voedingsadviesbureau Zwakman (Kim Zwakman)
Kerkweg 221
Zonnewijzer 3
1964 KJ Heemskerk 1951 MP Velsen-Noord
Dietistenpraktijk Laura Sprengers
Hillen Acker 50
1965 TD Heemskerk
Dietetiek thuis – ViVa! Zorggroep (Marit Beimers)
Locatie verpleeghuis Meerstate
Mozartstraat 91
1962 AB Heemskerk
Thuiszorg
ViVa! Zorggroep (Zorgbemiddeling)
Postbus 95
1960 AB Heemskerk (hoofdvestiging)
Stichting Zorgbalans (…)
Postbus 6166
2001 HD Haarlem (hoofdvestiging)
Buurtzorg Heemskerk - Verpleging en verzorging thuis
Adres
PC Woonplaats
Buurtzorg Beverwijk - Verpleging en verzorging thuis
Populierenlaan 39A
1943 GE Beverwijk
NAH-poli (Niet-Aangeboden Hersenletsel)
Heliomare (…)
Relweg 51
Postbus 78,
1949 EC Wijk aan Zee
1940 AB Beverwijk\
DOC-team (Dementie Onderzoek Centrum)
Dijk en Duin (Afdeling ouderen, DOC-team)
Duinenbosch 3
Postbus 305
… Castricum (hoofdvestiging) 1900 AH Castricum
Patiëntenvereniging (www.cva-samenverder.nl)
CVA patiëntenvereniging Noord Holland (Wim van Baarle)
Tureluur 6
1902 KM Castricum
Tel.: 0251-655336
Tel.: 088-9957400
Fax: 088-9957409
E-mail:
Tel: 0251 26 55 55
Fax:
Email:
Tel: (0251) 28 88 88
Fax:
Email: [email protected]
Tel.: 088-9957400
Fax: 088-9957409
E-mail:
Tel: (0251) 28 88 88
Fax:
Email: [email protected]
Tel: 06-16972292
Fax:
Email: [email protected]
Tel: 0251 – 231114
Fax:
E-mail: [email protected]
Tel: 088-995 74 00
Fax:
Email: [email protected]
Tel: 088-995 87 00
Fax:
Email:
Tel: 023-8918918
Fax:
[email protected]
Tel. 06 - 1300 3052
Fax:
Email: [email protected]
Tel. 06 - 2373 – 8837
Fax: 0251-226295
Email: [email protected]
Tel: (0251) 28 88 88
Fax.
Email: [email protected]
Tel: 0251-665 601
Fax:
Email:
Marijke Sjardijn (Purmerend)
Tel: 0299- 425868
Pauline Jol (Hoogwoud)
Tel: 0226- 355519
Jenny van der Veen (Haarlem)
Tel: 023- 5324025
Vragen specifiek van jongeren
Tel: 0226- 355519
Fax:
Email:
5